Ультразвуковая диагностика внутрижелудочковых кровоизлияний у детей Введение

Ультразвуковая диагностика внутрижелудочковых кровоизлияний у детей

Введение Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) возникает, когда мелкие кровеносные сосуды лопаются и кровоточат в желудочки головного мозга ребенка. Желудочки - полости в головном мозге, заполненные спинномозговой жидкостью (ликвор). Регистрируются у 25 -49% детей из групп риска и у недоношенных. Герминальный матрикс - это эмбриональная ткань с высокой метаболической и фибринолитической активностью, продуцирующая глиобласты. Эта субэпендимальная пластинка представляет собой скопление хрупких сосудов, стенки которых лишены коллагеновых и эластичных волокон, легко подвержены разрыву и являются источником периинтравентрикулярных кровоизлияний у недоношенных детей. Герминальный матрикс залегает между хвостатым ядром и нижней стенкой бокового желудочка в каудоталамической выемке, на эхограммах выглядит гиперэхогенной полоской. Двухстороннее внутрижелудочковое кровоизлияние в герминальный матрикс III степени.

Кровоизлияния у более зрелых детей локализуются, главным образом, в области сосудистого сплетения. Сосуды зародышевой ткани- это огромная сеть хаотично расположенных капилляров, капиллярно-венозные шунты и вены, стенки которых представлены одним слоем эндотелиальных клеток. Постгеморрагическая киста сосудистого сплетения.

Этиология • Внутрижелудочковые кровоизлияния наиболее типичны для глубоко недоношенных детей, у доношенных встречаются редко. Наблюдаются они при токсикозах второй половины беременности, затяжных или стремительных родах, акушерских пособиях, внутриутробных инфекциях, низкой массе тела. Существенное значение в развитии данной патологии могут иметь нарушения в системе гемостаза. • У некоторых больных кровоизлияние возникает в субэпендимальной области и сопровождается разрывом боковых желудочков и деструкцией подкорковых образований. Внутрижелудочковые кровоизлияния развиваются в большинстве случаев на фоне гипоксии. • Субэпендимальные кровоизлияния чаще встречаются при разрыве концевых вен между хвостатым ядром и зрительным бугром. Кровь разрушает головку хвостатого ядра и прорывается в боковые желудочки.

Классификация ВЖК

ВЖК I степени • Кровоизлияния, возникающие в области герминального матрикса или сосудистого сплетения и ограниченные только этими образованиями (СЭК – субэпиндимальное кровоизлияние) • Нейросонографические признаки: гиперэхогенный массэффект в зоне таламо-каудальной вырезки, иногда кпереди или кзади от нее • СЭК могут быть односторонними и двусторонними • Возможно появление масс-эффекта с образованием интравентрикулярного выпячивания в нижне-латеральном углу бокового желудочка, вплоть до полной обтурации его просвета(при фронтальных сканах) • Гиперэхогенность СЭК может сохраняться в некоторых случаях до 2 мес. , и полностью исчезнуть, либо оставить после себя тонкую эхогенную линию (рубец, фиброз) • Иногда в области СЭК формируются субэпиндимальные кисты, исчезающие к 10 мес или спонтанно вскрывающиеся в просвет желудочка • СЭК – это доброкачественная форма кровоизлияния и в дальнейшем не имеет неврологических последствий

ВЖК I степени

ВЖК II степени Нейросонографические признаки: • стойкие симметричные или асимметричные расширения боковых желудочков вследствие прорыва крови из области инициального кровотечения. • Визуализация тромбов в боковых желудочках мозга в виде ярких гиперэхогенных образований • Реактивная вентрикулоделятация

ВЖК III степени • Сгусток крови, заполняя расширенный боковой желудочек, распространяется в паренхиму мозга образуя внутримозговую гематому (ВМГ) • Источники первичных ВМГ: поврежденный сосуд в области гематомы (механическая травма, васкулит, аномалия) • Источники вторичных ВМГ: геминально-матриксная геморрагия, сопровождающаяся заполнением кровью бокового желудочка, перерастяжением его и разрывом эпиндимы с проникновением крови из бокового желудочка в прилежащую ткань мозга – внутрижелудочково-внутримозговое кровоизлияние • На месте ВМГ в резидуальном периоде формируется киста: - внутримозговая после первичной ВМГ - порэнцефалическая после вторичной ВМГ или прорыва первичной ВМГ в просвет бокового желудочка • Нейросонографическими признаками паренхиматозного кровоизлияния являются гиперэхогенная область с масс-эффектом, прилежащая к боковому желудочку. Свежее кровоизлияние обычно визуализируется как образование с неровными, но четкими контурами, с гомогенным внутренним эхо-паттерном.

Фронтальный срез через треугольники боковых желудочков

Основные показания к проведению НСГ у новорожденных: • гестационный возраст менее 36 недель; • масса тела при рождении менее 2800 г; • оценка по шкале Апгар на 5 минуте менее 7 баллов; • клинические признаки поражения ЦНС; • множественные стигмы дисэмбриогенеза; • указание в анамнезе на хроническую внутриутробную гипоксию, • асфиксию в родах, синдром дыхательных расстройств, инфекционные • заболевания у матери и ребенка; • ухудшение состояния, перевод в отделение реанимации. После выписки новорожденного из родильного дома НСГ обычно проводится в 1 месяц жизни, когда ребенок впервые попадает в детскую поликлинику на прием к педиатру, детскому неврологу. Основные показания к проведению НСГ у детей после 1 месяца жизни: • гестационный возраст менее 36 недель; • вес при рождении менее 2800 г; • наличие клинических признаков поражения нервной системы; • множественные стигмы дисэмбриогенеза. Повторные ультразвуковые исследования выполняют по показаниям в зависимости от клинической симптоматики и для оценки динамики лечения.