Учение без размышления бесполезно, но и размышление без учения опасно. - Конфуций
Ростовский государственный медицинский университет Кафедра внутренних болезней № 3 диффузные заболевания соединительной ткани ВОЛКОВА НАТАЛЬЯ ИВАНОВНА
(1694 -1778 гг) «доктора - это те, кто прописывают лекарства, о которых мало знают, чтобы лечить болезни, о которых они знают еще меньше, у людей, о которых они не знают вообще ничего» Вольтер
немного истории • I в. н. э. Впервые в литературе появилось понятие rheuma (ревма). Rheuma относится к "субстанции, которая течет", возможно образуется из phlegm (флегмы). Это "первичный сок", по определению древних, который образовывался в мозге и перетекал в различные части тела, вызывая нездоровье. • 1642 г. Термин "ревматизм" был введен в литературу французским врачом д-ром Балло (G. Baillou), который подчеркивал, что артрит может быть проявлением системного заболевания. • 1928 г. В США д-р Пембертон (R. Pemberton) организовал Американский комитет по лечению ревматизма, переименованный в Американскую ассоциацию по изучению и лечению ревматических заболеваний (1934 г. ), затем в Американскую ревматическую ассоциацию (1937 г. ) и, наконец, в Американское общество ревматологов ([АОР] 1988 г. ). • 1940 -е гг. Термины "ревматология" и "ревматолог" были предложены д-рами Холландером и Комро.
сколько известно ревматических/костномышечных синдромов? свыше 120
Можно выделить 10 основных категорий ревматических заболеваний I Системные заболевания соединительной ткани II Васкулиты III Серонегативные спондилоартропатии IV Инфекционные артриты V Ревматическая патология в сочетании с метаболическими, эндокринными и гематологическими заболеваниями VI Патология костей и хрящей VII Наследственные и врожденные нарушения метаболизма в сочетании с ревматическими синдромами VIII Несуставные и региопарные нарушения костно-мышечной системы IX Опухоли и опухолеподобные образования X Смешанная ревматическая патология
«Источник всех знаний лежит в желании знать причины» Вильям Хазлитт, 1829
современные стандарты диагностики ревматологических заболеваний • Хронические аутоиммунные воспалительные заболевания • Иммунный ответ (клеточный и гуморальный) может приводить к : ü органоспецифическому (локальному) воспалению (АИТ, СД 1 типа и др. ) ü генерализованному (системному) воспалению (СКВ, ССД, РА и др. )
современные стандарты диагностики ревматологических заболеваний- просто или легко? заболевания, обусловленные системным хроническим воспалением характеризуются чрезвычайным многообразием клинических проявлений и лабораторных нарушений
современные стандарты диагностики ревматологических заболеваний «идеальный» лабораторный тест: • • • Подтверждение диагноза Исключение других диагнозов Оценка прогноза Оценка активности болезни Выявление поражения определенного органа Оценка стадии заболевания Уточнение патогенеза болезни Выбор метода лечения «Мониторинг» эффективности терапии Мониторинг токсичности терапии
современные стандарты диагностики ревматологических заболеваний. следует различать «диагностические» тесты и тесты, направленные на решение других задач: активность процесса, прогноз заболевания, эффективность противовоспалительной терапии. Например: СОЭ или СРБ; а РФ?
современные стандарты диагностики ревматологических заболеваний: как определить диагностическое значение тестов Чувствительность – «если пациент страдает заболеванием, насколько вероятно у него тест будет положительным? » Ч=ИП/(ИП+ЛО) Специфичность – «если пациент не страдает заболеванием, насколько вероятно у него будет отрицательным результат? » С=ИО/ИО+ЛП) Если у пациента отрицательный результат, насколько вероятно у него нет заболевания? (ОПЦ=ИО/(ИО+ЛО) Если у пациента положительный результат, насколько вероятно у него имеет место заболевание? (ППЦ=ИП/(ИП+ЛП)
современные стандарты диагностики ревматологических заболеваний. клинические данные вероятность заболевания скрининговый тест (для исключения заболевания) высокая Ч (высокая ОПЦ, болезнь маловероятна) подтверждающий (для подтверждения) высокая С (высокая ППЦ, болезнь вероятна)
современные стандарты диагностики ревматологических заболеваний. «Наибольшую ценность на настоящий момент в ревматологии представляют серологические тесты (определение АТ, маркеров воспаления). Методы оценки «иммунного статуса» (субпопуляции лимфоцитов, иммуноглобулины и т. д. ) и иммунногенетические маркеры (исключение HLA-В 27) имеют крайне относительную ценность. » Е. Л. Насонов 2007 г.
современные стандарты диагностики ревматологических заболеваний Ревматоидный(ые) фактор(ы) это ауто. АТ Ig. M (Ig. A, Ig. G) к Fc-фрагменту Ig. G Следует определять: • Для подтверждения диагноза РА у пациентов с полиартритом (у 30% больных с РА м. б. отрицательным) • Для оценки прогноза при РА Не следует определять: • Для диагностики или исключения ревматических заболеваний у здоровых лиц или у больных с артралгиями • Для оценки активности и эффективности терапии РА
современные стандарты диагностики ревматологических заболеваний РФ при неревматических заболеваниях с ревматоидно-подобным полиартритом без ревматоидноподобного олиартритс ИЭ 25 -50% Паразиты 20 -90% Гепатит В и С 20 -75% Силикоз 30 -50% Опухоли 5 -25% Легочный фиброз 50% Вирусные инфекции 15 -65% После 60 лет 5 -25%
современные стандарты диагностики ревматологических заболеваний антинуклеарные антитела (АНА) или антинуклеарный фактор АНФ (без специфичности) это гетерогенная группа аутоантител, реагирующих с различными компонентами ядра.
современные стандарты диагностики ревматологических заболеваний антинуклеарный фактор АНФ (без специфичности) Пример: синдром Рейно (распространен высоко в популяции), часто является клиническим проявлением многих аутоиммунных заболеваний. Но в 80% случаев в дальнейшем аутоиммунныое заболевание не разовьется. Выявление АНФ увеличивает вероятность АИЗ до 30%, а отрицательный результат, снижает вероятность до 7%!
современные стандарты диагностики ревматологических заболеваний антинуклеарные антитела (АНА) или антинуклеарный фактор АНФ (без специфичности) определение очень полезно СКВ ССД определение иногда полезно Воспалительные миопатии абсолютно необходимо (диагностический критерий) лекраственная волчанка аутоиммунный гепатит смешанное з-е соединительной ткани не имеет значения РА, фибромиалгия, ЩЖ, рассеянный склероз, цирроз, инфекции и опухоли и др. частота АНФ 95 -100% 60 -80% 30 -80% 100%
современные стандарты диагностики ревматологических заболеваний АНФ Следует определять: При подозрении на СКВ Не следует определять: Для оценки активности и эффективности лечения Следует помнить: Большинство пациентов с АНФ не имеют СКВ, но крайне редко у пациентов без АНФ имеет место СКВ Какую ППЦ и ОПЦ имеет АНФ? АНФ имеет низкую ППЦ (30 -40%), но очень высокую ОПЦ (около 100%)
современные стандарты диагностики ревматологических заболеваний антитела к фосфолипидам (а. ФЛ) гетерогенная популяции аутоат к фосфолипидам и фл-связывающим белкам плазмы (участвуют в свертывании крови) Потенциальные показания: Тромботические нарушения, тромбоцитопения, акушерская патология, необъяснимый тромбоз новорожденных Сложности: Плохо стандартизированы, много ЛП результатов
современные стандарты диагностики ревматологических заболеваний маркеры воспаления СРБ- в норме 0, 8 мкг/мл, в большинстве случаев у здоровых людей не превышает 3 -10 мкг/мл. Уже через 4 -6 часов от начала повреждения ткани уровень повышается. СРБ коррелирует с активностью заболевания и прогнозом.
современные стандарты диагностики ревматологических заболеваний резюме: когда следует определять аутоантитела? • Только при высокой вероятности соответствующего ревматического заболевания • При низкой вероятности – в подавляющем большинстве случаев ЛП результат • Определение аутоантител неприемлемо для скрининга
современные стандарты диагностики ревматологических заболеваний клиническая ценность лабораторных тестов после клинического обследования Диагноз клинический СОЭ СРБ РФ АНФ а. ФЛ РА 3 3 3 2 0 СЗСТ 3 2 2 4 3 васкулиты 1 -4 2 0 0 0
Системная склеродермия.
«Системная склеродермия (sclero — уплотнение, derma — кожа) – прогрессирующее полисиндромное заболевание с характерными изменениями кожи, опорнодвигательного аппарата, внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе которых лежит поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудистая патология по типу облитерирующего эндартериолита. » Гусева Н. Г. , 2001.
история вопроса Термин "склеродермия" ("твердокожие") ввел Gintrac в 1847 г. , но первое подробное описание заболевания принадлежит Zacutus Lusitanus (1643 г. ). За ним последовал почти 300 -летний период, который расценивают как "дерматологический", и только в 40 -х годах XX века, когда в связи с концепцией "коллагеновых болезней" Клемперера началось интенсивное изучение висцеральной патологии при склеродермии, описаны ее системный характер и склеродермическая группа заболеваний (СГЗ).
распространенность заболеваемость до 1975 г. составляла 0, 6 -2, 3 случая на 1 млн населения; после 1975 г. - 6, 3 -12 случаев на 1 млн населения. ССД болеют люди различных рас, и она распространена повсеместно. ССД - заболевание с выраженным половым диморфизмом: в репродуктивном возрасте женщины болеют в 3 -7 раз чаще мужчин. В возрасте до 15 лет и после 45 лет женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Максимум заболеваемости приходится на возраст 30 -50 лет. В то же время описано начало заболевания в 10 -месячном возрасте и в 80 лет
Этиология системной склеродермии. • Иммунно-генетические (экспрессией антигенов НLА: А 9, В 8, В 35, DR 1, DRЗ, DR 5, DR 11, DR 52 и С 4 А) • Триггерные: химические факторы(алиментарные, промышленные, медикаментозные); -инфекция(вирусы). • Внешнесредовые (охлаждение, вибрация, травма). • Эндогенные (нейроэндокринные сдвиги, стресс, беременность, климакс).
Патогенез системной склеродермии. • патологическое фиброобразование (активизация фибробластов кожи и гиперпродукция ими коллагена) связь иммунокомпетентных клеток с фибробластами через лимфокины (ИЛ 1, ИЛ-4, ИЛ-6), стимулирующие пролиферацию фибробластов и усиленный синтез коллагена I, III типа и гликозаминогликанов. Интенсивная синтетическая активность фибробластов усугубляется замедлением их апоптоза. иммунные нарушения -антицентромерные антитела - АЦА, -антитела к топоизомеразе-1 АТ - АТА , -антинуклеолярные АТ, -АТ к различным компонентам соединительной ткани (коллаген, ламинил). • Нарушение микроциркуляции. обусловленные как поражением сосудистой стенки, так и изменением внутрисосудистых, плазменных и клеточных свойств крови генерализованным синдромом Рейно, включая его эквивалент в легких и почках, распространенными трофическими, ишемическими и некротическими изменениями - от изъязвлений на кончиках пальцев (дигитальных артериитов) до истинной склеродермической почки.
клинические формы и варианты течения системной склеродермии. • Диффузная. Острое • Лимитированная (быстро прогрессирующее, (CREST). генерализованный фброз). • Перекрестная Подострое (ССД и РА; ССД и (умеренно ДМ/ПМ). прогрессирующее, • Висцеральная. иммунное воспаление). • Ювенильная Хроническое СRЕSТ-синдромом - сочетание (медленно кальциноза (С), синдрома Рейно (R), эзофагита (Е), склеро-дактилии прогрессирующее, (S) и телеангиэктазии (Т) сосудистая патология).
стадии заболевания I - начальная: синдром Рейно, суставной синдром, плотный отек кожи, редко - висцериты; II - генерализованная: индурация кожи, контрактуры, поливисцеральная патология (легкие, сердце, пищеварительный тракт, реже почки), сосудисто-трофические нарушения (синдром Рейно, изъязвления); III - терминальная: далеко зашедшие периферические и висцеральные поражения, часто - недостаточность функции органов.
Синдром Клинические проявления Баллы Общие проявления Потеря массы тела более 10 кг, лихорадка 1 Гематологические Увеличение СОЭ более 20 мм в час, гипергаммаглобулинемия более 23% 2 Иммунологические Наличие Ат к ДНК или АНФ, РФ 0 -5 баллов –минимальная активность 1 Кожи Появление или нарастание индурации, отека 2 6 -9 баллов – средняя степень активности Появление или нарастание синдрома Рейно, дигитальных Поражение сосудов язв, некрозов 10 и более. Появление или нарастание артрита, миозита, контрактур – высокая степень активности Костно-мышечный Легких Появление или нарастание фиброзирующего альвеолита, легочной гипертензии Сердца Появление или нарастание миокардита, кардиофиброза, ишемии и некроза, нарушений ритма. Желудочнокишечного тракта Появление или нарастание рефлюкс – эзофагита, структуры пищевода, нарушения всасывания Почек Появление истинной острой склеродермической почки, ренальной гипертонии. 2 1 3 3 2 4
клиническая картина Кожные изменения начинаются на пальцах кистей рук практически во всех случаях ССД. При лимитированной склеродермии эти изменения локализованы на коже кистей, стоп и лица. Они предопределяют характерный вид больного: маскообразность, амимичность лица, симптом "кисета" за счет стягивания ротового отверстия уплотненной кожей, заострение черт лица, неполное смыкание век. На коже лица могут появляться телеангиэктазии.
«…голова совершенно высохшая, одноцветная, бронзовая, ни дать, ни взять - икона старинного письма: нос узкий как лезвие ножа, губ почти не видно, лицо страшное необычное… по металлическим щекам силится и не может расплыться улыбка…, медленно перебирая пальцами, как палочками, две крошечные руки тоже бронзового цвета. » «Живые мощи» . И. С. Тургенев, 1874.
системная склеродермия. Феномен Рейно. вследствие отека и индурации кожа становится плотной, не собирается в складку; пальцы напоминают "муляжные"
системная склеродермия. Феномен Рейно. Синдром Рейно - пароксизмальное вазоспастическое симметричное расстройство артериального кровоснабжения кистей и/или стоп, иногда ушей, носа, губ, возникающее чаще под воздействием холода или волнения. Он имеет три фазы: ишемии, цианоза и гиперемии. Возможно наличие висцеральных эквивалентов в сосудах сердца, легких, почек, мозга и т. д. В патогенезе синдрома Рейно имеют значение симпатическая гиперактивность, дисбаланс между синтезом простациклина, Рg. Е 1, тромбоксана А 2, NO и эндотелином 1. Исходом является облитерацию сосудов. У 70% больных ССД синдром Рейно является первым симптомом заболевания. В последующем течении заболевания признаки синдрома Рейно выявляются у 90% больных с диффузной ССД и 99% с лимитированной ССД.
системная склеродермия из-за расстройств местного кровообращения развиваются изъязвления, возможно развитие гангрены (около 5% больных) и укорочения пальцев. Эти изменения кожи пальцев определяются как склеродактилия
системная склеродермия формируются сгибательные контрактуры пальцев
диагностические критерии системной склеродермии • Большой критерий проксимальная склеродермия * • Малые критерии Склеродактилия дигитальные язвочки или рубчики ногтевых фаланг двусторонний фиброз легких * Проксимальная склеродермия означает склеродермическое поражение кожи, проксимальное по отношению к метакарпофаланговым или метатарзофаланговым суставам. Американская ассоциация ревматологов 1980 г.
диагностические критерии системной склеродермии (Н. Г. Гусева, 1975 г. , с доп. 1993 г. ) Основные признаки: • склеродермическое поражение кожи синдром Рейно, • дигитальные язвочки, рубчики • суставно-мышечный синдром с контрактурами • остеолиз • кальциноз • базальный пневмофиброз • крупноочаговый кардиосклероз • склеродермическое поражение пищеварительного тракта • острая склеродермическая нефропатия • наличие анти-sсl-70 и антицентромерных антител - капилляроскопические признаки (аваскулярные поля, деформация капилляров)
диагностические критерии системной склеродермии (Н. Г. Гусева, 1975 г. , с доп. 1993 г. ) Дополнительные признаки: • гиперпигментация кожи • телеангиэктазии • трофические нарушения • полиартралгии • полимиалгии, полимиозит • полисерозит (чаще адгезивный) • хроническая нефропатия • полиневрит, тригеменит • потеря массы тела (>10 кг) • увеличение СОЭ (>20 мм/ч) • гиперпротеинемия (>85 г/л) • гипергаммаглобулинемия (>23%) • наличие антител к ДНК или антинуклеарный фактор • наличие ревматоидного фактора Интерпретация критериев: наличие 3 основных критериев достаточно для постановки достоверного диагноза ССД или сочетание одного основного признака (если им является склеродермическое поражение кожи, или остеолиз, или склеродермическое поражение пищеварительного тракта) с 3 дополнительными признаками.
лабораторная диагностика • специфичным для ССД является определение антинуклеарных антител к топоизомеразе-1 (анти-sсl 70), коррелирующее с диффузным вариантом ССД и антител к центромере, встречающихся при лимитированной форме ССД. • общепринятые лабораторные тесты отражают воспалительную и иммунопатологическую активность: умеренное увеличение СОЭ, гамма-глобулинов, ревматоидного фактора, циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов.
морфологическое исследование при системной склеродермии. • Увеличение содержания меланина в базальных слоях эпидермиса; • Фибриноидное набухание с последующим слиянием коллагеновых пучков и образованием больших полей гиалиноза; • Атрофия кожных придатков ; • Фиброзная облитерация сосудов дермы; • Продуктивный васкулит и тромбоваскулит свидетельствуют об активности процесса.
примеры формулировки диагноза 1. ССД, лимитированная форма, стадия III, хроническое течение, активность I степени (синдром Рейно, эзофагит, склеродактилия, легочная гипертензия II степени). Осложнения: дыхательная недостаточность II. 2. ССД, диффузная форма, подострое течение, стадия II, активность III (полиартрит, интерстициальный миозит, гломерулонефрит, рецидивирующие пневмонии, базальный пневмосклероз, миокардит). Осложнения: легочно-сердечная недостаточность I степени.
лечение системной склеродермии Основные 3 патогенетических механизма при ССД: • избыточное фиброзообразование, • нарушение микроциркуляции • иммунопатология Это определяет комплекс лечебных мероприятий. Ряд современных препаратов обладает способностью воздействовать одномоментно на 2 -3 патогенетических механизма
терапия системной склеродермии. 1. Антифиброзные средства: • Пеницилламин (антифиброзное действие реализуется при длительном (не менее 6 -12 мес) лечении и продолжающемся в отсутствие побочных реакций в течение 2 -5 лет. Назначается внутрь по 125 -500 мг через день натощак. В отсутствие эффекта допустимо использование этих доз ежедневно) • Мадекассол (экстракт Centella asiatica). Назначается по 10 мг 3 раза в день или в виде мази на область язв в течение 1 -3 -6 мес. Унитиол применяются в виде 5% раствора по 5 -10 мл внутримышечно, курс 20 -25 инъекций 2 раза в год. Диуцифон обладает умеренным антифиброзным, противовоспалительным и иммунокорригирующим эффектом. Применяют по 0, 1 - 0, 2 г 3 раза в сутки или 5% - 4, 0 -5, 0 мл внутримышечно. • •
Терапия системной склеродермии. 2. Сосудистая терапия (проводится постоянно, • • • применяется весь комплекс "сосудистых" препаратов: вазодилятаторы, дезагреганты и ангиопротекторы): Антагонисты кальция (Нифедипин 30 -120 мг/сут или амлодипин в суточной дозе 5 -10 мг. ) ИАПФ Алпростадил (препарат стабилизированного простагландина Е 1 (Pg. Е 1) в/в или в/а в дозе, эквивалентной 20 -40 -60 мг альпростадила, очень медленно 120 -360 мин до 20 инфузий на курс. Кетансерин (селективный блокатор 5 -НТ 2 - рецепторов серотонина) в дозе 80 -120 мг/сут Дезагреганты: пентоксифиллин 300 -800 мг/сут или внутривенно 200 -300 мг/сут; дипиридамол 150 -200 мг/сут, клопидогрель 75 мг/сут.
Терапия системной склеродермии. 3. Противовоспалительные препараты и иммунодепрессанты • • • кортикостероиды (10 -30 мг). азатиоприн 100 -200 мг/сут. , циклофосфамид 100 -200 мг/сут, метотрексат 7, 5 -15 мг/сут. аминохинолиновые (хлорохин 0, 25 мг/сут, гидроксихлорохин 0, 2 -0, 4 мг/сут)
Терапия системной склеродермии. 4. Локальная терапия чаще используется при лимитированной и очаговой склеродермии [электрофорез лекарственных средств, обкалывания (подкожно) лидазой, аппликации ронидазы, диметилсульфоксида, лазер, ультразвуковая терапия, тепловые процедуры] 5. Санаторно-курортное лечение (бальнеотерапии, грязелечения, физиотерапии, ЛФК)
Терапия системной склеродермии. эффективность лечения ССД определяется : • ранним началом терапии • адекватностью выбранной схемы лечения • ее практически непрерывностью, т. е. преемственностью лечения в условиях стационара - поликлиники - санаторий
поставьте диагноз
Системная красная волчанка. «Мне страшно: волк терзает меня изнутри» . Из письма Флэннери О’Коннор, страдающей СКВ.
СКВ. Определение. Заболевание, развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящих к образованию множества антител к собственным клеткам и их компонентам и возникновению иммунокомплексного воспаления, следствием которого является повреждение многих органов и систем.
СКВ: трудности • Для СКВ характерны многообразие клинических проявлений, вариантов течения и дебютов заболевания, а также вариабельность клинической симптоматики в период болезни, что нередко вызывает диагностические трудности. • Существует около полусотни заболеваний, напоминающих СКВ, особенно в дебюте болезни
СКВ. Эпидемиология. • В популяции 4 -250 случаев на 100. 000 населения в год. • Ежегодная заболеваемость составляет 50 -70 новых случаев на 1 млн. населения. • Более 70% заболевают в возрасте 14 -40 лет. • «Пик» заболеваемости приходится на 14 -25 лет. • Соотношение мужчин и женщин, заболевших СКВ, составляет 1: 10. • Отмечается увеличение частоты СКВ среди лиц черной расы, китайцев, пуэрториканцев.
СКВ. Этиология. • Влияние окружающей среды. • Вирусная теория - прямая индукция вирусов на систему HLA, молекулярная мимикрия и перекрестные реакции между вирусами и клетками хозяина, формирование новых антигенных детерминант, стимуляция апоптоза. • Генетические факторы. (). • Эндокринные факторы.
СКВ. Патогенез. Дисфункция Т-системы Дисфункция В-системы. Нарушение процессов их взаимодействия. Приобретение ДНК антигенных свойств. Появление множества антител и аутоантител. Образование иммунных комплексов. Поражение почек, сосудов, ЦНС, легких, суставов и т. д.
СКВ. Роль иммунных комплексов. Отложившиеся в тканях иммунные комплексы вызывают воспалительную реакцию, активируя комплемент, миграцию нейтрофилов, высвобождая кинины, простагландины и другие повреждающие вещества.
системная красная волчанка • Пациенты с СКВ подвержены различным симптомам, жалобам и воспалительным поражениям, способным повредить практически любой орган • Наиболее частый пример – это сочетание жалоб на кожные, костно-мышечные поражения, мягкие гематологические, серологические изменения
Какое самое типичное поражение кожи при СКВ?
СКВ. Поражение кожи. • Кожные изменения отсутствуют у 10 -15% больных. • У 20 -25% кожный синдром бывает начальным признаком болезни. • У 60 -70% больных появляется на разных этапах заболевания. • Выделяют 28 вариантов кожных изменений при СКВ.
СКВ. Поражение кожи.
Поражение кожи при дискоидной красной волчанке.
СКВ. Поражение слизистых.
СКВ. Поражение суставов. • Артралгии встречаются у 100% больных. • Чаще всего поражаются ПМФ, ПФ, запястно-пястные и коленные суставы. • Процесс обычно симметричный. • Тендиниты нередко вызывают сгибательные контрактуры пальцев рук. • Рентгенологически: эрозии редко (1 -5%), асептические некрозы костей - до 25%).
СКВ. Поражение суставов.
СКВ. Поражение легких. • Сухой или выпотной плеврит. • Больных часто беспокоит сухой кашель, одышка. • Люпус-пневмонит (дисковидные ателектазы в базальных отделах легких или интерстициальное поражение).
СКВ. Поражение сердца и сосудов. • Перикардит (до 48%). • Миокардит (до 78%). • Эндокардит с формированием митральных и аортальных пороков сердца (до 50%). • Инфаркт миокарда вследствие окклюзии коронарных сосудов. • Тромбозы магистральных сосудов конечностей. • Тромбофлебиты.
СКВ. Перикардит.
СКВ. Поражение нервной системы. • Отмечается почти у всех больных. • Одной из главных причин поражения ЦНС является сосудистая патология. • Воздействие антинейрональных антител. • Инсульты, тромбозы вследствие развития АФС. • Острый поперечный миелит вследствие ишемического некроза и демиелинизации волокон спинного мозга. • Полинейропатии. • Психические нарушения.
СКВ. Поражение почек. • Общая частота поражения почек среди больных СКВ превышает 90%. • Изменения в анализе мочи встречается примерно у 50% пациентов в момент диагностики и в дальнейшем развиваются более, чем в 75% случаев. • Наиболее часто наблюдается протеинурия (80%); • Примерно у 40% больных выявляют гематурию и/или пиурию. • Наиболее частым является иммунокомплексноопосредованный тип поражения почечных клубочков
СКВ. Поражение почек. • Гистологические изменения, свойственные гломерулонефриту. • Изменения, специфичные для СКВ: фибриноидный некроз капиллярных петель, кариопикноз и кариорексис, гиалиновые тромбы, гематоксилинивые тельца, «проволочные петли» . • Патогномоничным признаком являются внутриэндотелиальные вирусоподобные включения в капиллярах клубочка.
СКВ. Классификация волчаночного нефрита (ВОЗ, 1982). • Отсутствие изменений в биоптате (I тип) • Мезангиальный нефрит (тип II) - 10 -20% • Очаговый пролиферативный гломерулонефрит(тип III) • Диффузный пролиферативный гломерулонефрит (тип IV) • Мембранозный гломерулонефрит(тип V) • Склерозирующий гломерулонефрит(тип VI)
Мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит. Световая микрофотография показывает сегментарные области с увеличенным количеством мезангиального матрикса и клеток (стрелки).
Мембранозно-пролиферативный люпус-нефрит Световая микрофотография показывает образец мембранозно-пролиферативного поражения клубочка при люпус-нефрите , характеризующийся областями клеточной пролиферации (длинные стрелки) и утолщением стенки капилляров клубочков (обусловленным иммунными депозитами), которое может выдаваться достаточно, чтобы сформировать «проволочную петлю» (короткие стрелки) Хотя пролиферативные изменения могут быть очаговыми (поражать менее 50% клубочков), заболевание такой тяжести обычно диффузное
Мембранозный люпус-нефрит Световая микрофотография. Изменения схожи с таковыми при любой форме мембранозной нефропатии с диффузным утолшением стенки капилляра почечного клубочка (короткие стрелки). Очаги мезангиальной экспансии и гиперклеточности (длинные стрелки) – единственная находка, указывающая на причинное заболевание – волчанку, хотя они также могут встречаться при идиопатической мембранозной нефропатии.
Мембранозный люпус-нефрит Электронная микрофотография. Субэпителиальные иммунные депозиты (D) характерны для любой формы мембранозной нефропатии, но внутриэндотелиальные тубулоретикулярные структуры (стрелка) определенно свидетельствуют в пользу волчанки. GBM = glomerular basement membrane; EP = epithelial cell.
СКВ. Диагностические критерии. • Большинство врачей используют ARA revised Criteria классификации СКВ • Диагноз СКВ может быть поставлен, если последовательно или одновременно присутствуют четыре или более проявления • Чувствительность и специфичность критериев ARA достигает 96%
СКВ. Классификация (Насонова В. А. , 1982). • Варианты течения: - острое - подострое - хроническое • Степени активности: -минимальная -умеренная -высокая
СКВ. Лабораторная диагностика. • Общ. ан. крови - панцитопения. • LE - клетки обнаруживаются в 50 -80% случаев. • Антинуклеарный фактор отсутствует у 5% больных. • Наличие АТ к н-ДНК. • Волчаночный антикоагулянт (АТ к 8, 9 и 12 факторам свертывания).
LE клетки нейтрофилы, содержащие фагоцитированное включение, окрашивающееся эозином в фиолетовый цвет. Включение-это обломки ядер поврежденных клеток.
СКВ. Антинуклеарный фактор. – СКВ: >95% – Выявляется при воспалительных, инфекционных и опухолевых заболеваниях – Здоровые: 5%-15% – Не специфичен для СКВ – Тест на АНАт – лучший скрининговый тест для СКВ. Он должен быть выполнен всякий раз, когда подозревается СКВ – Тест на АНАт положителен в значимом титре (обычно 1: 160 или выше) фактически у всех пациентов страдающих СКВ
АУТОАНТИТЕЛА • ds. DNA- и Sm- антитела – Для СКВ высоко специфичны два вида антител • anti-double-stranded DNA (ds. DNA) антитела • anti-Sm антитела – Чувствительность– 66– 95% – Специфичность – 75– 100% – Predictive value – 89 -100%
СКВ. Лечение. • • • НПВП. Аминохинолиновые. Глюкокортикостероиды. Цитостатические иммунодепрессанты. Экстракорпоральная терапия. Мофетила микофенолат (Селсепт).
СКВ: глюкокортикоиды. • Ингибируют синтез и конечные эффекты гуморальных медиаторов воспаления. • Подавляют поступление лейкоцитов в зону воспаления. • Изменяют функциональную активность лейкоцитов, ЭК и фибробластов. • Стимулируют апоптоз Т- и В-лимфоцитов. • Подавляют активность фосфолипазы А 2 и ЦОГ-2.
Люпус-нефрит: лечение. Цель: контроль прогрессирования! 1. Глюкокортикоидная терапия (68%): • Пероральная • Пульс-терапия (1. 000 – 2. 000 мг/сут. № 3). 2. Цитостатическая терапия (84%): • Аминохинолиновые • Циклофосфамид 200 мг/мес. – 1. 000 мг/нед. • Азатиаприн 50 – 150 мг/сут • Мофетила микофенолат.
СКВ. Применение мофетила микофенолата (селсепта). • Конкурентный обратимый ингибитор инозинмонофосфатдегидрогеназы, катализирующий конверсию инозинмонофосфата в ксантинмонофосфатпредшественник гуаниновых нуклеотидов. • Подавляет пролиферацию В- и Т-лимфоцитов периферической крови(цитостатический эффект). • Ингибирует синтез антител. • Снижает экспрессию молекул адгезии. • Ингибирует индуцированную (патологическую) форму синтетазы оксида азота. • Снижает тяжесть поражения почек. Приводит к снижению титров АТ к ДНК, интенсивности отложения иммуноглобулинов и С 3 в клубочках почки. • Доза: 1 г 2 раза в сутки в течение 6 мес. , затем 0, 5 г в сутки в течение 6 мес.
полимиозит и дерматомиозит гетерогенная группа хронических воспалительных заболеваний с преимущественным поражением скелетной мускулатуры, относящихся к диффузным заболеваниям соединительной ткани
классификация воспалительных заболеваний мышечной ткани. • Полимиозит взрослых. • Дерматомиозит взрослых. • ПМ/ДМ в сочетании со злокачественной опухолью. • Детский дерматомиозит (реже ПМ). • ПМ/ДМ в сочетании с другими заболеваниями соединительной ткани.
Эпидемиология ПМ/ДМ. • Заболеваемость составляет 2 -10 случаев на 1 млн. населения. • Наблюдаются 2 возрастных пика заболеваемости: в 10 -15 лет и в 45 -55 лет. • Соотношение мужчин и женщин составляет 2 -3: 1.
ДМ/ПМ. Этиология. • Прием лекарственных препаратов. • Инфекции (бактериальные, вирусные, паразитарные). • Генетические факторы (HLA D 8, DR 3). • Избыточные физические нагрузки.
ДМ/ПМ. Патогенез. • Дисбаланс клеточного иммунитета. • Появление миозит-специфических антител (4 группы). • Цитокины (р. ИЛ-2, ИЛ-1ά).
Сочетание ПМ/ДМ с опухолями. • Рак легких, желудка, яичника, молочных желез, поджелудочной железы, при ходжинской лимфоме. • Рекомендуемое обследование: анализ кала на скрытую кровь, обзорная рентгенограмма грудной клетки, маммограмма, стандартные лабораторные тесты.
Диагностические критерии ПМ/ДМ. • Мышечная слабость проксимальных мышц конечностей. • Повышение активности мышечных ферментов(КФК, миоглобинемия, Ас. Т и Ал. Т, ЛДГ, альдолаза). • Результаты неврологических исследований(ЭМГ ПДМВ с низкой амплитудой и короткой продолжительностью). • Биопсия мышц - воспалительная инфильтрация в сочетании с некрозом мышечных волокон и их регенерацией. • Типичные высыпания на коже( «гелиотропная» эритема, папулы Готрона, V-образная сыпь, с-м «шали» , руки «мастерового» , поражение ногтевых валиков).
Клинические особенности ПМ/ДМ. • Слабость, лихорадка, похудание. • Артралгии/артриты - до 70%. • Дыхательная система: интерстициальное поражение легких (5 -10%), аспирационная пневмония, слабость дыхательных мышц, легочная гипертензия. • Система органов пищеварения (10 -30%): нарушение моторики пищевода, перфорация кишечника. • Сердце: нарушения ритма и проводимости. • Сосуды: сетчатое ливедо, феномен Рейно(2040%), изъязвления кожи.
Гиперемия ногтевых валиков, гиперкератоз, расширение капиллярных петель. Папулы Готрона представлены эритематозными с синюшним оттенком, выступающими над поверхностью кожи элементами сыпи с локализацией на разгибательных поверхностях пальцев.
Дерматомиозит. Лабораторная диагностика. • Повышение активности мышечных ферментов. • Повышение СОЭ (у 50% больных). • Антинуклеарные антитела (50 -80%). • Антитела к синтетазе ( анти-Jo-1). • Анти-SRP-антитела. • Анти-Мi-антитела.
ДЕРМАТОМИОЗИТ. Морфологическая диагностика. При гистологическом исследовании мышц признаки некроза мышечных фибрилл 1 -го и 2 го типов, фагоцитоз, регенерация с базофилией, крупные ядра и ядрышки в сарколемме, перифасциальная атрофия, вариабельность размера миофибрилл, воспалительный экссудат.
Проявления Симптомы Клинические 1. Изменения кожи а) гелиотропная кожная сыпь; б) симптом Gottron (коллоидные пятна на тыльной стороне суставов пальцев кисти); в) эритема на тыльной стороне суставов конечностей 2. Слабость проксимальных мышц Верхних или нижних конечностей и туловища При давлении или спонтанная. Наличие 1 типа поражения кожи+4 признака из Недеструктивный 4. Артрит или артралгии соответствует дерматомиозиту п. 2 -8, 3. Боль в мышцах Лабораторные Наличие 4 признаков из п. 2 -8 соответствует сывороточной креатинфосфокиназы (КФК) или альдолазы, анти диагнозу полимиозит 5. Повышенный уровень -Jo-антител 6. Признаки системного воспаления Лихорадка > 37°С, увеличение СРБ или СОЭ > 20 мм/ч. Инструментальные 7. Патологические изменения электромиограммы Короткие многофазовые потенциалы, фибрилляции и псевдомиотонические разряды Морфологические 8. Миозит, обнаруженный в биоптате мышцы Инфильтрация скелетной мышцы с воспалительными клетками и фокальной или экстенсивной дегенерацией мышечных волокон вплоть до некроза и регенеративных процессов с неравномерным замещением волокон фиброзом
индекс активности Баллы Признак 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла Боль в мышцах нет Непостоянн ая, только при движении При движении и в покое Постоянная, прерывающ ая сон Слабость мышц нет Слабая Умеренная Выраженная Уровень (КФК) Норма Повыше-ние на < 50% Повышение на < 80% >100% <20 20 -30 0 -1 баллов Нет 2 -4 баллов Слабая СОЭ мм/час Активность 30 -45 5 -8 баллов Средняя >45 9 и более Выраженная
Лечение ПМ/ДМ. • Глюкокортикостероиды (40 -80 мг/сутки, поддерживающая терапия не менее 2 лет) • Цитостатики(метотрексат 7, 5 -25 мг/нед. , азатиоприн 2 мг/кг в сут. ). • Циклоспорин А. • Иммуноглобулин (в/в). • Активная реабилитация.
Скачать презентацию Учение без размышления бесполезно но и размышление без
Коллагенозы -студенты 1.ppt