![Скачать презентацию Ультразвуковая диагностика билиарной системы СПб ГОУ МАПО Кафедра Скачать презентацию Ультразвуковая диагностика билиарной системы СПб ГОУ МАПО Кафедра](https://present5.com/wp-content/plugins/kama-clic-counter/icons/ppt.jpg)
Болезни желчного пузыря и желчных протоков.ppt
- Количество слайдов: 142
Ультразвуковая диагностика билиарной системы СПб ГОУ МАПО Кафедра рентгенологии с курсом детской рентгенологии
Показания к проведению УЗИ билиарной системы w Боли w w w в правом подреберье или верхней половине живота Патологические лабораторные показатели функции печени Клинические признаки камней, острого или хронического холецистита Желтуха Пальпируемое образование в правом верхнем квадранте живота Симптомы пептической язвы, рвота неясной этиологии, признаки панкреатита Подозрение на аномалию ЖВП
Преимущества УЗИ n Отсутствие действия ионизирующей радиации. n Нет необходимости во внутривенном введении контраста; неинвазивность. n Быстрота выполнения и портативность.
Технология исследования желчевыводящей системы w Натощак w Диета в течении 1 -2 дней перед исследованием w Исследование с барием не менее 24 часов назад w В ургентных случаях проводится без подготовки
Технология исследования желчевыводящей системы w Датчик частотой 3, 5 -5 МГц w Сканирование в трех плоскостях с изменением положения тела пациента w w w Продольное Поперечное Косое
Технология исследования желчевыводящей системы n В- режим n Режим тканевой гармоники n ЦДК n ЭДК n Допплерография
Принципы ультразвукового исследования желчевыводящей системы w Оценка расположения, формы, контуров желчного w w w пузыря и протоковой системы Оценка размеров желчного пузыря и протоковой системы Оценка структуры и эхогенности стенок желчного пузыря Определение наличия внутрипросветных образований Оценка влияния окружающих органов и структур на состояние изображения желчевыводящей системы Проведение дифференциальной диагностики
Анатомия желчных протоков Правый печеночный проток чаще располагается в воротах печени, реже в паренхиме. Левый печеночный проток всегда лежит вне паренхимы печени, чаще кзади от квадратной доли. Общий печеночный проток проходит правее и латеральнее воротной вены, слева от воротной вены лежит печеночная артерия.
Варианты слияния печеночных протоков Типичная анатомия (57%) Аномальное дренирование правого секторального протока в в систему ЛПП (6%) Тройное слияние (12%) Аномальное дренирование правого секторального протока в ОПП (20%) Отсутствие слияний печеночных протоков (3%) Отсутствие ППП и аномальное дренирование правого заднего протока в пузырный проток (2%)
Варианты впадения пузырного протока
общий желчный проток n располагается кпереди от нижней полой вены, реже – медиальнее или латеральнее.
ОЖП Супрадуоденальная часть дл. 332 мм, проходит в 12 п-печеночной связке, над горизонтальной частью 12 пк n Ретродуоденальная часть дл. 15 -18 мм n Интрапанкреатическая (в толще головки поджелудочной железы) 26 -29 мм n Внутристеночная 16 мм n
Анатомия желчевыводящей системы
Схема визуализации желчного пузыря
продольное
поперечное
Биометрия желчных протоков (взрослые) w Диаметр правого и левого долевых желчных протоков (2 -3 см от ворот печени) не превышает 2 -3 мм. Дилятация до 5 мм и более является патологической w Сегментарные желчные протоки визуализируются редко, диаметр их не превышает 1 мм w Толщина стенки холедоха -1, 7 мм w Ширина просвета холедоха: w Проксимальная треть (ворота печени) – 4 -6 мм w Средняя треть (ретродуоденальный отдел) – 4 -8 мм w Дистальная треть (интрапанкреатический отдел) – 25 мм w В практике целесообразно: w до 5 мм-норма w 6 -7 мм; – умеренное расширение w 8 мм и более – патологическая дилятация.
Биометрия желчных протоков (рекомендации ВОЗ) Максимальный диаметр общего печеночного протока – менее 5 мм w Максимальный размер общего желчного протока – до 9 мм, w Максимальный диаметр общего желчного протока после холецистэктомии – 10 -12 мм w После операции у пациентов старше 70 лет общего желчного протока шире 12 -14 мм, при измерении добавлять по 1 мм каждые 10 лет свыше 70 лет
Биометрия желчных протоков (дети) n Общий желчный проток n Новорожденные и дети до 1 года менее: 1, 6 мм n Старше 1 года и ранний подростковый: 2, 5 – 3, 0 мм
Размеры желчного пузыря w Длина в продольной плоскости – 60 -100 мм (вариабельная, но всегда меньше 130 мм) w Ширина в поперечной плоскости – 15 -30 мм (менее 40 мм) w Высота в поперечной плоскости – 25 -35 мм w Толщина стенок – до 3 мм w Объем - изменяется в широких пределах (зависит от массы тела, возраста региональных особенностей питания) V = 0, 52 авс (в норме V натощак V = 1, 9 – 45, 5 мл) а- длина, в- ширина, с- высота w Новорожденные w w w длина – 2, 5 см диаметр – 0, 5 – 1, 6 см Толщина стенки – 1 мм
Измерение стенки желчного пузыря
Нормальный желчный пузырь
Нормальный холедох
Причины отсутствия изображения ЖП при УЗИ w Физиологическое сокращение (прием пищи в течении w w ближайших 6 час) Необычное расположение желчного пузыря (эктопия) – высокое в правом подреберье, в правой нижней половине живота или в области таза, левее средней линии Гипоплазия. Аплазия. Сморщивание. Холецистэктомия Заполнение конкрементами без акустической тени. Обызвествленный (фарфоровый) пузырь. Опухоли желчного пузыря , холедоха. Сгущенная желчь. Абсцедирующий перихолецистит Недостаточный опыт врача УЗД
Неопухолевые заболевания желчевыводящей системы w Аномалии w ДЖВП w ЖКБ w Острый холецистит w Хронический холецистит w Острый холангит w Склерозирующий холангит
n атрезия желчных ходов; n гипоплазия внутрипечёночных желчных ходов; n киста общего желчного протока; n сегментированное расширение желчных ходов; n гипоплазия общего желчного протока; n агенезия желчного пузыря; n удвоение желчного пузыря; n дивертикулы желчного пузыря; n перетяжки желчного пузыря, перегибы желчного пузыря, перегородки желчного пузыря.
Аномалии развития желчного пузыря w Аномалии формы (перегибы, перегородки, дивертикулы) w w Фригийский колпак (2, 6 %) В виде крючка В виде сифона В виде песочных часов
Аномалии развития желчного пузыря w Аномалии положения (подпеченочная, надпеченочная, латеральная, со стороны передней брюшной стенки, позадипочечная, в серповидной связке, в междолевой борозде, в брыжейке поперечной ободочной кишки, подвижный желчный пузырь)
Аномалии развития желчного пузыря w Аномалии количества (агенезия, удвоение) w Агенезия (0, 04 – 0, 07%) часто сочетается с атрезий желчных протоков, атрезией заднего прохода, аномалиями развития ОЖП w Удвоение (1: 4000) w Дифференцировать: w w w w Истинное удвоение Складчатый желчный пузырь «Фригийский колпак» Околопузырная жидкость Очаговый аденоматоз Дивертикул желчного пузыря Кисты (почки, сальника)
Аномалии развития желчного пузыря форма w Аномалии размеров (гипогенезия, гигантский желчный пузырь)
Аномалии
Аномалии внутри- и внепеченочных желчных протоков n Атрезия вне- и внутрипеченочных желчных протоков n Кисты внепеченочных протоков (киста общего желчного протока, холедохоцеле, врожденный дивертикул) n Кисты внутрипеченочных желчных протоков (болезнь Кароли)
Атрезия желчных протоков n 1 : 20 -30 тыс. населения, в 30% сочетаются с другими аномалиями развития
Кисты внепеченочных желчных протоков n Этиология: - аномальное соединение панкреатического и ОЖП проксимальнее сфинктера: повышение давления в панкреатическом протоке и заброс панкреатического сока в ОЖП n ЭХО: жидкостные образования в правом верхнем квадранте живота. Связь с протоками выявлена не всегда. n Дифференциальный диагноз: n n n n Киста печени Псевдокиста поджелудочной железы Киста почки Киста надпочечника Аневризма печеночной артерии Киста сальника или брыжейки Гидронефроз почки
Кисты внепеченочных желчных протоков n Тип I. 80 -90% Кистозное расширение всего общего печеночного и общего желчного протоков или отдельных сегментов каждого из них.
Кисты внепеченочных желчных протоков n Тип II. Относительно изолированные протрузии или дивертикулы, проецирующиеся из стенки общего желчного протока. Они могут «сидеть» плотно или соединяться с общим протоком посредством узкого стебля.
Кисты внепеченочных желчных протоков n Тип III. Кистозное расширение только внутридуоденальной части общего желчного прока (холедохоцеле)
Кисты внутри и внепеченочных желчных протоков n Тип IV. Кисты характеризуются множественными расширениями внутри- и внепеченочной желчевыводящей системы. Чаще всего одну большую кисту внепеченочного протока сопровождают множественные кисты внутрипеченочных протоков.
Кисты внутрипеченочных желчных протоков n Тип V. (болезнь Кароли). Кистозное расширение внутрпеченочных желчных протоков Эти кисты обычно находят в обеих долях печени. В редких случаях диагностируют одностороннее поражение, при этом чаще поражается левая доля n ЭХО: неравномерное расширение внутрипеченочных протоков (м. б. мелкие внутрипротоковые конкременты, замазкообразная желчь)
BD VP Болезнь Кароли
Неопухолевые заболевания желчевыводящей системы w Аномалии w ДЖВП w ЖКБ w Острый холецистит w Хронический холецистит w Острый холангит w Склерозирующий холангит
Дисфункции билиарного тракта сопровождаются: n Нарушением процессов переваривания и всасывания n Развитием избыточного бактериального роста в кишечнике n Нарушением моторной функции желудочно -кишечного тракта
Классификация ДЖВП По локализации 1. Дисфункция желчного пузыря (гипо- и гиперкинетический тип) 2. Дисфункция сфинктера Одди (спазм, гипотония, атония) По этиологии 1. Первичные ( обусловливающие нарушение оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий 2. Вторичные (сочетающиеся с органическими изменениями желчного пузыря и сфинктера Одди ) По функциональному состоянию 1. 2. Гиперфункция Гипофункция
Ультразвуковая динамическая холецистография для определения сократительной функции ЖП w Два сырых желтка – УЗИ с определением объема через w w 30, 45, 60, 65 и 90 мин. Два сырых куриных яйца Ксилит (0, 25 г/кг), через каждые 30 мин. Сульфат магния – per os, через трубку в 12 п, к. Фракция выброса = (1 - Vост. /Vиcх. ) 100
Определение F желчного пузыря w. Нормокинетический тип Сокращение на 1/2 - 2/3 V ЖП (50 -66%) к 40 -60 -й мин. w. Гипокинетический тип Сокращение на 1/5 - 1/6 V ЖП (16 -20%) к 40 -60 -й мин. w. Гиперкинетическая дискенезия Сокращение на 2/3 V ЖП (> 66%) к 30 -й мин.
УЗ-картина n Гипертонический тип – желчный пузырь четко контурируется, свободен от внутренних эхонегативных образований, овоидной формы, толщина стенки не превышает 3 мм. Холедох и главный панкреатический проток не изменены. n Гипотинический тип – желчный пузырь четко контурируется, увеличен в объеме, грушевидной формы, свободен от внутренних эхонегативных образований, толщина стенки не превышает 3 мм. Холедох и главный панкреатический проток не изменены.
УЗ-картина n Дисфункция сфинктера Одди- желчный пузырь четко контурируется, свободен от внутренних эхогенных образований, округлой формы, толщина стенки не превышает 3 мм. Холедох и главный панкреатический проток расширены.
ДЖВП
Неопухолевые заболевания желчевыводящей системы w Аномалии w ДЖВП w ЖКБ w Острый холецистит w Хронический холецистит w Острый холангит w Склерозирующий холангит
ЖКБ Дистрофически – дисметаболическое заболевание печени, характеризующееся образованием желчных камней в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз), в желчном пузыре (холецистолитиаз)
Причины камнеобразования n дестабилизация физико-химического состояния желчи n изменение степени дисперсности макромолекулярных комплексов желчи n нарушение коллоидальной устойчивости желчи n n n Новорожденные (редко): парентеральное питание, лечение фуросемидом, длительное голодание, светолечение, несовместимость крови по резус-фактору и группам АВО, нарушение функции ЖКТ, сепсис новорожденных Дети: гемолиз (врожденный сфероцитоз, СКА, талассемия), парентеральное питание, муковисцидоз, резекция кишки, мальабсорбция, хр. гепатит, длительное голодание, врожденные аномалии (кисты), лейкоз, цирроз печени, лечение фуросемидом, лучевая терапия Взрослые: гемолиз (врожденный сфероцитоз, СКА, талассемия, протезирование клапанов), метаболические причины (fat, femaly, fertile, forty; СД, ожирение, длительный прием эстрогенов и прогестерона, ггиперпаратиреоз, панкреатит, гипотериоз…), хр. гепатит, цирроз печени, врожденные аномалии (кисты), паразитарные инвазии (аскаридоз)
Диагностические критерии n Наличие в полости желчного пузыря эхопозитвных подвижных образований с акустической тенью n Отсутствие визуализации просвета желчного пузыря при наличии эхогенных структур с акустической тенью
Классификация конкрементов ЖП Холестериновые – 95% холестерина с небольшим количествомвом билирубиновой извести w Билирубиновые – 70% билирубиновой извести и 30% холестерина w Смешанные – холестерин-пигментно-известковые w Известковые – 95% углекислой извести w
Диагностическая информация при УЗИ Количество – единичные, множественные, w Размеры, форма (мелкие до 5 мм, средние до 6 -15 мм, w крупные свыше 15 мм) Положение в пузыре- шейка, тело дно w Положение в желчи – плавающие, неподвижные w Наличие известковых включений в центре или оболочке w
ЖКБ
ЖКБ
ЖКБ Холедохолитиаз
ЖКБ Холедохолитиаз
ЖКБ Холедохолитиаз
ЖКБ Холедохолитиаз
ЖКБ Холедохолитиаз
ЖКБ Холедохолитиаз
ЖКБ Холедохолитиаз
Осложнения ЖКБ n n n n Холецистит Водянка Эмпиема Перихолецистит Холедолитиаз Механическая желтуха О. гнойный холангит Хр. холангит Вторичный биллиарный цирроз печени Желчный перитонит Сморщивание Пузырно- кишечная фистула Рак желчного пузыря
Неопухолевые заболевания желчевыводящей системы w Аномалии w ДЖВП w ЖКБ w Острый холецистит w Хронический холецистит w Острый холангит w Склерозирующий холангит
Острый холецистит n Острое воспаление слизистой оболочки желчного пузыря (обычно протекает с абдоминальным болевым синдромом и признаками интоксикации ) n Пик заболеваемости – 5 – 6 десятилетие, мужчины: женщины 1: 3, n В 90% связано с ЖКБ. Растяжение ЖП> венозный застой> нарушение артериального кровотока> ишемия + инфицирование> о. холецистит
Острый холецистит Путь инфицирования n восходящим путем из кишечника - энтерогенный путь (гипотония сфинктера Одди, ахлоргидрия либо гипохлоргидрия желудочного сока). n гематогенным путем из большого круга кровообращения по печеночной артерии (чаще при хроническом тонзиллите и других поражениях рото- и носоглотки) или из кишечника по воротной вене. (нарушения барьерной функции тонкокишечного эпителия и печени). n лимфогенным путем при аппендиците, воспалительных заболеваниях женской половой сферы, пневмонии, нагноительных процессах в легких.
Острый холецистит Основные признаки n Желчные камни (острый холецистит сопровождается желчнокаменной болезнью у 90 -95% пациентов). n Болезненность желчного пузыря (ультразвуковой симптом Мерфи). n «Вколоченный» желчный камень (камень не меняет положения при смене положения тела пациента).
Острый холецистит Дополнительные признаки: n Увеличение размеров ЖП (застой желчи) n Изменение стенки (утолщение стенки желчного пузыря более 3 мм, слоистость стенок, нечеткость контуров) n Десквамация внутреней стенки желчного пузыря n Гипервасуляризация стенки n Изменение в окружающих тканях (инфильтрация, отек гипоэхогенный ободок по периферии, скопление n n жидкости вокруг желчного пузыря – признак перфорации) Изменение полости (наличие различных включений, изменение консистенции желчи) Реакция лимфатической системы Повышеная перипортальная эхогенность, вследствии воспалительной инфильтрации Динамика на фоне проводимой терапии
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Острый холецистит
Перихолецистит
Калькулезный Некалькулезный • Катаральный (простой) холецистит • Деструктивный холецистит • Флегманозно- язвенный холецистит • Гангренозный холецистит Неосложненный Осложненный
Осложнение острого холецистита n Изменениями желчного пузыря (перфорация стенки, n n n эмпиема, синдром Мирицци) Распространием воспаления на брюшную полость (перитонит, (ограниченный, разлитой) перипузырный инфильтрат, подпеченочный абсцесс) Изменениями желчных протоков (обтурация с развитием механической желтухи, холангит, пузырно-протоковые свищи) Распространением воспаления на печень (гепатит, абсцесс печени, печеночная недостаточность) Распространением на поджелудочную железу (острый холецистопанкреатит) Распространением на другие органы (билиодигестивные и билиоорганные свищами)
Перфорация стенки n Вклинение конкремента в пузырный проток n n >растяжение желчного пузыря>сосудистая недостаточность>ишемия, некроз>перфорация 10 -12% (летальность 19 -24%) О. перфорация>перитонит Подострая перфорация>околопузырный абсцесс Хронческая перфорация – наличие холецистодуоденального, пузырнотолстокишечного свищей
Перфорация стенки n Скопление жидкости вокруг желчного пузыря n Свободная жидкость в брюшной полости n Неравномерное утолщение стенки желчного пузыря n Растяжение желчного пузыря n Конкременты в просвете n Аэробилия
Водянка ЖП n Увеличение размеров ЖП n Нарастающее в динамике увеличение n Наличие эхопозитивного билиарного осадка и хлопьевидных включений n Толщина стенок уменьшена
Эмпиема ЖП n Увеличение размеров ЖП n Наличие эхопозитивных масс, которые могут заполнять весь объем ЖП n Неравномерное утолщение (местами истончение), неоднородность стенки
Эмпиема ЖП
Эмпиема желчного пузыря
Причины диффузного утолщения стенки желчного пузыря n Гепатит. n Другие вирусные заболевания — синдром приобретенного n n n n n иммунодефицита (СПИД), мононуклеоз. Гипоальбуминемия (при почечной или печеночной недостаточности). Печеночный застой (застойная сердечная недостаточность). Язвенная болезнь желудка. Сепсис. Панкреатит. Правосторонний пиелонефрит. Лейкемическая инфильтрация. Лечение интерлейкином-2. Варикозное расширение вен желчного пузыря.
Неопухолевые заболевания желчевыводящей системы w Аномалии w ДЖВП w ЖКБ w Острый холецистит w Хронический холецистит w Острый холангит w Склерозирующий холангит
Хронический холецистит Рецидивирующее воспалительное заболевание желчного пузыря
Хронический холецистит n Изменение размеров ЖП (увеличение, уменьшение) n Изменение стенки (уплотнение стенок желчного пузыря; утолщение стенок (иногда неравномерное) более 3 -4 мм; возможно кальциноз стенок (при калькулезных хронических холециститах); появление слоистости при обострение)изменение контуров (неровные, нечеткие в случае спаечного процесса) n Изменение формы (деформации формы ЖП, внутрипузырные деформации) n Изменение полости (наличие различных включений, изменение консистенции желчи) n Изменение в окружающих тканях (смещение петель кишечника и сальнтка к желчному пузырю) n Отсутствие реакции лимфатической системы n Отсутствие динамики на фоне проводимой терапии n Изменение в окружающих тканях (инфильтрация, отек - гипоэхогенный ободок по периферии
Хронический холецистит
Хронический холецистит
Причины очагового утолщения стенки желчного пузыря n n n Холецистит. Аденомиоматоз. Рак. Холангиопатия при СПИДе. Склерозирующий холангит. Гепатит. Панкреатит. Сердечная недостаточность. Гипопротеинемия. Цирроз. Портальная гипертензия. Лимфатическая обструкция.
Неопухолевые заболевания желчевыводящей системы w Аномалии w ДЖВП w ЖКБ w Острый холецистит w Хронический холецистит w Острый холангит w Склерозирующий холангит
Острый холангит n Острое инфекционное поражение желчных протоков (стриктуры желчных протоков (поствоспалительные, опухолевые, ятрогенные), камни желчных протоков, первичный склеротический холангит, паразитарные инвазии) n Различают негнойную и гнойную формы
УЗ- картина о. холангита n Утолщение стенок n Повышение эхогенности стенок n Расширение просвета n Наличие пузырьков газа n Предрасполагающие факторы
Неопухолевые заболевания желчевыводящей системы w Аномалии w ДЖВП w ЖКБ w Острый холецистит w Хронический холецистит w Острый холангит w Склерозирующий холангит
Склерозирующий холангит n Хроническое воспаление желчных путей n Первичный – предрасполагающие факторы не вывялены n Вторичный - сочетается в с воспалительными заболеваниями кишечника, забрюшинным фиброзом, хроническим активным гепатитом n Осложняется вторичным биллиарным циррозом печени, портальной гипертензией, холангиогенным раком
УЗ- признаки склерозирующего холангита n Яркие эхогенные триады печени n Зона низкой отражательной способности вокруг ворот печени n При длительном течении – портальная гипертензия n Утолщение и фиброзирование стенок печеночных протоков
Склерозирующий холангит
Неопухолевые заболевания желчевыводящей системы w Аномалии w ДЖВП w ЖКБ w Острый холецистит w Хронический холецистит w Острый холангит w Склерозирующий холангит w Паразитарная инвазия
Аскаридоз n Расширение общего желчного протока n Единичные или множественные трубчатые структуры толщиной 2 -4 мм с центральной линией n Панкреатит, абсцесс печени, аэробилия
Аскаридоз
Аскаридоз
Опухоли и гиперпластические поражения желчевыводящей системы w Полипоз w Аденомиоматоз w Холестероз w Нейрофиброматоз, невроматоз, липоматоз w Аденома w Рак желчного пузыря w Рак желчного протока
Опухоли и опулеподобные процессы ЖП n Основной и достоверный признак n Наличие выступающего в просвет ЖП неподвижного эхопозитивного образования без акустической дорожки n n n Единичные Множественные Холестеринованные Аденоматозные Смешанные
Холестероз n Накопление чистого холестерина, его эфиров и желчных кислот в подслизистом слое Диффузная n Полиповидная n
Полип
Аденомиоматоз w Аденомиоматоз — доброкачественное состояние, характеризующееся гиперпластическими изменениями неясной этиологии, поражающими стенку желчного пузыря и приводящими к разрастанию слизистой (пролиферация эпителия), утолщению мышечной стенки и образованию интрамуральных дивертикулов или ходов в мышечном слое стенки желчного пузыря, (синусов Рокитанского—Ашоффа) w Диффузный w Сегментарный w Очаговый
Аденомиоматоз
Рак желчного пузыря n 3% от всех злокачественных опухолей n 6 -7 десятилетие, женщины: мужчины 4: 1 n У 75 % заболевших – ЖКБ n Полипы желчного пузыря более 2 см – 64 - 98% злокачественные n Метастазирует в печень и лимфатические узлы
Карцинома желчного пузыря w Рак желчного пузыря w Инфильтративный w Эндофитный w Экзофитный w Смешанный
УЗ- признаки рака желчного пузыря n Визуализация желчных камней внутри n n опухолевидного образования в просвете желчного пузыря Ограниченное утолщение стенки желчного пузыря Опухолевидное образование в просвете желчного пузыря (обычно диффузно повышенной эхогенности) Гиперваскуляризация образования и стенки желчного пузыря Лимфоаденопатия
Рак желчного пузыря
Рак желчного пузыря
Рак ЖП
Дифференциальный диагноз n Аденомиоматоз n Ксантулогранулемный холецистит n Печеночно- клеточный рак n Холангиокарцинома n Метастатическое поражение ямки желчного пузыря
Злокачественые опухоли желчных протоков n Холангиогенный рак n Холангиокарцинома n Цистаденокарциномы
Холангиокарцинома n В большинстве случаев поражаются внепеченочные желчные протоки или печеночные протоки в области ворот (опухоль Клацкина) n Расширение желчных протоков выше места обструкции
Рак желчных протоков
Массимо Витали «Желтый человек»
Болезни желчного пузыря и желчных протоков.ppt