Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет» Кафедра педиатрии Лечебный факультет СЕПСИС НОВОРОЖДЕННЫХ Доцент Кривицкая Людмила Васильевна, к. м. н. , доцент
Определение. Сепсис представляет собой генерализованную форму гнойновоспалительной инфекции, вызванную условно патогенной бактериальной микрофлорой, основой патогенеза которой является бурное развитие системной (генерализованной) воспалительной реакции организма в ответ на первичный септический очаг.
Системная воспалительная реакция, или синдром системного воспалительного ответа (ССВО, SIRS) в свою очередь, представляет собой общебиологическую неспецифическую иммуноцитологическую реакцию организма человека в ответ на действия повреждающего эндогенного или экзогенного фактора. При сепсисе ССВО развивается в ответ на первичный гнойно-воспалительный очаг и характеризуется нарастанием продукции, главным образом, провоспалительных цитокинов всеми клетками человеческого организма, в т. ч. и иммунокомпетентными.
ЭТИОЛОГИЯ Причиной сепсиса у детей могут быть свыше 40 видов условно патогенных микроорганизмов. В течение последних 10 лет роль грамположительных и грамотрицательных условно патогенных микроорганизмов в этиологии сепсиса стала практически равнозначной. Это связано с возрастанием роли таких бактерий, как стрептококки, стафилококки, энтерококки. Как правило, эти возбудители становятся причиной внебольничного сепсиса.
В структуре грамотрицательных возбудителей сепсиса также произошли некоторые изменения: возросла роль неферментирующих грамотрицательных бактерий (палочки сине-зеленого гноя, клебсиеллы, энтеробактер). Как правило, эти бактерии становятся возбудителями сепсиса в отделениях реанимации и интенсивной терапии, у больных, находящихся на ИВЛ. На характер этиологического агента при сепсисе новорожденных большое влияние оказывает время инфицирования плода и ребенка – внутриутробное антенатальное, внутриутробное интранатальное или постнатальное.
ПАТОГЕНЕЗ Входными воротами инфекции, приводящей к сепсису, у новорожденных могут быть пупочная ранка, травмированные кожные покровы и слизистые оболочки (на месте инъекций, катетеризации, интубации, зондов и т. д. ), кишечник, редко легкие и очень редко – среднее ухо, мочевыводящие пути, глаза. Когда входные ворота инфекции не установлены, диагностируют криптогенный сепсис.
Источниками инфекции могут быть мать, персонал, другой больной ребенок. Путями передачи инфекции – родовые пути матери, руки персонала, инструментарий, аппаратура, предметы ухода. Г. Н. Сперанский выделил следующие основные звенья патогенеза сепсиса: входные ворота, местный воспалительный очаг, бактериемия, сенсибилизация и перестройка иммунологической реактивности организма, септицемия, септикопиемия.
При врожденном сепсисе инфицирование осуществляется до или в ходе родов путем распространения урогенитальной флоры через околоплодную жидкость в легкие и ЖКТ. При постнатальном сепсисе входными воротами являются пупочные сосуды, кожные покровы, наружные слизистые оболочки, легкие и ЖКТ.
Факторы риска развития сепсиса у новорожденных I. Факторы, нарушающие (снижающие) противоинфекционные свойства естественных барьеров – многодневная катетеризация пупочной и центральных вен, интубация трахеи, ИВЛ; тяжелые ОРВИ при смешанном инфицировании, врожденные дефекты и обширные аллергические или другие поражения кожи (ожоги, травматизация кожи в родах, при обширной обработке дезинфектантами и т. д. ); снижение колонизационной резистентности кишечника при отсутствии энтерального питания, дисбактериозах кишечника.
II. Факторы, угнетающие иммунологическую реактивность новорожденного: дефекты питания беременной, осложненное течение антенатального периода и родов, асфиксия, внутричерепные родовые травмы, вирусные заболевания, развившиеся как до, так и на фоне бактериальных инфекций, наследственные иммунодефицитные состояния, галактоземия и другие наследственные аномалии обмена.
III. Факторы, увеличивающие риск массивной бактериальной обсемененности ребенка и риск инфицирования госпитальной флорой: бактериальный вагиноз у матери, безводный промежуток более 12 часов (особенно при наличии у матери хронических очагов инфекции в мочеполовой сфере); неблагополучная санитарно-эпидемиологическая обстановка в родильном доме, тяжелые бактериальные инфекционные процессы у матери в момент или после родов. Недоношенность предрасполагает к развитию сепсиса вследствие сочетания первых двух групп факторов.
КЛАССИФИКАЦИЯ I. Врожденный ранний сепсис новорожденных (по МКБ-X – врожденная МКБсептицемия) – клиническое развитие сепсиса происходит в первые 72 часа жизни ребенка. Его особенностью является внутриутробное, преимущественно антенатальное инфицирование и отсутствие у ребенка первичного очага инфекции.
II. Поздний сепсис новорожденных – развивается на 4 -7 -й день жизни. Характерно раннее постнатальное инфицирование. В клинической картине, как правило, присутствует первичный очаг инфекции. 1. Внебольничный. 2. Госпитальный (нозокомиальный). 3. Сепсис, развившийся на фоне иммунодефицитных состояний.
III. Входные ворота (локализация первичного септического очага): § пупочный; § легочной; § кишечный; § кожный; § ринофарингиальный; § риноконъюнктивальный; § отогенный; § урогенный; § абдоминальный; § посткатетеризационный; § криптогенный.
IV. Клинические формы: § септицемия § септикопиемия. V. Проявления полиорганной недостаточности: § септический шок; § острая легочная недостаточность; § острая сердечная недостаточность; § острая почечная недостаточность; § острая кишечная непроходимость; § острая надпочечниковая недостаточность; § отек мозга; § вторичная иммунная дисфункция и др.
КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ 1. Гипоэргический – вялость, гиподинамия, гипотермия, гипотензия, характерно сочетание очагов инфекции при скудных клинических ее признаках. Кожные покровы сероватые, с иктеричным оттенком, петехиями и некрозами. Типичны анорексия, дефицит массы тела, возможны энтероколит и перитонит. Олигурия обычно поздняя, застойные отеки, склерема.
2. Гиперэргический – часто предшествует интранатальная асфиксия, характерно раннее острое начало, признаки глубокого угнетения ЦНС, вплоть до комы, кратковременные признаки возбуждения, возможен энцефалит. Артериальная гипотензия кратковременная. Типична гипертермия. Часто развивается острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), пневмония. Характерны рвота и срыгивания, быстрое падение массы тела. Отмечается несколько очагов инфекции, однако инфекция мочевых путей не характерна.
Симптомокомплекс ранней инфицированности новорожденного: нарастающие симптомы интоксикации и нарушение репаративных функций, снижение двигательной, рефлекторной и сосательной активности, появление серого оттенка кожи, метеоризм, срыгивания, позднее отпадение пупочного остатка, превышение допустимой физиологической потери массы тела (более 2% в день в первые 5 дней жизни) и последующее отсутствие ее прибавки; омфалит, флебит, расширение венозной сети на передней брюшной стенке. У недоношенных детей, кроме ранее перечисленных признаков, отмечается нарушение дыхания, приступы цианоза и апноэ, гепатоспленомегалия, лимфоаденопатия.
Особенности течения сепсиса у недоношенных детей: типично подострое (вялое, затяжное) течение, наличие СДР, незрелость: одышка с периодами брадипноэ и апноэ, брадикардия, отсутствие сосательного рефлекса и прибавки массы тела, мышечная гипотония или дистония, вялость, гипотермия, гипорефлексия, срыгивания, рвота, неустойчивый стул, периоды вздутия живота, отечный синдром, бледность или желтушность кожи, склерема, температура тела может быть субфебрильной и даже нормальной. Однако при окончании интенсивного лечения или наслоения ОРИ состояние вновь ухудшается, появляются признаки инфекционного поражения кишечника по типу некротизирующего энтероколита, пневмонии, пиурии, усиливаются явления токсикоза, вновь нарастает желтуха или серый колорит кожных покровов, появляется геморрагический синдром. Иногда бурно развивается картина септического шока.
КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА СЕПСИСА На основании современных представлений о диагностике сепсиса развитие этого заболевания в неонатальном периоде необходимо предполагать в двух ситуациях: I. При наличии у ребенка первых 3 -х суток жизни тяжелого инфекционного токсикоза и признаков синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). II. У новорожденных старше 3 -дневного возраста диагноз «Сепсис» следует предполагать при наличии первичного инфекционновоспалительного очага и хотя бы трех признаков ССВО.
Клинико-лабораторные критерии ССВО: I. Клинические: 1. Расстройство температурного гомеостаза (гипертермия свыше 380 С или гипотермия менее 360 С). 2. Одышка или тахипноэ более 60 в минуту. 3. Тахикардия (более 160 в минуту) или брадикардия (менее 110 в 1 минуту). 4. Утрата коммуникабельности, анорексия, синдром угнетения и/или судороги. 5. Олигурия на фоне адекватной инфузионной терапии (диурез менее 1 мл на кг/час). 6. Прогрессирующее нарушение гемодинамики, особенно гипотензия, рефрактерная к терапии.
II. Лабораторные: 1. Внезапно возникший тяжелый метаболический лактатацидоз с гипокапнией (при отсутствии поражения легких). 2. Лейкоцитоз или лейкопения с нейтрофилезом или нейтропения, лимфоцитопения. 3. Токсическая зернистость нейтрофилов. 4. Тромбоцитопения. 5. Анемия. 6. Внезапно возникшее укорочение или удлинение АЧТВ или ПТВ. 7. Повышение уровня С-реактивного протеина или других острофазовых белков. 8. Бактериемия. 9. Гипергликемия более 6, 5 ммоль/л на фоне адекватной инфузионной терапии. 10. Гиперкалиемия более 7 ммоль/л. 11. Ускорение СОЭ более 10 мм/час.
Второй уровень диагностики – этиологическая диагностика сепсиса: микробиологическое исследование гемокультуры и отделяемого из первичного и метастатических пиемических очагов. Проводится посев всех биологических сред организма для оценки степени контаминации новорожденного. У недоношенных детей с подозрением на сепсис обязательным является исследование на наличие ВУИ.
Бактериологические посевы необходимо делать повторно, желательно до начала антибактериальной терапии. Диагноз сепсиса можно считать бактериологически подтвержденным, если из материала, взятого из двух разных мест, высевается один и тот же микроб или ассоциация микробов.
ЛЕЧЕНИЕ I. Организация рационального питания. II. Организация оптимального ухода. III. Медикаментозная терапия.
Общие принципы: А) воздействие на инфекционное начало заболевания (санация первичного и метастатических очагов, антибактериальная терапия); Б) воздействие на организм больного (восстановление расстройств гомеостаза, иммунокоррекция, ликвидация органных нарушений).
Принципы назначения антибактериальной терапии: 1. Выбор препаратов (до уточнения этиологии заболевания) осуществляют в зависимости от времени и условий возникновения сепсиса, характера преморбидного фона ребенка и локализации первичного септического очага. 2. Используется де-эскалационный принцип выбора антибиотикотерапии: подбирается комбинация АБ, обладающая активностью в отношении потенциально возможных возбудителей сепсиса; смена АБ – после уточнения характера микрофлоры. 3. Альтернативные препараты назначают при отсутствии эффекта от предыдущей терапии в течение 48 -72 часов. 4. У новорожденных и детей первого года жизни при выборе АБ предпочтение отдают препаратам системного действия, проникающим через гематоэнцефалический барьер. 5. Во всех случаях предпочтение отдают препаратам, обладающим наименьшей токсичностью. 6. Во всех случаях предпочтение отдают внутривенному пути введения АБ. Длительность АБ-терапии при сепсисе не менее 3 -х недель (иногда до 6 -8 недель).
Основания для отмены АБ: § санация первичного очага и отсутствие новых метастатических очагов; § купирование признаков ССВО; § стойкая прибавка массы тела у детей первых месяцев жизни; § нормализация формулы периферической крови и числа тромбоцитов.
Инфузионная терапия – комплекс лечебных мероприятий, направленных на сохранение параметров гомеостаза (водно-электролитного и кислотноосновного баланса, параметров сердечнососудистой системы) организма и коррекцию его нарушений.
Показания для проведения ИТ: § состояния, сопровождающиеся нарушениями процессов метаболизма и функций жизненно важных органов (тяжелая асфиксия, ГБН, ДВС-синдром, ОПН, НК и т. д. ); § состояния, сопровождающиеся нарушенной толерантностью к энтеральному питанию (ЯНЭК, кишечные инфекции, хирургическая патология ЖКТ и др. ); § незрелость органов и систем регуляции водно-электролитного баланса и ЖКТ у глубоко недоношенных детей.
Иммунокоррегирующая терапия – заместительная, т. е. создание пассивного иммунитета путем введения специфических иммуноглобулинов, а также препаратов иммуноглобулина для внутривенного введения. Патогенетическая и симптоматическая терапия – направлена на ликвидацию проявлений полиорганной дисфункции со стороны различных органов и систем. Поддержание и коррекция нормального микробного биоциноза – назначение эубиотиков, специфических бактериофагов.
ПРОФИЛАКТИКА § своевременное выявление и санация бактериальных вагинозов, очагов хронического воспаления (особенно в мочеполовой сфере) у беременной женщины; § предупреждение острых инфекций у беременных; § соблюдение персоналом родильных домов и отделений патологии новорожденных всех нормативных противоэпидемических мероприятий (самое существенное из них – мытье рук персоналом); § использование одноразовых игл, шприцев, зондов, предметов ухода; § прикладывание ребенка к груди матери в течение получаса после рождения; § тщательный, честный учет и анализ всей гнойновоспалительной заболеваемости новорожденных.
ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ
ВУИ – инфекционные заболевания и процессы, которые вызывают возбудители, проникшие к плоду от инфицированной матери до родов или прохождении ребенка по родовым путям.
По времени возникновения: § антенатальные § интранатальные. Пути инфицирования при антенатальных ВУИ: 1. Гематогогенный (трансплацентарный) 2. Восходящий (из влагалища) 3. Нисходящий (из маточных труб) 4. Трансдецидуальный (через околоплодные оболочки) 5. Смешанный.
Интранатальные ВУИ развиваются при прохождении плода через родовые пути матери. Возбудителями ВУИ являются бактерии, вирусы, риккетсии, грибы, паразиты.
Общие черты, характерные для вирусных и некоторых бактериальных ВУИ: 1. Большая часть заболеваний беременных, приводящих к ВУИ, протекает в субклинической или латентной, бессимптомной форме; 2. При активации во время беременности хронической латентной инфекции отмечается менее интенсивное инфицирование плаценты и менее серьезное поражение плода благодаря наличию у матери специфических Ig. G. 3. ВУИ приводят к осложненному течению беременности, угрозе прерывания, развитию позднего гестоза, заболеванию мочевой системы, самопроизвольному аборту, неразвивающейся беременности, многоводию, преждевременным родам, аномалиям развития плода, антенатальной гибели плода, рождению больного ребенка. 4. Возбудители ВУИ обычно вызывают заболевания, которые трудно диагностировать клинически, для этого необходимы чувствительные серологические пробы.
Факторы риска развития антенатальных ВУИ. I. Отягощенный акушерский анамнез (выкидыши, мертворождения, не вынашивание при предыдущих беременностях, рождение детей с МВПР, смерть детей в раннем возрасте). II. Аномалии течения настоящей беременности и родов (угроза прерывания беременности, многоводие, преждевременное излитие околоплодных вод, невынашивание, приращение, неполная или преждевременная отслойка плаценты. III. Заболевания мочеполовой системы у матери (эрозия шейки матки, эндоцервицит, кольпит, вульвовагинит, внутриматочные сращения, сальпингит, аднексит, пиелонефрит, мочевая инфекция, уретрит, бессимптомная бактериурия).
IV. Перенесенные матерью во время беременности инфекции (чаще всего – ОРВИ). V. Клинические симптомы, выявленные у новорожденного (ЗВУР, гипотрофия, стигмы дисэмбриогенеза, пороки развития, гидроцефалия, кожные сыпи, желтуха неясного генеза, лихорадка в 1 -2 й день жизни; неврологическая симптоматика, появляющаяся через несколько дней после рождения).
Факторы риска развития интранатальных ВУИ. I. Отягощенный акушерский анамнез (как и при антенатальных ВУИ). II. Хронические очаги инфекции в мочеполовой сфере у матери. III. Длительный безводный период, многоводие, зловонные околоплодные воды. IV. Лихорадка и развитие инфекционных процессов у матери до, в родах или сразу после родов. V. Недоношенность, акушерские пособия в родах, рождение ребенка в асфиксии, реанимационные пособия в родзале, ухудшение состояния ребенка в первые часы жизни, лихорадка в первые два дня жизни.
ПАТОГЕНЕЗ. I. Инфекционные эмбриопатии: инфицирование происходит до 4 -го месяца гестации, характерен альтеративный компонент воспаления, отмечается внутриутробная гибель плода или грубые аномалии развития. II. Ранние инфекционные фетопатии: развиваются с 4 -го до конца 7 -го месяца гестационного периода, характеризуются альтеративным и пролиферативным компонентами воспаления, отмечаются ВПР с развитием сужения каналов и отверстий, пороки развития головного мозга (гидроцефалия, микроцефалия, порэнцефалия, глиоз и др. ). III. Поздние инфекционные фетопатии: инфицирование происходит после 27 недели гестации, характерны альтеративный, пролиферативный и сосудистый компоненты воспаления, отмечается развитие ЗВУР, проявлений генерализованной ВУИ, локальная симптоматика, преждевременные роды.
КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ВУИ. Общие симптомы – снижение аппетита, большая первоначальная потеря массы тела (10% и более) и медленное ее восстановление, повторное падение массы тела, плоская весовая кривая, гипотрофия, вялость, склерема, бледность кожи с сероватым колоритом, желтуха, геморрагический, отечный синдром.
Респираторные нарушения – тахипноэ или одышка, апноэ, цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Желудочно-кишечная симптоматика – срыгивания, рвота, увеличение размеров живота, диарея, пастозность передней брюшной стенки, увеличение печени и селезенки. Кардиоваскулярные расстройства тахикардия, приглушенность сердечных тонов, расширение границ сердца, бледность и «мраморность» кожи, похолодание конечностей, снижение тургора подкожной клетчатки, отеки, пастозность, артериальная гипотензия.
Признаки поражения ЦНС – снижение мышечного тонуса и рефлексов, а также двигательной активности, угасание сосательного и глотательного рефлексов, гипервозбудимость, судороги. Гематологические отклонения – анемия, тромбоцитопения, изменение количества лейкоцитов, гипокоагуляция и т. д.
ДИАГНОСТИКА ВУ. I. Антенатальная диагностика (в период беременности). II. Постнатальная диагностика.
1. Анализ течения беременности и родов, оценка состояния здоровья роженицы с учетом наличия факторов риска возникновения ВУИ. 2. Оценка клинических данных ребенка: оценка состояния ребенка при рождении, наличие гипоксии, асфиксии, родовой травмы, незрелости и гипотрофии, недоношенности, врожденных пороков развития. 3. Исследование последа (осмотр, гистология, бактериология).
4. Бактериологическая диагностика ВУИ: посев биологических сред (кровь, моча, кал, отделяемое из пупочной ранки, интубационной трубки, посев спинномозговой жидкости и т. д. ). 5. Серологическая диагностика: определение специфических Ig. M в сыворотке крови методом ИФА; определение 4 -хкратного прироста антител класса Ig. G в интервале через 2 недели. 6. ПЦР-диагностика – обнаружение ДНК возбудителя в биологических материалах.
Для достоверной диагностики необходимо: 1. Проведение нескольких методов исследования. 2. Обследование пары ребенок – мать. 3. Повторное обследование ребенка с интервалом в 2 недели.
ЛЕЧЕНИЕ Специфическая терапия при ВУИ проводится только после постановки нозологического диагноза, подтвержденного иммунологическими и/или микробиологическими исследованиями.
Скачать презентацию Учреждение образования Гомельский государственный медицинский университет Кафедра педиатрии
СЕПСИС НОВОРОЖДЕННЫХ.ppt