Ультразвуковая диагностика гидронефроза доц. Н. С. Бельчикова каф.

Ультразвуковая диагностика гидронефроза доц. Н. С. Бельчикова каф. рентгенологии СПб. МАПО

Гидронефроз (гидронефротическая трансформация) u Стойкое расширение чаш и лоханки, вызванное нарушением пассажа мочи и приводящее к атрофии почечной паренхимы вследствие нарушения кровообращения u Гидроуретер - стойкое расширение мочеточника с атрофией его стенок u Гидроуретеронефроз – сочетание гидронефроза и гидроуретера

Классификация гидронефроза По причине возникновения (врожденный, приобретенный) u По стороне поражения (односторонний, двусторонний) u По характеру нарушения уродинамики (открытый, закрытый, интермиттирующий) u По стадиям (начальная, прогрессирующая, выраженного гидронефроза, терминальная) u

Причины первичного (врожденного) гидронефроза u врожденный фимоз или парафимоз атрезия мочеиспускательного канала u аномалии устья мочеточника, ПМР u атония мочевого пузыря u аномалии положения, формы, структуры почек. u

Причины вторичного (приобретенного) гидронефроза u приобретенный фимоз, парафимоз u u u u стриктуры уретры атония мочевого пузыря опухоли мочевого пузыря ДГПЖ, опухоли ПЖ, матки, придатков МКБ нефроптоз опухоли мочеточника, лоханки, почки.

Задачи лучевой диагностики u Наличие расширения мочевыводящей системы u Степень расширения u Состояние почечной паренхимы u Размеры почки u Уровень обструкции мочевых путей u Функция гидронефротической и контрлатеральной почки u Причина обструкции !!!

Классификация гидронефроза по стадиям

1 стадия гидронефроза начальная Размеры почки не изменены u Контуры четкие, ровные u Паренхима нормальной толщины u В зависимости от варианта строения лоханки расширены: а) только собственно лоханка б) только чашечки в) лоханка и чашечки u Функция не нарушена u

Варианты строения лоханки u Внепочечная (ампулярная) u Внутрипочечная (ветвистая) u Смешанная

Ампулярный (внепочечный) вариант строения лоханки u u u Объем 10 -12 мл Выступает за пределы ворот почки Большие чашечки не дифференцируются Малые чашечки короткие, впадают в лоханку Нижнелатеральный контур лоханки вогнутый Верхнемедиальный выпуклый

УЗ –признаки пиелоэктазии Увеличение объема лоханки u Выпуклые контуры (передний и задний!) u Переднезадний размер лоханки больше 15 мм u Содержимое – анэхогенное, однородное u Разрыв контура на границе с расширенными чашами и мочеточником u Стоя – размеры уменьшаются u После мочеиспускания размеры уменьшаются u При исследовании в условиях гипергидратации и форсированного диуреза размер лоханки увеличивается u

УЗ –признаки пиелоэктазии

УЗ – дифференциальная диагностика пиелоэктазии и ампулярного варианта строения лоханки u u u Переднезадний размер более 15 мм Контуры выпуклые Разрыв контура на границе с расширенными чашами и мочеточником После мочеиспускания размеры уменьшаются Стоя – размеры уменьшаются Увеличивается при исследовании в условиях гипергидратации и форсированного диуреза Менее 15 мм u Выпрямленные u Чаши и мочеточник не видны u Исчезает u Заметно не изменяется u

УЗИ –ампулярный вариант строения лоханки 1 2 1. Верхняя и нижняя стенки выпрямленные 2. Передняя и задняя стенки параллельные

Пиелоэктазия • Выпуклые контуры • Разрыв контура на границе с чашей

УЗИ – гидронефроз 1 ст. Пиелоэктазия - Выпуклые контуры - Разрыв контура на границе с чашей - Переднезадний размер 2 см.

УЗИ. Гидронефроз 1 ст. u Ампулярный вариант строения – расширена преимущественно лоханка – пиелоэктазия u Причина - ? ? ?

Гидронефроз 1 ст. в/в урография u Ампулярный вариант строения – расширена преимущественно лоханка – пиелоэктазия u Причана - стеноз ЛМС

РУПГ. Пиелоэктазия Стеноз лоханочномочеточникового сегмента

ГЗ 2 ст. КТ выделительная фаза

КТ – гидронефроз 1 ст. - пиелоэктазия

МРТ – гидронефроз 1 ст. Стеноз ЛМС

УЗ – дифф. диагностика пиелоэктазия Парапельвикальная киста (одиночная) u u Расположена в почечном синусе симметрично Разрыв контура на границе с расширенными чашами и мочеточником После мочеиспускания размеры уменьшаются Увеличивается при исследовании в условиях гипергидратации и форсированного диуреза u Асимметрично u Разрыв контура отсутствует u Не изменяются u Не изменяется

Гидронефроз 1 ст. Пиелоэктазия • Выпуклые контуры • Разрыв контура на границе с чашей • Симметричное расположение в воротах

Одиночная парапельвикальная киста - асимметричное расположение в почечном синусе - замкнутая полость

ЦДК – одиночная парапельвикальная киста - Замкнутая полость - ЦДК – сосуды огибают кисту - паренхима не изменена

Парапельвикальные кисты, симулирующие пиелоэктазию

КТ- одиночная парапельвикальная киста

Дифф. диагностика с локальным расширением почечной вены ЦДК

Ветвистый (внутрипочечный) вариант строения лоханки Объем лоханки 1 -3 мл u Не выходит за пределы ворот почки, сдавлена почечными «губами» u Большие чашечки длинные, узкие u Выражены малые чашечки 1 и 2 порядка u

1 стадия гидронефроза Ветвистый вариант строения лоханки u Расширение одной чашечки - изолированный гидрокаликс u Расширение всех или нескольких чашечек - распространенный гидрокаликоз

УЗ признаки гидрокаликоза Форма–при продольном сканировании -вытянутая овальная, при поперечном – округлая u Эхогенность – анэхогенные u Симптом дорзального усиления u Расположение – в почечном синусе на границе с паренхимой u Разрыв контура на границе с большими чашами и лоханкой u Диаметр более 5 мм u Увеличивается в условиях гипергидратации и форсированного диуреза u

Причины возникновения изолированного гидрокаликса u Сдавление шейки чаши кистой, опухолью u Камень шейки малой чаши, большой чаши u Сдавление аномальным сосудом u Стриктура

УЗИ – изолированный гидрокаликс. Причина – сдавление шейки чашечки парапельвикальной кистой 1 2 1. Гидрокаликс 2. Парапельвикальная киста

УЗИ – изолированный гидрокаликс Причина – камень шейки чашечки

УЗИ – изолированный гидрокаликс Камень лоханки

УЗИ – изолированный гидрокаликс Причина – не установлена Синдром Фрейли

УЗИ – распространенный гидрокаликоз • Расширенные чаши расположены по периметру срединного эхокомплекса • Одинаковые размеры, правильная форма

УЗИ - гидрокаликоз

УЗИ – распространенный гидрокаликоз Разрыв контура на границе с шейкой чаши

УЗ-дифф. диагностика гидрокаликоза u Нормальные почечные пирамиды u Множественные парапельвикальные кисты u Анэхогенные опухоли

УЗ признаки почечных пирамид Форма – при продольном сканировании – пирамида, основанием к капсуле, поперечно – округлая или овальная u Эхогенность – анэхогенные u Отсутствие дорзального усиления!!! u Расположение - в почечной паренхиме на границе с синусом u Разрыв контура отсутствует u Диаметр 5 -8 мм u Не реагирует на гипергидратацию и форсирование диуреза u

УЗИ – почечные пирамиды

УЗ-дифф. диагностика. Гидрокаликоз -Правильная одинаковая форма Мн. парапельв. кисты -Форма разная, неправильная -Расположение на границе паренхимы и -Расположение беспорядочное почечного синуса -Разрыв контура на границе с лоханкой -Увеличиваются при исследовании в условиях гипергидратации и форсированного диуреза -Уменьшается при исследовании стоя -Функция нарушена -Может быть -Не изменяются -Не нарушена

Гидрокаликоз? Множественные парапельвикальные кисты?

УЗ признаки множественных парапельвикальных кист Множественные жидкостные образования в почечном синусе u Форма и размеры различные u Могут соединяться и повторять строение ЧЛС u Не реагируют на форсирование диуреза и водную нагрузку u

УЗИ – множественные парапельвикальные кисты

Смешанный вариант строения лоханки u Лоханка средних размеров, может частично выходить за пределы ворот почки u Хорошо выражены большие и малые чашечки 1 и 2 порядка

1 стадия гидронефроза при смешанном варианте строения лоханки u. Равномерное расширение лоханки и чаш – сочетание пиелоэктазии и гидрокаликоза (пиелокаликоэктазия) u. Паренхима не изменена

МКБ. ГЗ 1 ст. пиелокаликоэктазия

Саниттальный скан 1 ст. гидронефроза Фронтальный скан Смешанный вариант строения лоханки

1 ст. гидронефроза пиелокаликоэктазия Камень лоханочно-мочеточникового сегмента u Пиелокаликоэктазия u

1 2 3 1. Каликоэктазия 2. Пиелоэктазия 3. - « - 4. Пиелокаликоэктазия УЗИ разные углы наклона датчика 4

Гидронефроз 1 ст. Уротомография – 1. Каликоэктазия 2. Пиелоэктазия 3. Гидроуретер 4. Паренхима сохранена 5. Контуры четкие 6. Функция не нарушена 7. Линия Ходсона параллельная наружному контуру почки

Камень устья мочеточника, гидроуретер, пиелокаликоэктазия

Дифференциальная диагностика распространенного гидрокаликоза u Множественные парапельвикальные кисты u Аномалии артерий и вен почки

Пиелокаликоэктазия. ЦДК – дифф. д. с расширенными сосудами

УЗИ. 3 -мерная реконструкция Пиелокаликоэктизия

УЗИ. 3 -мерная реконструкция. Расширение больших чаш

Задачи УЗД при ГЗ 1 ст. u Наличие расширения мочевыводящей системы u Дифф. диагностика с нормальными анатомическими структурами и патологическими изменениями u Уровень обструкции мочевых путей u Причина обструкции !!!

2 стадия гидронефроза прогрессирующая u Размеры почки не увеличены u Контуры гладкие, четкие u Расширены и чашечки, и лоханка u Гидроуретер u Почечная паренхима истончена, преимущественно мозговой слой паренхиматозный индекс снижается u Нарушение выделительной функции почки

УЗИ- 2 ст. гидронефроза 1 ст Паренхима не истончена 2 ст Паренхима истончена

УЗИ. ГЗ 2 ст. Причина – стеноз ЛМС

ГЗ 2 ст. Стеноз ЛМС РУПГ

ГЗ 2 ст. КТ выделительная. фаза Цветная объемная реконструкция

УЗИ. Беременность Истончение паренхимы – ГЗ 2 ст.

Гидронефроз 2 ст. Опухоль, нарушающая пассаж мочи

Гидронефроз 2 ст.

РПУПГ гидронефроз 2 ст. Стеноз ЛМС u Контрастирование выделительной системы газом

РУПГ гидронефроз 2 ст. Стеноз ЛМС Контрастирование выделительной системы водорастворимым контрастным веществом

Гидронефроз 2 ст. Гидроуретер. Лоханка Пиелокалико эктазия Мочеточник Гидроуретер Мочевой пузырь Стеноз устья мочеточника

4 года. УЗИ- 2 ст. гидронефроза Причина - ПМР

Гидронефроз 2 ст. Гидроуретер 2 -ст. ПМР

УЗИ. 2 ст. гидронефроза. Стеноз устья мочеточника. Гидроуретер

Гидроуретер. ПМР н/3 мочеточника

УЗИ 2 ст. гидронефроз - гидроуретер в/3 и ср. /3

ГЗ 2 ст. Камень н/3 мочеточника Гидроуретер

Гидроуретер. Камень средней 1/3 мочеточника

ГЗ 2 ст. чаша Лох. • Камень н/3 мочеточника • Гидроуретер мочет. Лох. Моч. пуз.

Мегауретер Стеноз устья мочеточника, чаще врожденный u Расширение, удлинение, извитость мочеточника u Симптом «головы кобры» u Пиело- и каликоэктазия не выражены u

Уретероцеле

Плод 28 недель. 2 -сторонний гидронефроз

Задачи УЗД при ГЗ 2 ст. u Наличие и степень расширения мочевыводящей системы u Состояние почечной паренхимы (атрофия!) u Размеры почки u Уровень обструкции мочевых путей u Наличие расширения мочеточника u Причина обструкции !

3 стадия – выраженного гидронефроза Размеры почки увеличены u Наружный контур ровный или волнистый u Чаши и лоханка резко расширены, представляют одиночное овальное жидкостное образование с гладким или волнистым контуром u Паренхима резко истончена, местами отсутствует u Секреторная и выделительная функция нарушены u

Удвоенная почка. ГЗ 2 -3 ст. Уретероцеле

УЗИ. Стадия выраженного гидронефроза

МКБ. 3 стадия гидронефроза Ампулярный вариант строения лоханки Гидроуретер

3 стадия гидронефроза – ветвистый вариант лоханки

3 стадия гидронефроза – ветвистый вариант лоханки Причина - ? ? ?

3 стадия гидронефроза – расслоение содержимого

3 стадия гидронефроза – смешанный вариант лоханки

ГЗ 3 ст. Артер. Ф. Нативная ф. Выделительная ф. Артер. Ф.

ГЗ 3 ст. Выделит. Ф.

Плод 30 недель. Гидронефроз. УЗИ плода

МРТ. Плод 30 недель. Выраженный гидронефроз

Гидронефроз 3 ст. Новорожденный

Гидронефроз 3 ст. МРТ. Т 2. Плод 30 недель

4 стадия гидронефроза терминальная u Почка значительно увеличена u Паренхима резко истончена или не прослеживается u Почка представлена расширенной выделительной системой u Функция резко нарушена или отсуствует

Терминальная стадия гидронефроза

Терминальная стадия гидронефроза. • Огромные размеры • Паренхима отсутствует • Функция отсутствует

3 Dреконструкция

Терминальная фаза АГ

Задачи УЗД в 3 и 4 стадии ГЗ u Степень расширения u Состояние почечной паренхимы u Размеры почки u Причина гидронефроза u Уровень обструкции мочевых путей u Наличие осложнений u Состояние контрлатеральной почки

ПИОНЕФРОЗ нагноение содержимого гидронефротического мешка Клиника гнойного процесса u Функция почки отсуствует u УЗИ –неоднородность содержимого гидронефротического мешка –включения повышенной плотности различной формы и размеров u Увеличение размеров почки u Контуры неровные, местами нечеткие u Симптом расслоения содержимого u

УЗИ - пионефроз