Учение о ранах Огнестрельные раны Определения

Учение о ранах +Огнестрельные раны

Определения • Рана —вид повреждения, обязательным компонентом которого является нарушение целостности кожных покровов или слизистых оболочек на всю их толщину, а часто — и повреждение глубже располо женных тканей и органов. • Травма — общий результат взаимодействия человеческого организма с факторами окружающей среды в экстремальных ситуациях при конкрет ныхусловиях внешней среды и оказания медицинской помощи. • Ранение — частный вид травмы, морфологическим компонентом которого является рана. В зависимости от причины и механизма образо вания ран выделяются огнестрельные, минно взрывные, колото резаные и другие виды ранений.

Классификация боевой хирургической травмы Огнестрельные ранения Минно взрывные ранения Взрывные травмы Неогнестрельные ранения Комбинированные травмы Неогнестрельные механические травмы

Классификация огнестрельной травмы построена по нозологиче скому принципу Этнологияогнестрельной Характер раневого Отношение к полостям травмы ка нала Огнестрельные ранения: — пулевые — осколочные Слепые Голова П роникающие С повреждением и без повреждения внутренних органов, кос тей, суставов, кровеносных сосудов и нервов Локализация травмы С повреждением: черепа и головного мозга, органа зрения, челюстно лицевой области, ЛОР органов — Непроникающие Взрывные травмы Касательные пищевода, сосудов — органов, сосудов груди Живот Сквозные — Грудь Минно взрывные ранения Шея — органов, сосудов живота, органов, сосудов забрюшинного пространства Таз — с переломами костей газа, повреждением тазовых органов, сосудов Позвоночник — с переломами позвонков. повреждением спинного мозга Конечности — с переломами костей, с повреждением суставов, с повреждением магистраль ных сосудов, нервных стволов, с обширным повреждением мягких тканей, с отрывом или разрушени ем сегментов конечностей

Механизм образования огнестрельной раны Воздействие ударно волновых процессов Воздействие ранящего снаряда Воздействие энергии бокового удара Воздействие вихревого следа

Первый фактор — воздействие ударной волны. – В момент соприкосно вения пули с поверхностью поражаемых тканей в месте контакта мгновенно возникает большое давление, вызывающее сжатие среды в указанной точке. Из за кратковременности существования она не играет веду щей роли в формировании огнестрельной раны. – Вторая фаза волн давления — низкочастотные волны, которые характеризуются значительно большей продолжительностью, образуют феномен кавитации, состав ляют третий фактор образования огнестрельной раны и играют важное значение в формировании зоны вторичного некроза.

Второй фактор — воздействие ранящего снаряда. • Основной баллистической характеристикой ранящих снарядов является их начальная скорость. В соответствии с этим различают низкоскоростные (V < 400 м/с) и высокоскоростные (V > 760 м/с) ранящие снаряды. Поражающий эффект возрастает при увеличении угла нутации пули в тканях и достигает максимума при ее опрокидывании или деформации. Это объясняется увеличением площади сечения входящего в ткани снаряда, возрастанием коэффициента торможения и, в результате, увеличением кинетической энергии, передаваемой тканям.

Третий фактор — воздействие энергии бокового удара. • В процессе прохождения ранящего снаряда, обладающего огромной кинетической энергией, через ткани — в его кильватере в результате эффекта кавитации (колебаний тканей) образуется временная пульсирующая полость (ВПП). В зависимости от энергии, передаваемой тканям ранящим снарядом, диаметр полости превышает диаметр ранящего снаряда в 10— 25 раз

Четвертый фактор — воздействие вихревого следа • Четвертый фактор — воздействие вихревого следа (потока вихреоб разно двигающегося воздуха и частиц тканей), возникающего позади ранящего снаряда. В рану всасываются частицы одежды, почвы, мик робы с окружающей кожи и пр.

Морфология огнестрельной раны • В интересах лечебной тактики в пределах раневого канала выделяются три зоны огнестрельной раны: – Первая — зона раневого дефекта — образуется в результате прямого действия ранящего снаряда. Она представляет собой неправильной формы извилистую щель, заполненную раневым детритом, кровяными сгустками, инородными телами, костными осколками при поврежде нии костей. Эта зона является ориентиром при определении направле ния выполнения хирургической обработки, а ее содержимое подлежит тщательному удалению. – Вторая — зона первичного некроза — возникает в результате действия всех факторов образования огнестрельной раны. Это ткани, прилежа щие к зоне раневого дефекта и полностью утратившие жизнеспособ ность. Мертвые ткани должны быть полностью иссечены и удалены во время хирургической обработки. – Третья — зона вторичного некроза ( «молекулярного сотрясения» по) — формируется в результате действия энергии боково го удара и образования ВПП. Она имеет мозаичный характер по выра женности морфологических проявлений, их размерам, протяженности и глубине расположения от зоны раневого дефекта.

Особенности огнестрельной раны • Огнестрельная рана отличается от ран другого происхождения (коло тых, резаных, рубленых) следующими особенностями: – наличием зоны некротических тканей вокруг раневого канала (первичный некроз); – образованием новых очагов некроза в ближайшие часы и дни по сле ранения (вторичный некроз); – неравномерной протяженностью поврежденных и омертвевших тканей за пределами раневого канала вследствие сложности его архи тектоники (первичные и вторичные девиации); – часто наличием в тканях, окружающих раневой канал, инородных тел — деформированных пуль, осколков, обрывков тканей одежды и др.

Первичная хирургическая обработка(ПХО) • Первичная хирургическая обработкараны — оперативное вмешатель ство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.

Этапы ПХО • • • Первый этап (рассечение раны )— производится скальпе лем через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линей ного разреза достаточной длины для последующей работы на поврежденной области. Направление разреза соответствует топографо анатомическим принципам (вдоль сосудов, нервов, кожных линий Лангера и т. д. ). Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасция. На конечностях фасция рассекается и за пределами опера ционной раны на протяжении всего сегмента в проксимальном и дис тальном направлениях. Z образно для декомпрессии фасциальных футляров (широкая фасциотомия). Ориентируясь на направление раневого канала, рассекаются мышцы вдоль хода их волокон. В случаях, когда масштабы повреждения мышц превышают длину кожного разреза, по следний расширяется до границ поврежденных мышечных тканей. Второй этап — удаление инородных тел: ранящих сна рядов или их элементов, вто ричных осколков, обрывков одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, составляющих содержимое раневого канала. Для этого эффективно промывание раны растворами антисептиков пульсирующей струей. Отдельные инородные тела располагаются глубоко в тканях и для их удаления требуются специальные доступы и методы, использование которых возможно только на этапе оказания специализированной помощи. Третий этап — иссечение нежизнеспособных тканей , то есть иссечение зоны первичного некроза и сформировавшихся участков вторичного некроза (где ткани имеют сомнительную жизнеспособность). Критериями сохраненной жизнеспособности тканей являются: яркий цвет, хорошая кровоточивость, для мышц — сократимость в ответ на раздражение пинцетом. Четвертый этап — операция на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на органах груди и живота, на костях и органах таза, на магистральных сосудах, костях, периферических нервах, сухожилиях и т. п. Пятый этап — дренирование раны— создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого. Шестой этап — закрытие раны. С учетом особенностей огнестрель ной раны (наличие зоны вторичного некроза) первичный шов после первичной хирургической обработки огнестрельной раны не накладывают.

Вторичная хирургическая обработка(ВХО) • Вторичная хирургическая обработка раны — оперативное вмешате льство, направленное на лечение развившихся в ране инфекционных осложнений. Вторичная хирургическая обработка раны может быть первой операцией у раненого, если осложнения развились в ранее необрабо танной ране, или второй — в случаях, когда по поводу ранения уже вы полнялась первичная хирургическая обработка (тогда это вмешательст во называют — повторная хирургическая обработка но вторичным показаниям).

Виды швов • • Первичные швы (в день операции) всегда накладывают при проникающих ранениях суставов, открытой черепно мозговой травме, проникающих ранениях грудной клетки и брюшной полости, ранении области лица, кисти, гениталий, а также у пострадавших с радиационным поражением. Во всех остальных случаях при наложении первичных швов должны быть соблюдены следующие условия: • срок операции — первые 6 — 8 ч после травмы (за это время микроорганизмы не успевают проникнуть в глубину тканей и могут быть удалены в процессе первичной хирургической обработки); • уверенность в радикальности выполненной операции с удалением всех патологических тканей и осуществлением надежного гемостаза (это условие практически невыполнимо при обширных размозженных и особенно огнестрельных ранах); • края раны должны сближаться свободно, без натяжения (в противном случае нарушения микроциркуляции приводят к некрозу кожи); • возможность постоянного врачебного наблюдения. Если не соблюдено хотя бы одно из этих условий, от наложения первичных швов следует воздержаться. Первично отсроченные швы (через 2 — 7 сут после операции) накладывают при отсутствии в эти сроки нагноения раны. К их разновидности относят провизорные швы, которые накладывают в день операции, но затягивают не сразу, а через несколько дней при благоприятном течении раневого процесса. Вторично ранние швы (через 8 — 14 сут после операции) накладывают на гранулирующую рану после ее очищения от гнойно некротических масс до развития рубцового процесса. Края такой раны удается сблизить без особого натяжения и дополнительных манипуляций. Вторично поздние швы применяют через три недели после травмы и позже. В эти сроки края раны рубиово изменены и ригидны, сблизить их простым натяжением не удается. Необходимо провести иссечение грануляций, рассечение рубцов, отсепаровку краев раны.