Угарный газ Выполнила Костромина А А ОП 501

Угарный газ Выполнила: Костромина А. А. ОП 501 г. Екатеринбург, 2012

Оксид углерода (СО) — газ без цвета и запаха (плотность по воздуху 0, 97) • Оксид углерода относится к веществам общетоксического действия • Наиболее типичные ситуации, приводящие к отравлению: 1. неисправности или нарушения правил эксплуатации отопительных систем 2. работа двигателей внутреннего сгорания в закрытых помещениях (гаражи, боксы) 3. пожары 4. У военнослужащих отравления могут быть связаны с нарушениями правил эксплуатации боевой техники; частота интоксикаций оксидом углерода значительно увеличивается в боевой обстановке.

Патогенез § Отравления возникают ингаляционным путем. § Токсичность его зависит прежде всего от концентрации и времени действия: концентрация СО 0, 11 мг/л при экспозиции несколько часов вызывает легкие проявления интоксикации, а концентрации более 5, 7 мг/л, при экспозиции 1 мин – абсолютно смертельна. § Попадая с вдыхаемым воздухом в легкие и далее в кровь, CO вступает в стойкое соединение с содержащими двухвалентное Fe биохимическими системами крови (Hb) и тканей (миоглобин, цитохромы, пероксидаза, каталаза и др. ). § В крови CO взаимодействует с Hb с образованием стойкого соединения – карбоксигемоглобина (Нв. СО), что вызывает резкое снижение кислородной емкости крови (гемическая гипоксия), вторично приводящее к тканевой гипоксии.

• Восприимчивоость Hb к СО примерно в 250 — 300 раз больше, чем к O 2, поэтому оксигемоглобин при действии на него СО превращается в карбоксигемоглобин. Кроме того, одновременное связывание молекулой Hb оксида углерода и O 2 нарушает нормальную диссоциацию оксигемоглобина и насыщение тканей кислородом ( «эффект Холдена» ). Определенное количество Нв. СО в крови у отравленных обычно соответствует тяжести клинических проявлений. • При благоприятном течении отравлений оксидом углерода он наполовину выводится из организма в течение 3 — 7 ч преимущественно легкими (в неизменном виде) и в незначительном количестве кожей, а также с мочой и калом (в виде комплексонов с железом). • Значительный период полувыведения СО из организма в основном обусловлен очень малой скоростью диссоциации Нв. СО, которая происходит в 3600 раз медленнее, чем диссоциация Нв. О 2. • Глубокая гипоксия практически смешанного характера и реакция различных систем организма на нее вызывают комплекс тяжелых функциональных и структурных изменений, наблюдаемых при этих отравлениях. При этом наибольшие изменения, определяющие течение и исход интоксикации, наблюдаются в центральной нервной системе, органах кровообращения и дыхания.

Клиника Выделяют типичную (асфиксическую) типичную нетипичные формы отравления (синкопальная, формы отравления эйфорическая, апоплексическая), из которых апоплексическая отличается молниеносным течением. • Типичные формы отравления имеют три степени тяжести отравления: легкую, средную, тяжелую • Легкая степень отравления развивается при действии относительно невысоких концентраций СО. Содержание Hb. СО в крови не превышает 20 – 30 %. • Характеризуется появлением сильной головной боли, головокружением, шумом в ушах, ощущением «пульсации височных артерий» , тошнотой, иногда рвотой. После прекращения действия яда симптомы отравления быстро проходят без последствий. • • •

• При средней степени отравления (содержание Hb 30 – 50 %) симптомы более выражены: Ø сознание затемняется, бывает кратковременная его потеря Ø развивается выраженная мышечная слабость, отмечается шаткая походка Ø появляются сонливость и безразличие. Ø одышка усиливается, пульс учащается, артериальное давление после кратковременного подъема снижается, возможен коллапс Ø слизистые оболочки и кожа становятся более розовой окраски. Ø После прекращения поступления яда все эти явления постепенно проходят.

• При тяжелых отравлениях СО в начальном (первом) периоде появляется • головная боль, чаще довольно интенсивная, с характерной локализацией (лоб, виски), иногда опоясывающего, сжимающего характера ( «симптом обруча» ). • Одновременно возникают ощущения биения в височных и сонных артериях, головокружение, шум в ушах, возможны нарушения зрения (появление «тумана» , мелькания). Отмечаются одышка, сердцебиение, иногда умеренная артериальная гипертензия. • Нарастает общее недомогание и мышечная слабость. Походка становится шаткой. • Отравленные могут испытывать общее беспокойство, страх. Нередко появляется эйфория, наблюдается нецелесообразность поступков, что в сочетании с возникающей гиперемией лица напоминает картину алкогольного опьянения. • Возможно появление тошноты, рвоты.

• • • Второй период отравления характеризуется значительной мышечной слабостью (вплоть до адинамии), нарастающими нарушениями сознания (апатия, сопор), появлением миофибрилляций, клонических, а затем и тонических судорог. Дыхание приобретает судорожный характер, падает артериальное давление, констатируется ослабление тонов сердца. Кожа имеет красновато цианотический оттенок. Наиболее тяжелые изменения бывают в третьем периоде, когда развиваются коматозное состояние и значительные нарушения функции различных органов и систем: Уровень Нв. СО в крови более 50%. Наблюдаются параличи, непроизвольное отхождение мочи и кала. Повышается температура тела, иногда до 41 °С и более.

• Возникают трофические поражения (ин фильтраты, пузыри, геморрагические высыпания и др. ). • Зрачки расширяются, на свет не реагируют. • Патологическое дыхание типа Чейна — Стокса. • Пульс нитевидный, артериальное давление понижено, резко ослаблены тоны сердца. • Увеличивается количество гемоглобина и эритроцитов. Отмечаются гипергликемия, гиперазотемия, метаболический ацидоз. Этот период интоксикации может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток и чаще заканчивается смертью от паралича дыхательного центра. • При благоприятном течении отравления выздоровление затягивается на многие недели и практически никогда не бывает полным. • Наиболее тяжелые осложнения – амнезия, психозы, нарушения зрения, слуха, обоняния, вкуса и др. ; • для стойких поражений спинного мозга характерны параличи кишечника или мочевого пузыря, а при поражениях периферической нервной системы встречаются практически все виды двигательных, чувствительных и трофических расстройств; • наблюдаются пневмонии, развивающиеся чаще в течение первых 4 дней, имеющие характер долевых и нередко осложняющиеся ССН

v При действии СО в очень высоких концентрациях (десятки миллиграммов на литр воздуха) развивается молниеносная форма отравления апоплексическая. Такие поражения возможны при пожарах, взрывах боеприпасов в замкнутых пространствах. Пораженные быстро теряют сознание. Возможны кратковременные судороги, за которыми наступает смерть. v Синкопальная форма может наблюдаться более чем в 10% случаев тяжелых отравлений. Она характеризуется быстрым развитием глубокого шока и острой сердечно сосудистой недостаточности ( «белая асфиксия» ), ранним наступлением смерти. v Эйфорическая форма отмечается в тех случаях тяжелых отравлений СО, когда в начальном периоде происходит относительно медленное нарастание гипоксемии, что удлиняет период возбуждения и характеризуется развитием своеобразной эйфории (речевого и двигательного возбуждения) с последующей потерей сознания, нарушениями дыхания и сердечной деятельности.

Диагностика отравления СО: • определяют содержание Hb. CO в крови, взятой по возможности как можно раньше от момента отравления, спектрофотометрическими или химическим методами. • Пробы: 1. с разведением водой: каплю исследуемой крови вносят в пробирку с дистиллированной водой (разведение примерно 1: 300). При наличии Hb. CO вода окрашивается в розовый цвет. Нормальная кровь вследствие восстановления оксигемоглобина приобретает коричневый оттенок; 2. со щелочью: в пробирку помещают 0, 5 мл исследуемой крови, добавляют такой же объем воды и 3 – 4 капли 30% Na. OH. После встряхивания пробирки кровь, содержащая карбоксигемоглобин, имеет красное окрашивание, а нормальная кровь – грязно коричневый цвет;

3. с формалином: в пробирку с 1 мл исследуемой крови добавляют такой же объем формалина. Тщательно перемешивают. При наличии карбоксигемоглобина цвет крови не меняется; нормальная кровь приобретает грязно бурую окраску. Все реакции качественные. Их чувствительность находится в пределах 24 – 40% карбоксигемоглобина. Исследование проводится параллельно с контрольной пробой крови.

Профилактика: • контроль за исправностью отопительных приборов, особенно в подвижных объектах, за выполнением уставных требований к печному отоплению и использованию газа для бытовых нужд, за полнотой герметизации аппаратуры, трубопроводов и другого оборудования, исключить возможность скопления выхлопных газов при работе двигателей внутреннего сгорания в гаражах, ангарах и т. п. • систематический контроль за содержанием СО в воздухе рабочих и жилых помещений, за исправностью системы вентиляции, автоматической сигнализации об опасных концентрациях оксида углерода.

• в ходе ликвидации пожаров необходимо использовать фильтрующий противогаз с гопкалитовым патроном или с комплектом дополнительного патрона (КДП), или изолирующий противогаз. • Лицам, входящим в состав аварийных команд, участвующих в ликвидации последствий пожара, работающих в загазованных помещениях, назначается однократно внутримышечно 1 мл 6% раствора ацизола за 20 – 40 мин до начала спасательных работ в целях ускорения удаления СО из организма. • Максимальный антидотный эффект проявляется через 1 ч после введения, а защитное действие сохраняется до 3 ч.

Принципы лечения: 1) мероприятия по восстановлению адекватного внешнего дыхания (туалет полости рта и верхних дыхательных путей, рефлекторное возбуждение дыхания, искусственная вентиляция легких) и прекращению дальнейшего поступления яда в организм, 2) оксигенотерапия и симптоматическуя терапия, направленные на восстановление нарушенных функций различных органов и систем (в первую очередь дыхания, кровообращения, центральной нервной системы), 3) коррекция водно электролитного и кислотно основного баланса, а также метаболических расстройств и микроциркуляции.

Объём помощи на этапах медицинской эвакуации I. Первая и доврачебная помощь : • надевании противогаза с гопкалитовым патроном или изолирующего противогаза • в удалении пострадавшего из зараженной зоны, создании покоя и согревании больного, • проведении мероприятий по восстановлению функции внешнего дыхания с использованием воздуховодов, трубки дыхательной ТД 1, дыхательных приборов АДР 2, ДП 10. 02 и других, в налаживании инсуфляций кислорода с помощью кислородных ингаляторов КИ 4, И 2 и т. п. • Использование аналептиков (цититон, лобелин, бемегрид, коразол и др. ) в целях стимуляции дыхания недопустимо ввиду неэффективности терапевтической дозы и опасности для организма повышенной дозы. • Камфора, кофеин, кордиамин вводятся в обычных дозах при наличии признаков нарушения кровообращения. • Пораженных тяжелой степени эвакуируют в первую очередь, в положении лежа, с проведением оксигенотерапии в пути следования.

II. Первая врачебная помощь включает: • введе ние ацизола (1 мл 6% раствора ), • применение сердечных и дыхательных аналептиков; • при коллапсе – введение мезатона, эфедрина, при резком возбуждении – назначение барбамила, литической смеси(аминазин 2 мл 2, 5% раствора, димедрол 2 мл 2, 5% раствора, промедол 1 – 2 мл 2% раствора внутривенно); глюкозы с аскорбиновой кислотой внутривенно. Пораженным необходимо обеспечить покой и тепло. • Лица, у которых после оказания первой врачебной помощи симптомы интоксикации купированы и общее состояние по заключению врачей удовлетворительное, а также лица, не нуждающиеся в первой врачебной помощи, могут быть возвращены в строй.

III. Этап квалифицированной медицинской помощи • возможно проведение оксигенобаротерапии, более полного объема реанимационных мероприятий, в том числе ИВЛ с использованием дыхательных приборов ДП 9. 02, «Лада» , «Фаза» , РО 2, РО 6 и других, интенсивной оксигенотерапии при помощи КИС 5, КИС 2, симптоматической терапии в более широком объеме. • Предусматриваются профилактика и лечение острых гемодинамических расстройств (инфузии плазмозамещающих растворов, глюкозо новокаиновой смеси – 50 мл 2% раствора новокаина в 500 мл 5% раствора глюкозы, введение сердечных гликозидов, вазоконстрикторов, нитритов, антикоагулянтов и др. ); • отека легких (создание искуственного венозного застоя, введение больших доз диуретиков, применение ганглиоблокаторов, α адрено блокаторов, нитритов, оксигенотерапия в сочетании с пеногасителями, гемодиализ в режиме ультрафильтрации, ИВЛ в режиме положительного давления в конце выдоха);

• отека мозга (краниоцеребральная гипотермия, повторные люмбальные пункции, введение диуретиков, гипертонических растворов глюкозы с инсулином, растворов глицерина). • Проводится коррекция КОС и водно электролитных нарушений (инфузии полиионных растворов, 4, 2 и 8, 4% растворов гидрокарбоната натрия); • купирование психомоторного возбуждения (инъекции седативных и противосудорожных препаратов, введение «литических коктейлей» , включающих 2 мл 2, 5% раствора аминазина, 2 мл 1% раствора димедрола, 2 мл 2, 5% раствора пипольфена, 1 мл 2 % раствора промедола); • профилактика и лечение пневмоний; • коррекция метаболических расстройств (ввидение витаминов, гормонов, цитохрома, антиоксидантов).

Литература: 1. Указания по военной токсикологии / Министерство обороны РФ, Главное военно медицинское управление; Под ред. И. М. Чижа. М. , 2000. 300 с. 2. Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита: Учебник/Под ред. С. А. Куценко. СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ» , 2004. 150 157 с.