УКРАЇНСЬКА ВІЙСЬКОВО-МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ Кафедра військової хірургії

УКРАЇНСЬКА ВІЙСЬКОВО-МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ Кафедра військової хірургії ВІЙСЬКОВО-МЕДИЧНА ХІРУРГІЧНА ДОКТРИНА Доповідач: к. м. н. полковник м/с Заруцький Я. Л.

1. Організація роботи хірургічної служби у мирний та во- єнний час, в екстремальних умовах, обсяг хірургіч- ної допомоги, вибір методів лікування визначають- ся розмірами та структурою санітарних втрат, бойо- вою, оперативно-тактичною обстановкою, квалі- фікацією та кількістю хірургів. 2. Надання хірургічної допомоги в умовах військового часу здійснюється на підставі єдиної хірургічної доктри- ни, яка грунтується на єдності розуміння патогене- зу і класифікації хірургічної травми, стандартів якості лікувально-діагностичної тактики на етапах медичної евакуації.

3. Покращання якості надання хірургічної допомоги і відповідно результатів лікування здійснюється за рахунок максимального наближення хірургічної допомоги до осередків масових втрат, маневреності сил і засобів медичної служби, об`єктивізації і прог- нозування важкості травм, впровадження сучасних досягнень медичної науки та максимального вико- ристання сучасних засобів евакуації. 4. Перша лікарська допомога може виконуватись як в по- вному, так і в скороченому обсязі. Повний обсяг складається з невідкладних хірургічних заходів першої лікарської допомоги і заходів, які можуть бути відстрочені. Скорочений обсяг складається з невідкладних хірургічних заходів першої лікарської допомоги.

5. Кваліфікована хірургічна допомога може виконуватись в невідкладному, скороченому або повному обсязі. Невідкладний обсяг складається з невідкладних заходів кваліфікованої хірургічної допомоги. Скорочений обсяг складається з невідкладних і термі - нових заходів кваліфікованої хірургічної допомоги. Повний обсяг складається з невідкладних, термінових і відстрочених заходів кваліфікованої хірургічної допомоги. 6. Спеціалізована медична допомога може надаватись в невідкладному і повному обсязі. Невідкладний обсяг складається з невідкладних заходів спеціалізованої хірургічної допомоги. Повний обсяг складається з невідкладних і відстрочених заходів спеціалізованої хірургічної допомоги.

7. Поранення є первинно-забрудненим. Пріоритетним засобом профілактики і лікування інфекційних ускладнень поранень є первинна хірургічна обро- бка рани з можливою повторною хірургічною обро- бкою і накладанням первинно-відстрочених швів. 8. Зміст, обсяг і кількість хірургічних обробок ран зале- жить від важкості, характеру і локалізації поранень. 9. Профілактика шоку у поранених починається при на- данні першої медичної допомоги, в подальшому, на шляхах і етапах медичної евакуації пріоритетним вважати профілактику і лікування травматичного шоку.

10. Хірургічна служба повинна бути мобільною і манев- реною, готовою надати медичну допомогу в будь- яких умовах. Для цього необхідне постійне удоско- налення військово-медичної підготовки, удоскона- лення матеріальної бази, мобільності і стандарти- зації засобів надання хірургічної допомоги. 11. Принципи надання медичної допомоги повинні бути єдиними для військово-польової хірургії, хірургії пошкоджень мирного часу та медицини катастроф.

Сучасне медичне забезпечення постраждалих в екстремаль- них умовах мирного часу і поранених під час бойових дій грунтується на основі системи етапного лікування з евакуа- цією за призначенням. Медична евакуація (МЕ) – вимушена міра, яка застосовуєть- ся у всіх випадках, коли лікування поранених і хворих на місці неможливе або недоцільне з метою якнайшви- дшої доставки постраждалих на ЕМЕ для своєчасного і повного надання їм медичної допомоги.

Етап медичної евакуації (ЕМЕ) – це сили та засоби меди- чної служби (медичні пункти та польові лікувальні установи), що розгорнуті на шляхах евакуації поране- них для надання їм медичної допомоги. Догоспітальний етап медичної евакуації – медичні пункти, що розташовані у військовій ланці, або біля вогнища санітарних втрат в яких надається долікарська і перша лікарська медична допомога. Госпітальний етап медичної евакуації – польові лікувальні установи оперативної ланки і стаціонарні лікувальні заклади пересувної та територіальної госпітальних баз, в яких надається кваліфікована та спеціалізована хірургічна допомога.

Медичне сортування - розподіл поранених і хворих у відпо- відності з їх потребою у виконанні однорідних профі- лактичних і лікувально-евакуаційних заходів, який проводиться виходячи з медичних показів, реального об`єму медичної допомоги на даному етапі і прийня- того порядку медичної евакуації. Медичне сортування повинно бути безперервним, конкретним і спадковим.

Внутрішньопунктове – розподіл поранених і хворих на етапі медичної евакуації поранених і хворих на групи для направлення їх у відповідні функціональні підрозділи даного етапу в установленій послідовності. Діагностичне – розподіл поранених і хворих за діагнозом ураження або захворювання з урахуванням терміновості, характеру, обсягу та черговості надання потрібної медичної допомоги. Прогностичне – розподіл поранених і хворих за ймовірним наслідком (результатом) ураження (захворювання) та орієнтовним терміном лікування. Евакуаційно -транспортне – розподіл прибулих поранених і хворих на групи згідно з евакуаційним призначенням, черговістю, способами та засобами їх подальшої евакуації.

Об` єм медичної допомоги – сума лікувальних заходів, які можуть бути виконані на даному етапі, яка може збільшуватись або зменшуватись в залежності від бойової обстановки, кількості поранених, умов розміщення і віддаленості від поля бою, штату і оснащення ЕМЕ. Вид медичної допомоги – єдиний процес надання медичної допомоги, що залежить від оснащення і кваліфікації медичних фахівців, в мирний час надається в одному лікувальному закладі, а в умовах діючої армії роз- діляється на окремі лікувально-профілактичні заходи, які можуть проводитись в кількох місцях і в різний час.

Медична допомога на місці пригоди, у вогнищі, на полі бою. Перша медична допомога (ПМД) – вид допомоги, який включає дії пораненого або сторонніх осіб відразу після поранення направлені на збереження життя і здоров’я постраждалого. Зміст першої медичної допомоги: -припинення дії травмуючого агента; -тимчасове припинення зовнішньої кровотечі; -усунення і профілактика асфіксії; -первинна реанімація; -оклюзійна пов’язка при відкритому пневмотораксі; -накладання асептичних пов’язок; - введення знеболюючих засобів; -транспортна імобілізація, запобігання додатковим пошкодженням; -попередження розвитку інфекції; -захист поранених від несприятливих погодних умов, втамування спраги; - винесення ( евакуація ) поранених з поля бою та з зони зараження чи осередку безпосередньої небезпеки.

Догоспітальний етап медичної допомоги Долікарська медична допомога (ДМД) - вид медичної допомоги, який включає комплекс заходів направлений на збереження життя і здоров”я, що надається медичним працівником сере- дньої ланки (помічником лікаря, фельдшером) на місці при- годи, або під час транспортування. Зміст долікарської допомоги: -контроль і виправлення неправильно накладених пов ` язок , шин, джгутів або їх накладення; -доповнення заходів першої медичної допомоги, направлених на підтримку життєво-важливих функцій організму профілактику шоку; -тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі; -дача і введення антибіотиків і знеболюючих засобів; -штучна вентиляція легень; -внутрішньовенне введення розчинів кристалоїдів при шоці. -профілактика важких ускладнень; -обігрів поранених в зимній час і втамування спраги (крім поранених в живіт); -підготовка поранених до евакуації.

Перша лікарська допомога (ПЛД) – вид допомоги, який включає комплекс заходів направлений на збереження життя і здоров”я пораненого, усунення та профілактика тяжких ускладнень травми, що надаються лікарями із початковою анестезіологічною та хірургічною підгото- вкою із застосуванням табельного оснащення. Надається на МПП або в омедр бригади. Зміст першої лікарської допомоги: - усунення чинників, що безпосередньо загрожують життя поранених; - підтримка функції життєво важливих органів; - профілактика важких ускладнень; - підготовка поранених до подальшої евакуації.

1. Невідкладні заходи першої лікарської допомоги: -контроль за джгутами і тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі накладанням затискача або прошиванням судини лігатурою; -усунення усіх видів асфіксії; -трахеостомія або конікотомія при пораненнях шиї, гортані, щелеп, грудей з постійним затіканням крові в трахею; -некротомія при циркулярних опіках грудей з ознаками гострої дихальної недостатності; -плевральна пункція або дренування плевральної порожнини при напруженому пневмотораксі; - контроль або накладення герметичних пов'язок при відкритому пневмотораксі; - катетеризація або пункція сечового міхура при гострій затримці сечі; - відсікання кінцівки, що висить на шкірно -м” язевому лоскуті (транспортна ампутація); - протишокові заходи та інфузійна терапія при шоці III ступеня; - усунення недоліків транспортної іммобілізації при загрозі розвитку шоку або при шоці, що вже розвився; - введення або дача антибіотиків; - спеціальні заходи при комбінованих радіаційних і хімічних ураженнях.

2. Заходи першої лікарської допомоги, виконання яких може бути вимушено відкладене: - усунення недоліків транспортної іммобілізації, що загрожують розвитком шоку; - новокаїнові блокади при ушкодженнях кінцівок без виражених ознак шоку; - введення антибіотиків навколо рани. - інфузійна терапія, введення знеболюючих засобів і виконання новокаїнових блокад пораненим у стані шоку I – II ступеня;

Госпітальний етап медичної допомоги Кваліфікована хірургічна допомога (КХД) - це вид медичної допомоги, який включає комплекс заходів направлений на збереження життя і здоров’я пораненого і створення сприятливих умов для спеціалі- зованого лікування, попередження розвитку ускладнень і підгото- вку до подальшої евакуації, що надається лікарями-хірургами із застосуванням спеціального оснащення в стаціонарних або польових лікувальних закладах. Зміст кваліфікованої хірургічної допомоги - Виконання оперативних і неоперативних втручань, спрямованих на спасіння життя та попередження виникнення ускладнень. - Профілактика і лікування ускладнень механічних, термічних, радіаційних і комбінованих ушкоджень. - Створення умов для як найшвидшого одужання. - Отримання найбільш сприятливих анатомо-функціональних результатів. За об'ємом кваліфікована хірургічна допомога розподіляється на: допомогу за невідкладними показами (10%), скорочений - (25%) і повний обсяг (50 - 60%).

1. Невідкладна кваліфікована хірургічна допомога (10%)- надається з приводу пошкоджень, які безпосередньо загрожують життю поранених, до них відносяться: • Остаточна зупинка зовнішньої та внутрішньої кровотечі різної локалізації; • Усунення асфіксії та підтримання вентиляції легень; • Комплексна диференційна терапія травматичного і опікового шоку: • Відновлення об’єму циркулюючої рідини і крові, усунення порушень гомеостазу; • Некротомія при глибоких циркулярних опіках шиї, грудей, кінцівок; Хірургічне усунення відкритого і напруженого пневмотораксу; Торакотомія при пораненнях серця і руйнуваннях грудної стінки; • Тимчасове шунтування магістральних артерій при їх пошкоджені і ознаках декомпенсованої ішемії кінцівок; • Лапаротомія при пошкодженнях внутрішніх органів черевної порожни; • Операції при анаеробній інфекції; • Декомпресійна трепанація черепа при наростаючому здавлені головного мозку.

2. Кваліфікована хірургічна допомога у скороченому обсязі (25%) складається з невідкладних (10%) і термінових (15%) заходів кваліфікованої хірургічної допомоги. Термінові (15%) - заходи, що можуть бути відкладені на певний час і направлені на профілактику небезпечних для життя ускладнень. До них відносяться: ·Первинні ампутації при декомпенсованому ішемічному некрозі кінцівок; ·Первинна хірургічна обробка ран із значним руйнуванням м’яких тканин, заражених отруйними речовинами; ·Тимчасова фіксація грудинно-реберного клапану постраждалим з ознаками гострої дихальної недостатності; ·Накладення надлобкової нориці при пошкодженні позачеревного відділу сечового міхура; ·Накладення колостоми при позаочеревенних пошкодженнях прямої кишки.

3. Кваліфікована хірургічна допомога у повному обсязі (50 - 60%) складається з невідкладних, термінових і відстрочених заходів кваліфікованої хірургічної допомоги. Відстрочені (25 -35%) – включають заходи відкладення яких не викликає важких ускладнень, але небезпека їх виникнення може бути зменшена профілактичними заходами. До них відносяться: ·Первинна хірургічна обробка ран за показами ·Некротомія при глибоких циркулярних опіках шиї, грудної клітини та кінцівок, які не викликають розладів дихання та кровообігу; ·Туалет інтенсивно забруднених опіків; ·Обробка ран обличчя при лоскутних пораненнях з накладенням пластичних швів; ·Лігатурне зв’язування зубів при переломах нижньої щелепи.

Елементи спеціалізованої допомоги - заходи СХД, що можуть бути виконаними лікарями хірургами загального профілю з метою надання вичерпної медичної допомоги на етапі КХД швидкоповертаємим санітарним втратам і пораненим що можуть бути евакуйованими в Тер. ГБ (10%). До них відносяться: -декомпресивна трепанація черепу; -торакотомія при пневмотраксі , що не усунено; гемотораксі, що згорнувся; -остаточна фіксація реберного клапану; -накладання бокового судинного шва; -метлоостеосинтез переломів кісток апаратами зовнішньої фіксації.

Спеціалізована хірургічна допомога (СХД) – вид хірургічної допомоги, який включає комплекс діагностичних, хірургічних, реаніматологічних та реабілітаційних заходів, що надається лікарями-спеціалістами хірургічного профілю із застосуванням складних методик, спеціального обладнання та оснащення відповідно з характером, профілем і тяжкістю поранення в лікувальних закладах Пер. ГБ та Тер. ГБ і направлена на остаточну ліквідацію наслідків поранень (травм). В залежності від оперативно-тактичної обстановки, спеціалізована хірургічна допомога може надаватись в об’ємі за невідкладними показами (10 - 15%) та в повному (80 %) обсязі.

1. Невідкладна спеціалізована хірургічна допомога (10 -15%) - вид спеціалізованої хірургічної допомоги, що надається лікарями- спеціалістами хірургічного профілю із застосуванням спе- ціального оснащення за невідкладними показами. До них відносяться: -циркулярний судинний шов (ручний або апаратний); -остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації при поєднаній травмі тазу та кінцівок; -повторні хірургічні втручання з приводу ускладнень після операцій на черепі, органах грудної клітки, живота, тазу. -первинний шов уретри пораненнях висячої частини; -торакотомія при масивному гемотораксі, що згорнувся, гангрені легені та емпіємі плеври; -декомпресивна лямінектомія , хірургічна обробка ран і стабілізація хребта при синдромі здавлення спинного мозку; -декомпресивна трепанація черепа з проведенням первинної хірургічної обробки рани мозку; -накладання направляючих швів при розривах і відривах вік, вушних раковин з великими дефектами тканин; -закриття проникаючих поранень очного яблука; -хірургічна обробка ран з великими дефектами обличчя та щелеп.

2. Спеціалізована хірургічна допомога в повному обсязі (85%) - надається лікарями-спеціалістами хірургічного профілю із застосуванням спеціального оснащення з метою надання вичерпної хірургічної допомоги пораненим. Складається з невідкладних і відстрочених заходів спеціалізованої хірургічної допомоги. Завдання спеціалізованої хірургічної допомоги: ·лікування ран різної локалізації; ·лікування ускладнень поранень; ·відновлення структури та функції пошкоджених тканин, органів і систем організму; ·медична реабілітація. За видами спеціалізована хірургічна допомога розподіляється на: -спеціалізована хірургічна допомога легкопораненим (24%); -спеціалізована хірургічна допомога пораненим в голову, шию, хребет (13%); -спеціалізована хірургічна допомога пораненим в груди, живіт, таз (10%); -спеціалізована хірургічна допомога пораненим з пошкодженням довгих кісток і суглобів (20%); -спеціалізована хірургічна допомога обпеченим (5%); -спеціалізована хірургічна допомога пораненим з пошкодженнями органів нервової системи (4%).

Високо-спеціалізована хірургічна допомога (ВСХД) – це вид хірургічної допомоги, що надається лікарями- спеціалістами хірургічного профілю в межах одного органу або системи організму із застосуванням спеціального оснащення і високих технологій. Надається в лікувальних закладах Тер. ГБ і центральних госпіталях ЗС України.

Швидкоповертаємі санітарні втрати (ШПСВ) – санітарні втрати, перспективні для повернення до строю, (легко-, середньої важкості та тяжкопоранені), кваліфікована та спеціалізована хірургічна допомога яким може бути надана силами і засобами медичної служби в Пер. ГБ (ВППГ), з термінами лікування 30 -60 діб. Хірургічна допомога швидкоповертаємим санітарним втратам (СХД ШПВС) - вид кваліфікованої, спеціалізованої та високо-спеціалізованої хірургічної допомоги пораненим різного ступеню тяжкості із строками лікування, визначеними у вказівках головних спеціалістів (30 - 60 діб).

Структура СВ хірургічного профілю в залежності від характеру боєприпасів

Розподіл санітарних втрат за ступенем тяжкості

Структура санітарних втрат за локалізацією пошкоджень, що потребують заходів КХД

Структура санітарних втрат за локалізацією пошкоджень, що потребують заходів СХД

Потреба в хірургічних втручаннях при наданні СХД в повному обсязі 80 -85% Протишокових заходів можуть потребувати: - 10 -15% поранених від СВ хірургічного профілю (травматичний шок); - опіковий шок має місце в 25 -35% від кількості обпечених (в локальних війнах 8 -12% санітарних втрат); - агонуючі - 3 -4%.

Терміни тимчасової нетранспортабельності з етапу КХД при евакуації автомобільним транспортом Примітки: - після відходження газів, хворий починає пити, зменшується об'єм інфузійно-трансфузійної терапії. - після зменшення загрози набряку мозку і періоду ранніх ускладнень.

Евакуація авіаційним транспортом Літаком поранені 1 -4 гр. - в 1 добу може бути евакуйовані 25% на 2 добу всі інші, 5 -8 гр. - 90% може бути вивезено зразу, інші в 1 добу. Протипокази для евакуації -кровотеча що не зупинена; -шок II-III ступеню; -невідновлена важка крововтрата; -гостра серцево-легенева недостатність; -недренований пневмоторакс; -виражений парез кишківника після лапаротомії; -сепсіс; -синдром здавлення головного і спинного мозку, що наростає; -ознаки жирової емболії

Смертельно пораненими слід рахувати: - високе пошкодження спинного мозку; - коматозний стан при пошкодженнях голови без синдрому здавлення головного мозку; - декомпенсований шок без тенденції до стабілізації гемодинаміки при інтенсивній інфузійній терапії на протязі 2 год. , при відсутності кровотечі що триває; - патологічне дихання; - термічні опіки III ступеню, більше 60% поверхні тіла; - судороги та блювота в перші 24 години при комбінованих радіаційних ураженнях.

Час необхідний для надання хірургічної допомоги 1 пораненому і можливості бригади за добу

Примітки: - тривалість робочого дня становить 16 годин; - середня тривалість операції 2 -х лікарської бригади при наданні СХД складає 2 -2, 5 години (раніше - 1, 5 -2 години). - тривалість операції 1 - но лікарської бригади становить близько 1 години (раніше розраховували з терміну 40 хв. ); - середня тривалість оперативних втручань при наданні КХД і СХД з наступних причин: - більша тяжкість сучасних пошкоджень; - під час 16 -годинної роботи потрібні технічні перерви на прийом їжі тощо; - невеликий досвід хірургів в початковий період війни. - за одну добу 2 -х лікарська бригада може виконати 7 -8 оперативних втручань і 1 -но лікарська бригада близько 16 оперативних втручань. У поранених з евакуаційним призначенням при наданні КХД близько 60% потребують в оперативних втручаннях 2 -х лікарськими бригадами і 40% 1 - но лікарськими бригадами. У поранених без евакуаційного призначення при наданні КХД 2 -х лікарські бригади надають допомогу 40% поранених і 1 -но лікарські бригади - 60% поранених.

Дякую за увагу!