Ультразвуковая диагностика билиарной системы СПб ГОУ МАПО Кафедра

Ультразвуковая диагностика билиарной системы СПб ГОУ МАПО Кафедра рентгенологии с курсом детской рентгенологии

Показания к проведению УЗИ билиарной системы w Боли w w w в правом подреберье или верхней половине живота Патологические лабораторные показатели функции печени Клинические признаки камней, острого или хронического холецистита Желтуха Пальпируемое образование в правом верхнем квадранте живота Симптомы пептической язвы, рвота неясной этиологии, признаки панкреатита Подозрение на аномалию ЖВП

Преимущества УЗИ n Отсутствие действия ионизирующей радиации. n Нет необходимости во внутривенном введении контраста; неинвазивность. n Быстрота выполнения и портативность.

Технология исследования желчевыводящей системы w Натощак w Диета в течении 1 -2 дней перед исследованием w Исследование с барием не менее 24 часов назад w В ургентных случаях проводится без подготовки

Технология исследования желчевыводящей системы w Датчик частотой 3, 5 -5 МГц w Сканирование в трех плоскостях с изменением положения тела пациента w w w Продольное Поперечное Косое

Технология исследования желчевыводящей системы n В- режим n Режим тканевой гармоники n ЦДК n ЭДК n Допплерография

Принципы ультразвукового исследования желчевыводящей системы w Оценка расположения, формы, контуров желчного w w w пузыря и протоковой системы Оценка размеров желчного пузыря и протоковой системы Оценка структуры и эхогенности стенок желчного пузыря Определение наличия внутрипросветных образований Оценка влияния окружающих органов и структур на состояние изображения желчевыводящей системы Проведение дифференциальной диагностики

Анатомия желчных протоков Правый печеночный проток чаще располагается в воротах печени, реже в паренхиме. Левый печеночный проток всегда лежит вне паренхимы печени, чаще кзади от квадратной доли. Общий печеночный проток проходит правее и латеральнее воротной вены, слева от воротной вены лежит печеночная артерия.

Варианты слияния печеночных протоков Типичная анатомия (57%) Аномальное дренирование правого секторального протока в в систему ЛПП (6%) Тройное слияние (12%) Аномальное дренирование правого секторального протока в ОПП (20%) Отсутствие слияний печеночных протоков (3%) Отсутствие ППП и аномальное дренирование правого заднего протока в пузырный проток (2%)

Варианты впадения пузырного протока

общий желчный проток n располагается кпереди от нижней полой вены, реже – медиальнее или латеральнее.

ОЖП Супрадуоденальная часть дл. 332 мм, проходит в 12 п-печеночной связке, над горизонтальной частью 12 пк n Ретродуоденальная часть дл. 15 -18 мм n Интрапанкреатическая (в толще головки поджелудочной железы) 26 -29 мм n Внутристеночная 16 мм n

Анатомия желчевыводящей системы

Схема визуализации желчного пузыря

продольное

поперечное

Биометрия желчных протоков (взрослые) w Диаметр правого и левого долевых желчных протоков (2 -3 см от ворот печени) не превышает 2 -3 мм. Дилятация до 5 мм и более является патологической w Сегментарные желчные протоки визуализируются редко, диаметр их не превышает 1 мм w Толщина стенки холедоха -1, 7 мм w Ширина просвета холедоха: w Проксимальная треть (ворота печени) – 4 -6 мм w Средняя треть (ретродуоденальный отдел) – 4 -8 мм w Дистальная треть (интрапанкреатический отдел) – 25 мм w В практике целесообразно: w до 5 мм-норма w 6 -7 мм; – умеренное расширение w 8 мм и более – патологическая дилятация.

Биометрия желчных протоков (рекомендации ВОЗ) Максимальный диаметр общего печеночного протока – менее 5 мм w Максимальный размер общего желчного протока – до 9 мм, w Максимальный диаметр общего желчного протока после холецистэктомии – 10 -12 мм w После операции у пациентов старше 70 лет общего желчного протока шире 12 -14 мм, при измерении добавлять по 1 мм каждые 10 лет свыше 70 лет

Биометрия желчных протоков (дети) n Общий желчный проток n Новорожденные и дети до 1 года менее: 1, 6 мм n Старше 1 года и ранний подростковый: 2, 5 – 3, 0 мм

Размеры желчного пузыря w Длина в продольной плоскости – 60 -100 мм (вариабельная, но всегда меньше 130 мм) w Ширина в поперечной плоскости – 15 -30 мм (менее 40 мм) w Высота в поперечной плоскости – 25 -35 мм w Толщина стенок – до 3 мм w Объем - изменяется в широких пределах (зависит от массы тела, возраста региональных особенностей питания) V = 0, 52 авс (в норме V натощак V = 1, 9 – 45, 5 мл) а- длина, в- ширина, с- высота w Новорожденные w w w длина – 2, 5 см диаметр – 0, 5 – 1, 6 см Толщина стенки – 1 мм

Измерение стенки желчного пузыря

Нормальный желчный пузырь

Нормальный холедох

Причины отсутствия изображения ЖП при УЗИ w Физиологическое сокращение (прием пищи в течении w w ближайших 6 час) Необычное расположение желчного пузыря (эктопия) – высокое в правом подреберье, в правой нижней половине живота или в области таза, левее средней линии Гипоплазия. Аплазия. Сморщивание. Холецистэктомия Заполнение конкрементами без акустической тени. Обызвествленный (фарфоровый) пузырь. Опухоли желчного пузыря , холедоха. Сгущенная желчь. Абсцедирующий перихолецистит Недостаточный опыт врача УЗД

Неопухолевые заболевания желчевыводящей системы w Аномалии w ДЖВП w ЖКБ w Острый холецистит w Хронический холецистит w Острый холангит w Склерозирующий холангит

n атрезия желчных ходов; n гипоплазия внутрипечёночных желчных ходов; n киста общего желчного протока; n сегментированное расширение желчных ходов; n гипоплазия общего желчного протока; n агенезия желчного пузыря; n удвоение желчного пузыря; n дивертикулы желчного пузыря; n перетяжки желчного пузыря, перегибы желчного пузыря, перегородки желчного пузыря.

Аномалии развития желчного пузыря w Аномалии формы (перегибы, перегородки, дивертикулы) w w Фригийский колпак (2, 6 %) В виде крючка В виде сифона В виде песочных часов

Аномалии развития желчного пузыря w Аномалии положения (подпеченочная, надпеченочная, латеральная, со стороны передней брюшной стенки, позадипочечная, в серповидной связке, в междолевой борозде, в брыжейке поперечной ободочной кишки, подвижный желчный пузырь)

Аномалии развития желчного пузыря w Аномалии количества (агенезия, удвоение) w Агенезия (0, 04 – 0, 07%) часто сочетается с атрезий желчных протоков, атрезией заднего прохода, аномалиями развития ОЖП w Удвоение (1: 4000) w Дифференцировать: w w w w Истинное удвоение Складчатый желчный пузырь «Фригийский колпак» Околопузырная жидкость Очаговый аденоматоз Дивертикул желчного пузыря Кисты (почки, сальника)

Аномалии развития желчного пузыря форма w Аномалии размеров (гипогенезия, гигантский желчный пузырь)

Аномалии

Аномалии внутри- и внепеченочных желчных протоков n Атрезия вне- и внутрипеченочных желчных протоков n Кисты внепеченочных протоков (киста общего желчного протока, холедохоцеле, врожденный дивертикул) n Кисты внутрипеченочных желчных протоков (болезнь Кароли)

Атрезия желчных протоков n 1 : 20 -30 тыс. населения, в 30% сочетаются с другими аномалиями развития

Кисты внепеченочных желчных протоков n Этиология: - аномальное соединение панкреатического и ОЖП проксимальнее сфинктера: повышение давления в панкреатическом протоке и заброс панкреатического сока в ОЖП n ЭХО: жидкостные образования в правом верхнем квадранте живота. Связь с протоками выявлена не всегда. n Дифференциальный диагноз: n n n n Киста печени Псевдокиста поджелудочной железы Киста почки Киста надпочечника Аневризма печеночной артерии Киста сальника или брыжейки Гидронефроз почки

Кисты внепеченочных желчных протоков n Тип I. 80 -90% Кистозное расширение всего общего печеночного и общего желчного протоков или отдельных сегментов каждого из них.

Кисты внепеченочных желчных протоков n Тип II. Относительно изолированные протрузии или дивертикулы, проецирующиеся из стенки общего желчного протока. Они могут «сидеть» плотно или соединяться с общим протоком посредством узкого стебля.

Кисты внепеченочных желчных протоков n Тип III. Кистозное расширение только внутридуоденальной части общего желчного прока (холедохоцеле)

Кисты внутри и внепеченочных желчных протоков n Тип IV. Кисты характеризуются множественными расширениями внутри- и внепеченочной желчевыводящей системы. Чаще всего одну большую кисту внепеченочного протока сопровождают множественные кисты внутрипеченочных протоков.

Кисты внутрипеченочных желчных протоков n Тип V. (болезнь Кароли). Кистозное расширение внутрпеченочных желчных протоков Эти кисты обычно находят в обеих долях печени. В редких случаях диагностируют одностороннее поражение, при этом чаще поражается левая доля n ЭХО: неравномерное расширение внутрипеченочных протоков (м. б. мелкие внутрипротоковые конкременты, замазкообразная желчь)

BD VP Болезнь Кароли

Неопухолевые заболевания желчевыводящей системы w Аномалии w ДЖВП w ЖКБ w Острый холецистит w Хронический холецистит w Острый холангит w Склерозирующий холангит

Дисфункции билиарного тракта сопровождаются: n Нарушением процессов переваривания и всасывания n Развитием избыточного бактериального роста в кишечнике n Нарушением моторной функции желудочно -кишечного тракта

Классификация ДЖВП По локализации 1. Дисфункция желчного пузыря (гипо- и гиперкинетический тип) 2. Дисфункция сфинктера Одди (спазм, гипотония, атония) По этиологии 1. Первичные ( обусловливающие нарушение оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий 2. Вторичные (сочетающиеся с органическими изменениями желчного пузыря и сфинктера Одди ) По функциональному состоянию 1. 2. Гиперфункция Гипофункция

Ультразвуковая динамическая холецистография для определения сократительной функции ЖП w Два сырых желтка – УЗИ с определением объема через w w 30, 45, 60, 65 и 90 мин. Два сырых куриных яйца Ксилит (0, 25 г/кг), через каждые 30 мин. Сульфат магния – per os, через трубку в 12 п, к. Фракция выброса = (1 - Vост. /Vиcх. ) 100

Определение F желчного пузыря w. Нормокинетический тип Сокращение на 1/2 - 2/3 V ЖП (50 -66%) к 40 -60 -й мин. w. Гипокинетический тип Сокращение на 1/5 - 1/6 V ЖП (16 -20%) к 40 -60 -й мин. w. Гиперкинетическая дискенезия Сокращение на 2/3 V ЖП (> 66%) к 30 -й мин.

УЗ-картина n Гипертонический тип – желчный пузырь четко контурируется, свободен от внутренних эхонегативных образований, овоидной формы, толщина стенки не превышает 3 мм. Холедох и главный панкреатический проток не изменены. n Гипотинический тип – желчный пузырь четко контурируется, увеличен в объеме, грушевидной формы, свободен от внутренних эхонегативных образований, толщина стенки не превышает 3 мм. Холедох и главный панкреатический проток не изменены.

УЗ-картина n Дисфункция сфинктера Одди- желчный пузырь четко контурируется, свободен от внутренних эхогенных образований, округлой формы, толщина стенки не превышает 3 мм. Холедох и главный панкреатический проток расширены.

ДЖВП

Неопухолевые заболевания желчевыводящей системы w Аномалии w ДЖВП w ЖКБ w Острый холецистит w Хронический холецистит w Острый холангит w Склерозирующий холангит

ЖКБ Дистрофически – дисметаболическое заболевание печени, характеризующееся образованием желчных камней в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз), в желчном пузыре (холецистолитиаз)

Причины камнеобразования n дестабилизация физико-химического состояния желчи n изменение степени дисперсности макромолекулярных комплексов желчи n нарушение коллоидальной устойчивости желчи n n n Новорожденные (редко): парентеральное питание, лечение фуросемидом, длительное голодание, светолечение, несовместимость крови по резус-фактору и группам АВО, нарушение функции ЖКТ, сепсис новорожденных Дети: гемолиз (врожденный сфероцитоз, СКА, талассемия), парентеральное питание, муковисцидоз, резекция кишки, мальабсорбция, хр. гепатит, длительное голодание, врожденные аномалии (кисты), лейкоз, цирроз печени, лечение фуросемидом, лучевая терапия Взрослые: гемолиз (врожденный сфероцитоз, СКА, талассемия, протезирование клапанов), метаболические причины (fat, femaly, fertile, forty; СД, ожирение, длительный прием эстрогенов и прогестерона, ггиперпаратиреоз, панкреатит, гипотериоз…), хр. гепатит, цирроз печени, врожденные аномалии (кисты), паразитарные инвазии (аскаридоз)

Диагностические критерии n Наличие в полости желчного пузыря эхопозитвных подвижных образований с акустической тенью n Отсутствие визуализации просвета желчного пузыря при наличии эхогенных структур с акустической тенью

Классификация конкрементов ЖП Холестериновые – 95% холестерина с небольшим количествомвом билирубиновой извести w Билирубиновые – 70% билирубиновой извести и 30% холестерина w Смешанные – холестерин-пигментно-известковые w Известковые – 95% углекислой извести w

Диагностическая информация при УЗИ Количество – единичные, множественные, w Размеры, форма (мелкие до 5 мм, средние до 6 -15 мм, w крупные свыше 15 мм) Положение в пузыре- шейка, тело дно w Положение в желчи – плавающие, неподвижные w Наличие известковых включений в центре или оболочке w

ЖКБ

ЖКБ Холедохолитиаз

Осложнения ЖКБ n n n n Холецистит Водянка Эмпиема Перихолецистит Холедолитиаз Механическая желтуха О. гнойный холангит Хр. холангит Вторичный биллиарный цирроз печени Желчный перитонит Сморщивание Пузырно- кишечная фистула Рак желчного пузыря

Неопухолевые заболевания желчевыводящей системы w Аномалии w ДЖВП w ЖКБ w Острый холецистит w Хронический холецистит w Острый холангит w Склерозирующий холангит

Острый холецистит n Острое воспаление слизистой оболочки желчного пузыря (обычно протекает с абдоминальным болевым синдромом и признаками интоксикации ) n Пик заболеваемости – 5 – 6 десятилетие, мужчины: женщины 1: 3, n В 90% связано с ЖКБ. Растяжение ЖП> венозный застой> нарушение артериального кровотока> ишемия + инфицирование> о. холецистит

Острый холецистит Путь инфицирования n восходящим путем из кишечника - энтерогенный путь (гипотония сфинктера Одди, ахлоргидрия либо гипохлоргидрия желудочного сока). n гематогенным путем из большого круга кровообращения по печеночной артерии (чаще при хроническом тонзиллите и других поражениях рото- и носоглотки) или из кишечника по воротной вене. (нарушения барьерной функции тонкокишечного эпителия и печени). n лимфогенным путем при аппендиците, воспалительных заболеваниях женской половой сферы, пневмонии, нагноительных процессах в легких.

Острый холецистит Основные признаки n Желчные камни (острый холецистит сопровождается желчнокаменной болезнью у 90 -95% пациентов). n Болезненность желчного пузыря (ультразвуковой симптом Мерфи). n «Вколоченный» желчный камень (камень не меняет положения при смене положения тела пациента).

Острый холецистит Дополнительные признаки: n Увеличение размеров ЖП (застой желчи) n Изменение стенки (утолщение стенки желчного пузыря более 3 мм, слоистость стенок, нечеткость контуров) n Десквамация внутреней стенки желчного пузыря n Гипервасуляризация стенки n Изменение в окружающих тканях (инфильтрация, отек гипоэхогенный ободок по периферии, скопление n n жидкости вокруг желчного пузыря – признак перфорации) Изменение полости (наличие различных включений, изменение консистенции желчи) Реакция лимфатической системы Повышеная перипортальная эхогенность, вследствии воспалительной инфильтрации Динамика на фоне проводимой терапии

Острый холецистит

Перихолецистит

Калькулезный Некалькулезный • Катаральный (простой) холецистит • Деструктивный холецистит • Флегманозно- язвенный холецистит • Гангренозный холецистит Неосложненный Осложненный

Осложнение острого холецистита n Изменениями желчного пузыря (перфорация стенки, n n n эмпиема, синдром Мирицци) Распространием воспаления на брюшную полость (перитонит, (ограниченный, разлитой) перипузырный инфильтрат, подпеченочный абсцесс) Изменениями желчных протоков (обтурация с развитием механической желтухи, холангит, пузырно-протоковые свищи) Распространением воспаления на печень (гепатит, абсцесс печени, печеночная недостаточность) Распространением на поджелудочную железу (острый холецистопанкреатит) Распространением на другие органы (билиодигестивные и билиоорганные свищами)

Перфорация стенки n Вклинение конкремента в пузырный проток n n >растяжение желчного пузыря>сосудистая недостаточность>ишемия, некроз>перфорация 10 -12% (летальность 19 -24%) О. перфорация>перитонит Подострая перфорация>околопузырный абсцесс Хронческая перфорация – наличие холецистодуоденального, пузырнотолстокишечного свищей

Перфорация стенки n Скопление жидкости вокруг желчного пузыря n Свободная жидкость в брюшной полости n Неравномерное утолщение стенки желчного пузыря n Растяжение желчного пузыря n Конкременты в просвете n Аэробилия

Водянка ЖП n Увеличение размеров ЖП n Нарастающее в динамике увеличение n Наличие эхопозитивного билиарного осадка и хлопьевидных включений n Толщина стенок уменьшена

Эмпиема ЖП n Увеличение размеров ЖП n Наличие эхопозитивных масс, которые могут заполнять весь объем ЖП n Неравномерное утолщение (местами истончение), неоднородность стенки

Эмпиема ЖП

Эмпиема желчного пузыря

Причины диффузного утолщения стенки желчного пузыря n Гепатит. n Другие вирусные заболевания — синдром приобретенного n n n n n иммунодефицита (СПИД), мононуклеоз. Гипоальбуминемия (при почечной или печеночной недостаточности). Печеночный застой (застойная сердечная недостаточность). Язвенная болезнь желудка. Сепсис. Панкреатит. Правосторонний пиелонефрит. Лейкемическая инфильтрация. Лечение интерлейкином-2. Варикозное расширение вен желчного пузыря.

Неопухолевые заболевания желчевыводящей системы w Аномалии w ДЖВП w ЖКБ w Острый холецистит w Хронический холецистит w Острый холангит w Склерозирующий холангит

Хронический холецистит Рецидивирующее воспалительное заболевание желчного пузыря

Хронический холецистит n Изменение размеров ЖП (увеличение, уменьшение) n Изменение стенки (уплотнение стенок желчного пузыря; утолщение стенок (иногда неравномерное) более 3 -4 мм; возможно кальциноз стенок (при калькулезных хронических холециститах); появление слоистости при обострение)изменение контуров (неровные, нечеткие в случае спаечного процесса) n Изменение формы (деформации формы ЖП, внутрипузырные деформации) n Изменение полости (наличие различных включений, изменение консистенции желчи) n Изменение в окружающих тканях (смещение петель кишечника и сальнтка к желчному пузырю) n Отсутствие реакции лимфатической системы n Отсутствие динамики на фоне проводимой терапии n Изменение в окружающих тканях (инфильтрация, отек - гипоэхогенный ободок по периферии

Хронический холецистит

Причины очагового утолщения стенки желчного пузыря n n n Холецистит. Аденомиоматоз. Рак. Холангиопатия при СПИДе. Склерозирующий холангит. Гепатит. Панкреатит. Сердечная недостаточность. Гипопротеинемия. Цирроз. Портальная гипертензия. Лимфатическая обструкция.

Неопухолевые заболевания желчевыводящей системы w Аномалии w ДЖВП w ЖКБ w Острый холецистит w Хронический холецистит w Острый холангит w Склерозирующий холангит

Острый холангит n Острое инфекционное поражение желчных протоков (стриктуры желчных протоков (поствоспалительные, опухолевые, ятрогенные), камни желчных протоков, первичный склеротический холангит, паразитарные инвазии) n Различают негнойную и гнойную формы

УЗ- картина о. холангита n Утолщение стенок n Повышение эхогенности стенок n Расширение просвета n Наличие пузырьков газа n Предрасполагающие факторы

Неопухолевые заболевания желчевыводящей системы w Аномалии w ДЖВП w ЖКБ w Острый холецистит w Хронический холецистит w Острый холангит w Склерозирующий холангит

Склерозирующий холангит n Хроническое воспаление желчных путей n Первичный – предрасполагающие факторы не вывялены n Вторичный - сочетается в с воспалительными заболеваниями кишечника, забрюшинным фиброзом, хроническим активным гепатитом n Осложняется вторичным биллиарным циррозом печени, портальной гипертензией, холангиогенным раком

УЗ- признаки склерозирующего холангита n Яркие эхогенные триады печени n Зона низкой отражательной способности вокруг ворот печени n При длительном течении – портальная гипертензия n Утолщение и фиброзирование стенок печеночных протоков

Склерозирующий холангит

Неопухолевые заболевания желчевыводящей системы w Аномалии w ДЖВП w ЖКБ w Острый холецистит w Хронический холецистит w Острый холангит w Склерозирующий холангит w Паразитарная инвазия

Аскаридоз n Расширение общего желчного протока n Единичные или множественные трубчатые структуры толщиной 2 -4 мм с центральной линией n Панкреатит, абсцесс печени, аэробилия

Аскаридоз

Опухоли и гиперпластические поражения желчевыводящей системы w Полипоз w Аденомиоматоз w Холестероз w Нейрофиброматоз, невроматоз, липоматоз w Аденома w Рак желчного пузыря w Рак желчного протока

Опухоли и опулеподобные процессы ЖП n Основной и достоверный признак n Наличие выступающего в просвет ЖП неподвижного эхопозитивного образования без акустической дорожки n n n Единичные Множественные Холестеринованные Аденоматозные Смешанные

Холестероз n Накопление чистого холестерина, его эфиров и желчных кислот в подслизистом слое Диффузная n Полиповидная n

Полип

Аденомиоматоз w Аденомиоматоз — доброкачественное состояние, характеризующееся гиперпластическими изменениями неясной этиологии, поражающими стенку желчного пузыря и приводящими к разрастанию слизистой (пролиферация эпителия), утолщению мышечной стенки и образованию интрамуральных дивертикулов или ходов в мышечном слое стенки желчного пузыря, (синусов Рокитанского—Ашоффа) w Диффузный w Сегментарный w Очаговый

Аденомиоматоз

Рак желчного пузыря n 3% от всех злокачественных опухолей n 6 -7 десятилетие, женщины: мужчины 4: 1 n У 75 % заболевших – ЖКБ n Полипы желчного пузыря более 2 см – 64 - 98% злокачественные n Метастазирует в печень и лимфатические узлы

Карцинома желчного пузыря w Рак желчного пузыря w Инфильтративный w Эндофитный w Экзофитный w Смешанный

УЗ- признаки рака желчного пузыря n Визуализация желчных камней внутри n n опухолевидного образования в просвете желчного пузыря Ограниченное утолщение стенки желчного пузыря Опухолевидное образование в просвете желчного пузыря (обычно диффузно повышенной эхогенности) Гиперваскуляризация образования и стенки желчного пузыря Лимфоаденопатия

Рак желчного пузыря

Рак ЖП

Дифференциальный диагноз n Аденомиоматоз n Ксантулогранулемный холецистит n Печеночно- клеточный рак n Холангиокарцинома n Метастатическое поражение ямки желчного пузыря

Злокачественые опухоли желчных протоков n Холангиогенный рак n Холангиокарцинома n Цистаденокарциномы

Холангиокарцинома n В большинстве случаев поражаются внепеченочные желчные протоки или печеночные протоки в области ворот (опухоль Клацкина) n Расширение желчных протоков выше места обструкции

Рак желчных протоков

Массимо Витали «Желтый человек»