УГНЕТЕНИЕ СОЗНАНИЯ Зарипова З А 2012 Сознание

УГНЕТЕНИЕ СОЗНАНИЯ Зарипова З. А. 2012

Сознание (ясное) способность человека реагировать на внешние стимулы значимо и адекватно при сохранности ориентированности в окружающей обстановке (в месте и времени) и в собственной личности

СТРУКТУРА СОЗНАНИЯ Содержание помрачение и спутанность сознания, потеря ясности мышления (сумеречное состояние, делирий, онейроид) n n Активность

Активность сознания Угнетение сознания: - снижение уровня его активации или - снижение общего уровня бодрствования Выключение: - коматозные состояния

n n n n Основные клинические характеристики оценки состояния сознания Ясное сознание Умеренное оглушение Глубокое оглушение Сопор (беспамятство, крепкий сон) Умеренная кома (I) Глубокая кома (II) Запредельная (терминальная) кома (III) (по Коновалову А. И. , 1982 г. )

Виды расстройства сознания n n n Ступор – частичное выключение сознания словесный контакт сохранен порог для внешних раздражителей повышен не может отбирать необходимую информацию не может продуцировать в ответ связные, логически последовательные мысли и действия собственная активность снижена

Виды расстройства сознания n n Сопор – выключение сознания прекращение словесного контакта порог для внешних раздражителей повышен есть открывание глаз на сильные внешние раздражители есть координированная двигательная реакция на боль

Виды расстройства сознания Кома – наиболее глубокое нарушение сознания n словесный контакт невозможен n нет открывания глаз n защитные реакции на болевые раздражители не координированы

n n n n Ясное сознание Умеренное оглушение Глубокое оглушение Сопор (беспамятство, крепкий сон) Умеренная кома (I) Глубокая кома (II) Запредельная (терминальная) кома (III)

Шкала ком Глазго Двигательная реакция Открывание глаз Нет 1 На боль 2 На голос 3 Спонтанно 4 Нет 1 Нечленораздельные звуки 2 «Словесная окрошка» 3 Дезориентирован 4 Ориентирован 5 1 Патологическое разгибание 2 Патологическое сгибание 3 Отдергивание 4 Локализация боли Словесный контакт Нет 5 Выполнение простых команд 6

Соответствие градаций состояния сознания и шкалы ком Глазго (при ЧМТ) n n n 15 баллов — сознание ясное 11 -14 баллов — умеренное и глубокое оглушение (ступор) 9 -10 баллов — сопор 7 -8 баллов — кома-1 (умеренная) 5 -6 баллов — кома-2 (глубокая) 4 -3 балла — кома-3 (терминальная)

Летальность среди пациентов в коме Кома-1 51% Кома-2 62 -72% Кома-3 90% «Клиническое руководство по черепно-мозговой травме» под редакцией академика РАМН А. Н. Коновалова 1 том 1998 г.

КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Коматозное состояние n Бессознательное состояние n Характеризуется нечувствительностью к внешним раздражителям n Развивается в результате структурного повреждения и/или метаболического угнетения компетентных структур и проводящих путей головного мозга

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ

ИНТРАКРАНИАЛЬНЫЕ (первичная патология головного мозга) § черепно-мозговая травма § ОНМК § инфекции нервной системы § эпилепсия § опухоли головного мозга

ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫЕ n Сосудистые – шок, гиповолемия, инфаркт n Метаболические n Интоксикационные – отравления алкоголем и n Смешанные – гипер- и гипотермия, инфекции, миокарда, гипо- и гипертензия. – гипергликемия, гипогликемия, уремия, печеночная недостаточность, электролитные нарушения и др. его суррогатами, психотропными средствами, СО и др. анафилаксия и др.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ

Глобальная гипоксия-ишемия нарушение клеточного дыхания и обмена энергии § § § нарушение окислительного фосфорилирования АДФ, лактата и аммиака деструкция мембран нейронов § § гипоксия ОНМК отравление цитотоксическими ядами ацидоз и др.

Нарушения в системе микроциркуляции стаз форменных элементов крови и ДВС-синдром n гиповолемия (шок и др. ) n гипоксия

Токсико-метаболические нарушение образования и выделения медиаторов в синапсах ЦНС n печеночная кома n гипоксия n воздействие цитотоксических ядов

Электролитные нарушение баланса электролитов нарушение работы К+/Na+ насоса и сдвиги КОС § диабетическая § печеночная § уремическая § хлорпеническая

СТРУКТУРНЫЕ - § Изменение физических свойств и структур головного мозга (сдавление и дислокация) отёк мозга § ЧМТ § ОНМК § опухоли мозга § другие образования

Мультифакторные (сочетанные повреждения) • • • - отравление наркотиками, осложненное длительной остановкой дыхания; - черепно-мозговая травма, осложненная менингоэнцефалитом; - черепно-мозговая травма, осложненная микротромбозом

Степень тяжести Клинические признаки Легкая ( 1 степень) -Дыхание и кровообращение достаточны для поддержания жизнедеятельности организма -Глотание не нарушено Выраженная (2 степень) -Патологические типы дыхания -Артериальная гипотензия -Глотание нарушено -При попадании жидкости в дыхательные пути возникает кашель Глубокая (3 степень) -Дыхание неадекватное -Падение сердечной деятельности -Глотание нарушено

Куда едем?

ОРИТ !!!!

Чего боимся?

n n Дыхательная недостаточность… Отёк мозга….

NB! n Если равно или менее, чем 8 баллов по ШКГ -- интубировать!

Отёк мозга патологический процесс, проявляющийся избыточным накоплением жидкости в клетках головного или спинного мозга (в первую очередь глии) и межклеточном пространстве, увеличением объёма мозга и внутричерепной гипертензией.

Тот, кто владеет искусством лечить и предупреждать отёк головного мозга, владеет ключом к жизни и смерти больного! Н. Н. Бурденко Ошоров А. В. , Савин И. А. , Горячев А. С. , Попугаев А. С. , Соколова Е. Ю. ОРИТ НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, 2008

Ошоров А. В. , Савин И. А. , Горячев А. С. , Попугаев А. С. , Соколова Е. Ю. ОРИТ НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, 2008

Ошоров А. В. , Савин И. А. , Горячев А. С. , Попугаев А. С. , Соколова Е. Ю. ОРИТ НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, 2008

Отёк мозга n n n n опухолевый травматический послеоперационный токсический воспалительный ишемический гипертензивный отёк головного мозга

Отёк мозга §Вазогенный §Цитотоксический §Интерстициальный §Фильтрационный

Механизм цитотоксического отёка Страдает, в первую очередь, астроглия n Недостаток поступления кислорода и АТФ n Нарушение работы ионных насосов n n (избыточное поступление в клетку ионов Na+) Повышение внутриклеточного осмотического давления Чрезмерное поступление в клетку воды (увеличение внутриклеточной воды)

Механизм интерстициального отёка n увеличение внутрижелудочкового давления ликвора n пропитывание ткани мозга избыточным количеством спинномозговой жидкости

Вазогенный отёк n n Первичное повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Интенсивная транссудация воды в ткань мозга (зависит от уровня давления в капиллярах) Вазогенный отёк встречается при опухолях головного мозга, холодовой травме (в эксперименте), микроэмболии сосудов мозга, газовой эмболии мозговых сосудов, окклюзии сонных артерий, эклампсии.

У кого из вас никогда не болела голова?

Клиника отёка мозга Сочетание трёх групп симптомов n n n Синдром внутричерепной гипертензии Очаговая симптоматика Стволовые симптомы

Синдром внутричерепной гипертензии n n n Распирающая головная боль Тошнота и рвота на высоте боли Изменение (снижение) уровня сознания КОГО ЗОВЁМ? Нейроофтальмолог! Исследование глазного дна - отёк сосков зрительных нервов.

Очаговая симптоматика Выпадение функций представленных определенными областями мозга вследствие локализации отёка

Дислокационные синдромы Сдавление структур сосудов и ствола мозга n Нарушение дыхания, кровообращения, угнетение реакции зрачков на свет n Жизнеугрожающие!!! n

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ 1. Устранение причины коматозного состояния 2. Обеспечение адекватного дыхания 3. Поддержание адекватного кровообращения 4. Коррекция показателей ВЭБ и КЩР

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ 5. Регуляция адекватного диуреза и функций ЖКТ 6. Коррекция микроциркуляции 7. Коррекция температурного баланса 8. Искусственное (энтеральное и парентеральное) питание 9. Симпоматическая терапия (по показаниям – мероприятия по защите головного мозга и коррекции мозгового кровообращения, противосудорожная терапия и т. д. ) 10. Интенсивный уход

Терапия отёка мозга n n Поддержание оксигенации (р. О 2 > 70 мм. рт. ст. ), при необходимости – перевод на ИВЛ Устранение двигательного возбуждения и судорог Предупреждение и устранение болевых и ноцицептивных реакций Устранение причин, нарушающих венозный отток из полости черепа

n n Поддержание нормальной температуры тела !!! Умеренная гипервентиляция ? ? ? Назначение диуретиков ? ? ? Декомпрессионная трепанация черепа - при неэффективности консервативного лечения

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!