Учебный модуль 6 МО Эффективная Перинатальная Помощь и

Учебный модуль 6 МО Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Индукция родов: кто, почему и как?

n Это искусственное инициирование схваток раньше их спонтанного установления, которые приведут к прогрессирующему раскрытию и сглаживанию шейки матки и рождению плода Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Индукция родов 6 MO-2

n Гиперстимуляция/разрыв матки n Нарушения в состоянии плода ( мониторинг состояния плода обязателен) n Послеродовое кровотечение, вызванное маточным гипотонусом n Выпадение пуповины n Отслойка плаценты n Инфекция n Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Потенциальные осложнения индукции родов Рост частоты инструментальных родов 6 MO-3

n Решение привести беременность к завершению до спонтанного начала родов – один из наиболее радикальных способов вмешательства в естественный процесс беременности и рождения ребенка ИНДУКЦИЯ ВОЗМОЖНА: n Если влагалищное родоразрешение не противопоказано n Риск продолжения беременности для матери и плода превышает риск индукции Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Индукция родов Enkin M. Et al. 2000. 6 MO-4

n Заболевание почек n Гипертензия n Аутоимунные проблемы n Злокачественные опухоли n Сахарный диабет n Внутриматочные инфекции n Проблемы свертываемости крови n Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Материнские показания к индукции Желание матери (? ) 6 MO-5

n Задержка внутриутробного развития плода n Резус - изоиммунизация n Инфекция матери/плода n Гибель плода n Переношенная беременность (полных 41 нед. )(? ) n Разрыв плодного пузыря (? ) Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Показания, связанные с плодом 6 MO-6

n n Доказательства говорят, что индукция родов после 41 недели гестации уменьшает перинатальную смертность. ОДНАКО, это является правильным в случае: – Имеющаяся информация о сроке беременности абсолютно достоверна; – Дорогие простагландины легко доступны; n n Чтобы предотвратить 1 перинатальную смерть нужно 476 индукций родов Достаточно ли ресурсов? Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Переношенная беременность 6 MO-7

n Наличие в анамнезе разрыва матки n Поперечное положение плода n Placenta prеvia; vasa previa n Активный генитальный герпес, обширный кондиломатоз n Инвазивный рак шейки матки n Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Противопоказания для индукции родов и вагинального родоразрешения Наличие ранее выполненного классического или Т- образного разреза на матке 6 MO-8

n Обсуждение с беременной показаний и возможных осложнений индукции n Точное определение срока беременности n Зрелость шейки матки n Определение состояния плода перед индукцией n Наличие эффективных методов созревания шейки матки и индукции родовой деятельности Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Условия для проведения индукции 6 MO-9

n n Пальцевое отделение плодных оболочек от нижнего полюса матки (? ) Амниотомия Окситоцин Простагландины ВЫБОР МЕТОДА ЗАВИСИТ ОТ СОСТОЯНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Индукция: Как? 6 MO-10

n Метод прост n Не требует затрат n Имеет определенное количество положительных эффектов n Но абсолютно неэффективен при незрелой шейке матки Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Отделение плодных оболочек от нижнего полюса матки 6 MO-11

n n Если состояние шейки неблагоприятное, (по шкале Бишопа < 6), созревание шейки – приоритетное условие для индукции родов. Есть несколько доступных методов: – простагландин PGE 2 (Динопростон) n интрацервикальный PGE 2 gel (Prepidil®) n интравагинальный PGE 2 gel (Prostin®) – с контролируемым высвобождением PGE 2 (Propess, Cervidil) – Мизопростол – Механические методы Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Созревание шейки матки 6 MO-12

n Внутривлагалищное введение с 1 мг (2 мг) n Повторяющаяся доза по 1 мг или 2 мг. Через 6 часов до 3 доз n Внутрицервикальное – с 0, 5 мг n Повторяющиеся дозы по 0, 5 мг. Через 6 часов до 4 доз n Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Дозирование простогландинов Введение окситоцина возможно не ранее чем через 6 часов после введения последней дозы 6 MO-13

n Маточный гипертонус, тахисистолия и гиперстимуляция n Аномалии сердцебиения плода n Дискомфорт и неудобство для матери n Механические методы могут увеличить риск внутриамниотических инфекций Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Риски подготовки шейки матки 6 MO-14

n Эстрогены, окситоцин и внутривенное введение простагландинов не рекомендуется для созревания шейки матки Enkin M. Et al. 2000. n Внутривенное введение простагландинов не рекомендовано и для индукции родов – Риск гиперстимуляции с нарушением сердцебиения плода в 7 раз больше чем при использовании окситоцина – Описаны случаи материнской смертности Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Созревание шейки матки 6 MO-15

n Метод прост n Дешев n Требует минимум инструментария Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Амниотомия: преимущества 6 MO-16

n Метод настолько прост и недорог, что появляется ОЧЕНЬ БОЛЬШОЙ СОБЛАЗН использовать его; и таким образом им очень легко злоупотребить n Увеличивается риск инфекций генитального тракта n Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Амниотомия: недостатки Имеется риск выпадения пуповины 6 MO-17

n Для индукции родов окситоцин может быть введен ТОЛЬКО при помощи контролируемой внутривенной инфузии n Таблетированные формы НЕ ДОЛЖНЫ ИСПОЛЬЗОВАТЬСЯ: это очень опасно. n Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Окситоцин: метод введения (1) Не рекомендуется давать окситоцин орально, так как это может привести к непредсказуемым последствиям 6 MO-18

n n n n Стартовая доза 1 -2 м. Ед/мин Удвоение дозы через 30 мин Использование минимально – эффективных доз В большинстве случаев адекватная родовая деятельность достигается при скорости введения 12 м. Ед/мин Следите за состоянием плода! Производители указывают максимальную дозу 20 м. Ед/мин Максимальная доза не должна превышать 32 м. Ед/мин Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Окситоцин: метод введения (2) 6 MO-19

Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Методика инфузии окситоцина 6 MO-20

n По сравнению с влагалищным ПГ E 2, интрацервикальным ПГ E 2 и окситоцином, индукция влагалищным мизопростолом была связана с: – меньшей частотой перидурального обезболивания, – меньшей частотой неудачных вагинальных родов в течение 24 часов – меньшей необходимостью использования окситоцина НО Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Мизопростол (1) – большей частотой гиперстимуляцией матки, – большим риском мекониального окрашивания вод 6 MO-21

n Более низкие дозировочные режимы (25 mcg каждые 6 часов против каждых 3 часа, или 25 mcg против 50 mcg каждые 3 часа) – меньше гиперстимуляций – меньше новорожденных, помещенных в ПИТ – но значительно чаще требуется использование окситоцина n Оральный мизопростол против влагалищного – менее эффективный (в 50 %, отсутствие эффекта после 24 часов при оральном введении против 39 % в группе с вагинальным введением) – но меньше кесаревых сечений (16, 7 % против 21, 7 %) – никакой разницы в риске гиперстимуляции Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Мизопростол (2) 6 MO-22

n Тазовое предлежание n Кесарево сечение в анамнезе n Многоплодная беременность Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Особые ситуации 6 MO-23

n Почему? (показания) n Когда? (условия) n Чем? (метод - препарат) А надо ли вообще? ? ? Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Индукция - очень важный вопрос! 6 MO-24