Ультразвуковая диагностика опухолей почек Доц Н С Бельчикова

Ультразвуковая диагностика опухолей почек Доц. Н. С. Бельчикова Кафедра рентгенологии СПб. МАПО

Статистика 1, 1 -2, 5% - злокачественных опухолей у взрослых 30% - у детей 7, 5% 95% 5% всех урологических операций - злокачественные - доброкачественные 95, 4% - первичные 4, 6 -6, 3% -вторичные

Возраст больных ВЗРОСЛЫЕ n n n 10% моложе 40 лет 75% 40 -60 лет ДЕТИ: Чаще до 5 лет

Классификация опухолей почек n n n Первичные и вторичные Вторичные опухоли (4, 6%): Mts рака легкого - 20% Mts рака щитовидной железы -15, 4% Mts рака молочной железы -10, 6% Mts рака противоположной почки Органоспецифические (90, 9%) и органонеспецифические Опухоль почечной паренхимы и уротелиальные опухоли

Классификация опухолей почек Доброкачественные n Аденома n Липома n Фиброма n Папиллома n Лейомиома n Ангиома Злокачественные n Аденокарцинома n Светлоклеточный рак n Темноклеточный рак n Низкодифференцир. рак n Зернистый n Недифференцированный рак 95% всех злокачественных опухолей светлоклеточный рак

ГИПЕРНЕФРОМА – гипернефроидный рак, светлоклеточный рак, почечноклеточный рак, опухоль Гравитца (1883 г) составляет 60 -70% всех опухолей почки

Метастазирование n n n Печень Лимфатические узлы Легкие Кости Гортань

Клиническая картина n n n n n М: Ж = 3: 1 Возраст 40 – 60 лет Макро- или микрогематурия (90%) Болевой синдром (40%) Пальпируемое образование 90%, (15% – первое проявление опухоли) Гипертензионный синдром (9, 3%) Варикоцеле Системные признаки: похудание (22%), анемия (20%), ускорение СОЭ Данные цистоскопии, осмотра Лабораторные данные

Задачи УЗИ Наличие опухоли n Размеры, локализация, эхоструктура опухоли n Объем опухолевого поражения n Направление роста n Распространенность: - инвазия (контуры) - наличие метастазов n Стадия опухоли n

УЗ признаки гипернефроидного рака n n n n Форма – округлая, овальная, неправильная, многоузловая Контуры – неровные, часто нечеткие. Может быть гипоэхогенный ободок Капсула – местами не прослеживается Эхогенность – различная Эхопроводность – понижена (симптом затухания эхосигнала) Эхоструктура – сложная, неоднородная Срединные структуры –деформированы, «расплющены» , «ампутированы»

Форма роста опухолевого узла n n n Внутрикапсулярная (узловая) 18, 7% четко отграничен от жировой клетчатки, растет в забрюшинное пространство, обычно высокодифференцированные Расслаивающая (диффузная) 32, 6% Прорастает паренхиму, пенетрирует лоханку, капсулу, жировую клетчатку Смешанная 48, 7%

УЗ картина зависит от: n n Размера Расположения: - Верхний полюс 40% - Нижний полюс 39% - Средняя треть 17% Эхогенности: 60% - повышенная эхогенность 25, 5% - изоэхогенные 15, 5% - гипо или анэхогенные (Е. Г. Пхакадзе) Распространенности (стадии)

Изоэхогенная опухоль верхнего полюса 2 1 5 4 3 1. Сохраненная капсула. 2. Гипоэхогенный ободок 3. Рост в сторону поясничных мышц. 4. Рост в сторону почечного синуса. 5. Гиперэхогенные включения

Опухоль повышенной эхогенности

Опухоль повышенной эхогенности 4 2 3 5 1 1. Сохраненная капсула. 2. Гипоэхогенный ободок 3. Полицикличные контуры 4. Рост в сторону почечного синуса. 5. Гипоэхогенные включения (неоднородная эхоструктура)

Гипо(ан)эхогенная опухоль с гиперэхогенным включением

Опухоль не накапливает контрастный препарат

Признаки неоваскуляризации ЦДК Обеднение коркового кровотока УЗ-ангиография (3 D)

Динамическое контрастирование 5 сек 20 сек 35 сек 45 сек

Признаки злокачественности n n n n n Большие размеры Неправильная бугристая форма Полицикличные контуры Нечеткие контуры Выраженная неоднородность структуры, участки некроза, кальциноз При ЦДК и ЭДК – беспорядочный интранодулярный кровоток Увеличение лимфатических узлов Очаговое поражение печени Опухолевые тромбы в воротной и НПВ

Критерии стадийности опухоли почки (TNM) n n n Размер и локализация Наличие и степень инвазии Состояние регионарных лимфатических коллекторов Наличие венозных тромбов Отдаленные метастазы

Большая опухоль повышенной эхогенности, врастающая в почечный синус и поясничные мышцы

Крупные размеры, бугристые контуры, врастание в синус, проорастание капсулы, зоны некроза

Многоузловое строение опухоли

Дегенеративные изменения в узле

Ограниченное прорастание в паранефральную клетчатку, зона некроза, сосуды. Фасция не изменена

Цветная объемная реконструкция

УЗИ – признаки злокачественности 1. Большие размеры 2. Нечеткие контуры 3. Гипоэхогенный ободок 4. Неоднородная эхоструктура 5. Дегенеративные изменения в опухоли (крупная зона некроза)

Инфильтрирующий рост -35% 65% - в сторону лоханки n 14% - в сторону сосудов (почечная вена, НПВ) n 18% - в сторону поясничных мышц n

Инвазия почечного синуса

- Инвазия поясничных мышц - Гипоэхогенный ободок

1. Инвазия почечного синуса, лоханки 2. Инвазия поясничных мышц

Опухоль, инфильтрирующая поясничные мышцы и сосуды

Признаки опухолевого тромба (венозная инвазия опухоли) n n n Наличие эхогенного образования в просвете почечной вены, НПВ (пристеночного, флоттирующего, обтурирующего) Отсутствие изменения диаметра НПВ при дыхании Расширение просвета НПВ Гепатомегалия, расширение печеночных вен, асцит Расширение венозных коллатералей

Опухолевый тромб в НПВ

Тромб в НПВ

Опухолевый тромб в почечной вене и в НПВ

Опухолевый тромб в почечной вене

Опухолевый тромб в почечной вене и в НПВ

Венокаваграфия и УЗИ

Опухолевый тромб в воротной вене

Метастазы опухоли почки в ЛУ

Рецидив опухоли в ложе удаленной почки

Рецидив опухоли, асцит

УЗ признаки маленькой опухоли n n n n n Участок, отличающийся по эхогенности от окружающей паренхимы Локальное увеличение толщины паренхимы Выпячивание наружного контура, неровность Локальное сужение, смещение, деформация срединных структур на уровне утолщения паренхимы Затухание эхосигнала за образованием Кальцинаты в паренхиме опухоли (10%) ЦДК, ЭДК – отсутствие кровотока, пери- и (или) интранодулярный кровоток Исследование с левовистом – накопление контрастного вещества Признаки метастазирования

Маленькая опухоль с кальцинатами 1. Деформация наружного контура 2. Симптом затухания эхосигнала 28 х25 мм

Маленькая опухоль, растущая в сторону почечного синуса Деформация срединного эхокомплекса

КТ с контрастированием – маленькая опухоль

Дифференциальная диагностика опухоли почки n n «Дольчатая» почка (вариант нормы) Опухоль (киста )надпочечника Киста почки Метастатическое поражение

«Горбатая» почка

«Горбатая» почка. ЭДК 35 х23 мм

Анэхогенная опухоль левого надпочечника • Над верхнемедиальной поверхностью почек • Острые углы между почкой и образованием • Отсутствие симптома дорзального усиления • «Вдавление» на поверхности селезенки • Появление неоднородности при усилении режима работы датчика

Киста с гиперэхогенными включениями Симптом дорзального усиления

Доброкачественные опухоли Ангиомиолипома n n n Форма – чаще округлая, овальная, реже неправильная Контуры - четкие Эхогенность – повышенная Эхоструктура – однородная, мелкозернистая Направление роста – почечный синус, паранефральная клетчатка ЦДК, ЭДК – отсутствие кровотока, редко интранодулярный кровоток

Ангиомиолипома почки. Д – 22 мм

УЗИ. ЦДК. ангиомио липома 22 х26 мм

Ангиомиолипома ЦДК. ЭДК.

КТ - ангиомиолипома почки. Преимущественно жировая ткань 1. -70 - -80 HU 2. Не накапливает контрастный препарат

Ангиомиолипома почки. Д – 5 мм

Ангиомиолипома УЗИ. ЦДК Периранодулярный кровоток

Рост в сторону паранефральной клетчатки. Размеры!

Ангиомиолипома. Распространение в паранефральную клетчатку

Ангиомиолипома почки 3 -мерная реконструкция

Организовавшаяся гематома (дифференциальная диагностика)

Признаки злокачественности ангиомиолипомы (саркома) n n n Большие размеры Неправильная форма, многоузловая форма Неоднородность эхоструктуры Нечеткость контуров Интранодулярный кровоток Метастатическое поражение ЛУ, печени

Ангиомиолипома УЗИ. ЦДК Размеры. Форма. Гипоэхогенный ободок. Интранодулярный кровоток.

Ангиомиолипома почки. Большие размеры, нечеткие контуры

Липосаркома правой почки

МРТ – липосаркома верхнего полюса

Липосаркома. Васкуляризация опухоли

Липосаркома надпочечника (диффер. диагн. )

Маленькая липосаркома (операция) Неоднородность эхоструктуры

Натив. -28 - + 16 HU Арт. ф. +20 - +46 HU Паренх. ф. +30 - +70 HU

Метастатические опухоли

Метастаз меланомы

Метастаз опухоли яичка

УЗД опухоли лоханки n n n n Маленькие – чаще не видны Форма округлая, овальная, повторяющая форму ЧЛС Контуры – гладкие или в виде цветной капусты. До прорастания стенок ЧЛС четкие Эхогенность – ниже тканей срединного эхокомплекса, выше паренхимы почки Эхоструктура чаще однородная мелкозернистая Расширение чаш, лоханки ЦДК – интранодулярный кровоток – злокачественная опухоль

УЗИ, ЦДК, опухоль лоханки • Повторяет форму лоханки • Затухание эхосигнала • Огибание сосудами опухоли

1. Высокая эхогенность опухоли лоханки 2. Расширение чаш

Опухоль лоханки с нарушением уродинамики

Опухоль лоханки. КТ

Опухоль лоханки. Инвазия паренхимы, распространение на мочеточник

Опухольмочеточника, распространящая на лоханку

Опухоль лоханки РУПГ

Опухоль Вильмса (нефробластома, эмбриональная саркома, аденосаркома) n n n 30% всех опухолей у детей 95% всех злокачественных опухолей у детей Чаще до 5 лет

Опухоль Вильмса n n Дизонтогенетическое образование, исходящее из почечной паренхимы Макроскопически – узлы различной величины и формы из бесструктурной волокнистой ткани с ровной, реже бугристой, поверхностью. Часто - кровоизлияния, некрозы, кистозное перерождение Долго сохраняется подвижность и функция

УЗ признаки опухоли Вильмса n n n Обычно большие размеры Контуры четкие (при отсутствии инфильтрирующего роста) Эхогенность различная, чаще повышенная Полиморфизм эхоструктуры: на фоне повышенной эхогенности гипоэхогенные, анэхогенные участки (некроз и кровоизлияние), кальцинаты В динамике и после химиотерапии– количество анэхогенных включений увеличивается (зоны некроза) ЦДК –немногочисленные, беспорядочные интранодулярные сосуды