Учебный модуль 6 МО Индукция родов: кто, почему

Учебный модуль 6 МО Индукция родов: кто, почему и как?

Индукция родов Это искусственное инициирование схваток раньше их спонтанного установления, которые приведут к прогрессирующему раскрытию и сглаживанию шейки матки и рождению плода

Гиперстимуляция/разрыв матки Нарушения в состоянии плода ( мониторинг состояния плода обязателен) Послеродовое кровотечение, вызванное маточным гипотонусом Выпадение пуповины Отслойка плаценты Инфекция Рост частоты инструментальных родов Потенциальные осложнения индукции родов

Решение привести беременность к завершению до спонтанного начала родов – один из наиболее радикальных способов вмешательства в естественный процесс беременности и рождения ребенка ИНДУКЦИЯ ВОЗМОЖНА: Если влагалищное родоразрешение не противопоказано Риск продолжения беременности для матери и плода превышает риск индукции Enkin M. Et al. 2000. Индукция родов

Заболевание почек Гипертензия Аутоимунные проблемы Злокачественные опухоли Сахарный диабет Внутриматочные инфекции Проблемы свертываемости крови Желание матери (?) Материнские показания к индукции

Показания, связанные с плодом Задержка внутриутробного развития плода Резус - изоиммунизация Инфекция матери/плода Гибель плода Переношенная беременность (полных 41 нед.)(?) Разрыв плодного пузыря (?)

Переношенная беременность Доказательства говорят, что индукция родов после 41 недели гестации уменьшает перинатальную смертность. ОДНАКО, это является правильным в случае: Имеющаяся информация о сроке беременности - абсолютно достоверна; Дорогие простагландины легко доступны; Чтобы предотвратить 1 перинатальную смерть нужно 476 индукций родов Достаточно ли ресурсов?

Противопоказания для индукции родов и вагинального родоразрешения Наличие в анамнезе разрыва матки Поперечное положение плода Placenta prеvia; vasa previa Активный генитальный герпес, обширный кондиломатоз Инвазивный рак шейки матки Наличие ранее выполненного классического или Т- образного разреза на матке

Условия для проведения индукции Обсуждение с беременной показаний и возможных осложнений индукции Точное определение срока беременности Зрелость шейки матки Определение состояния плода перед индукцией Наличие эффективных методов созревания шейки матки и индукции родовой деятельности

Пальцевое отделение плодных оболочек от нижнего полюса матки (?) Амниотомия Окситоцин Простагландины ВЫБОР МЕТОДА ЗАВИСИТ ОТ СОСТОЯНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ Индукция: Как?

Метод прост Не требует затрат Имеет определенное количество положительных эффектов Но абсолютно неэффективен при незрелой шейке матки Отделение плодных оболочек от нижнего полюса матки

Созревание шейки матки Если состояние шейки неблагоприятное, (по шкале Бишопа < 6), созревание шейки – приоритетное условие для индукции родов. Есть несколько доступных методов: простагландин PGE2 (Динопростон) интрацервикальный PGE2 gel (Prepidil®) интравагинальный PGE2 gel (Prostin®) с контролируемым высвобождением PGE2 (Propess, Cervidil) Мизопростол Механические методы

Дозирование простогландинов Внутривлагалищное введение с 1 мг (2 мг) Повторяющаяся доза по 1 мг или 2 мг. Через 6 часов до 3 доз Внутрицервикальное – с 0,5 мг Повторяющиеся дозы по 0,5 мг. Через 6 часов до 4 доз Введение окситоцина возможно не ранее чем через 6 часов после введения последней дозы

Риски подготовки шейки матки Маточный гипертонус, тахисистолия и гиперстимуляция Аномалии сердцебиения плода Дискомфорт и неудобство для матери Механические методы могут увеличить риск внутриамниотических инфекций

Созревание шейки матки Эстрогены, окситоцин и внутривенное введение простагландинов не рекомендуется для созревания шейки матки Enkin M. Et al. 2000. Внутривенное введение простагландинов не рекомендовано и для индукции родов Риск гиперстимуляции с нарушением сердцебиения плода в 7 раз больше чем при использовании окситоцина Описаны случаи материнской смертности

Амниотомия: преимущества Метод прост Дешев Требует минимум инструментария

Амниотомия: недостатки Метод настолько прост и недорог, что появляется ОЧЕНЬ БОЛЬШОЙ СОБЛАЗН использовать его; и таким образом им очень легко злоупотребить Увеличивается риск инфекций генитального тракта Имеется риск выпадения пуповины

Окситоцин: метод введения (1) Для индукции родов окситоцин может быть введен ТОЛЬКО при помощи контролируемой внутривенной инфузии Таблетированные формы НЕ ДОЛЖНЫ ИСПОЛЬЗОВАТЬСЯ: это очень опасно. Не рекомендуется давать окситоцин орально, так как это может привести к непредсказуемым последствиям

Окситоцин: метод введения (2) Стартовая доза 1-2 мЕд/мин Удвоение дозы через 30 мин Использование минимально – эффективных доз В большинстве случаев адекватная родовая деятельность достигается при скорости введения 12 мЕд/мин Следите за состоянием плода! Производители указывают максимальную дозу 20 мЕд/мин Максимальная доза не должна превышать 32 мЕд/мин

Методика инфузии окситоцина

Мизопростол (1) По сравнению с влагалищным ПГ E2, интрацервикальным ПГ E2 и окситоцином, индукция влагалищным мизопростолом была связана с: меньшей частотой перидурального обезболивания, меньшей частотой неудачных вагинальных родов в течение 24 часов меньшей необходимостью использования окситоцина НО большей частотой гиперстимуляцией матки, большим риском мекониального окрашивания вод

Мизопростол (2) Более низкие дозировочные режимы (25 mcg каждые 6 часов против каждых 3 часа, или 25 mcg против 50 mcg каждые 3 часа) меньше гиперстимуляций меньше новорожденных, помещенных в ПИТ но значительно чаще требуется использование окситоцина Оральный мизопростол против влагалищного менее эффективный (в 50 %, отсутствие эффекта после 24 часов при оральном введении против 39 % в группе с вагинальным введением) но меньше кесаревых сечений (16,7 % против 21,7 %) никакой разницы в риске гиперстимуляции

Особые ситуации Тазовое предлежание Кесарево сечение в анамнезе Многоплодная беременность

Индукция - очень важный вопрос! Почему? (показания) Когда? (условия) Чем? (метод - препарат) А надо ли вообще???