Учебный модуль 5 MO Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Дородовое излитие околоплодных вод (ДИВ)
n Возможный риск – Инфекция n Преимущества – Разрыв оболочек способствует созреванию легких – В это время можно применить кортикостероиды – Рост плода – Спонтанное развитие родов – физиологические сокращения Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Выжидательная тактика при ДИВ и недоношенной беременности 3 MO-2
n Преимущества – Профилактика инфекции n Недостатки Риск при индукции: – Гиперстимуляция – Дистресс плода – Боль, дискомфорт – Повышенная частота оперативного родовспоможения Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Активная тактика при ДИВ и недоношенной беременности – индукция (1) 3 MO-3
n Осложнения у новорожденных при преждевременных родах - Респираторный дистресс-синдром Внутричерепные кровоизлияния Некротизирующий энтероколит Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Активная тактика при ДИВ и недоношенной беременности – индукция (2) 3 MO-4
n В группе применения активной тактики исходы менее благоприятны по следующим показателям: – Повышенная перинатальная смертность; – Повышенная частота неонатальной инфекции, респираторного дистресс-синдрома, внутричерепных кровоизлияний; – а также сепсиса у матери. Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Что имеет больше преимуществ при ДИВ на фоне недоношенной беременности – выжидательная или активная тактика? Enkin et al. (2000) 3 MO-5
n n Выжидательная тактика (при отсутствии противопоказаний) Кортикостероиды Направление в перинатальный центр Токолиз не рекомендуется – только в случаях, когда необходимо дополнительное время для проведения процедур с доказанной эффективностью (например, полный курс кортикостероидов или перевод в перинатальный центр) Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Тактика ведения ДИВ при недоношенной беременности (1) 3 MO-6
n Профилактическое применение антибиотиков – Снижает риск преждевременных родов, развития инфекции у материи и инфекции у новорожденных; – Не снижает перинатальную смертность – Применение эритромицина сопровождается меньшими осложнениями по сравнению с применением антибиотиков широкого спектра действия (Аугментин) Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Тактика ведения ДИВ при недоношенной беременности (2) Kenyon S. Et al. (2002) 3 MO-7
n Выжидательная тактика – насколько долго? – до 32 недель – ценна каждая неделя – при 32 -34 неделях – 2 -3 дня могут улучшить исход n Спонтанные сокращения могут стать преимуществом – При таких сроках беременности 70 -80% женщин рожают ребенка в пределах 1 недели после ДИВ n Показания для индукции Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Тактика ведения ДИВ при недоношенной беременности (3) – Признаки инфекции – Дистресс плода 3 MO-8
n Отсутствуют показания к удлинению срока беременности n В то же время, индукция родов сопровождается многими осложнениями n У 80 -90% женщин спонтанные роды начинаются в пределах 24 часов после разрыва оболочек n Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Тактика ведения ДИВ при доношенной беременности Зачем вызывать роды? – Риск инфекции !!! 3 MO-9
n Мета – анализ (7483 пациенток): ранняя индукция родов (окситоцин или простагландины) в сравнении с консервативным лечением в течение 2 -4 дней n Частота развития клинически значимого хориоамнионита – Нет различий между немедленным введением окситоцина и консервативным лечением – 5, 6% женщин – стимуляция простагландинами и 8, 1% женщин – выжидательная тактика (OР=0, 68) – 6% женщин – немедленное введение простагландинов и 4% женщин – стимуляция окситоцином (OР=1, 55) Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Снижает ли ранняя индукция родов риск инфекции при ДИВ на фоне доношенной беременности? (1) 3 MO-10
n В группе применения окситоцина частота послеродового эндометрита (3, 2%) была немного ниже частоты в группе консервативного лечения (4, 4%) (OР = 0, 71; 95% ДИ 0, 51 -0, 99), однако другие 2 параметра не различались. n При разных стратегиях ведения частота развития серьезных неонатальных инфекций достоверно не различалась. Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Снижает ли ранняя индукция родов риск инфекции при ДИВ на фоне доношенной беременности? (2) 3 MO-11
n n Перинатальная смертность не различается Небольшое недостоверное различие в частоте кесарева сечения (10, 5 % и 9, 1 % соответственно при использовании окситоцина и при консервативном лечении). Более частое применение аналгетиков и методов мониторинга состояния плода По оценкам женщин, индукция родов лучше выжидательной тактики. Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Улучшает ли ранняя индукция родов другие исходы при ДИВ на фоне доношенной беременности? Mozurekewich E. , Wolf F. (1997) 3 MO-12
n n n Небольшим снижением частоты развития инфекций у матери Непредвиденным эффектом в случае выжидательной тактики в течение 24 -48 часов Тенденцией к снижению частоты развития инфекций у новорожденных Небольшим повышением частоты кесарева сечения Риском неблагоприятного воздействия родоусиливающих средств Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Немедленная стимуляция сопровождается: 3 MO-13
n Рандомизированное клиническое исследование, 123 пациентки, активная (индукция через 8 часов) в сравнении с выжидательной (до 48 часов) тактикой – частота оперативного родоразрешения - 23% при индукции и 10% при выжидательной тактике – обезболивание - 41% и 24 % соответственно – отсутствие различий в частоте развития инфекции Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) ДИВ при доношенной беременности: исходы при спонтанной родовой деятельности (1) Ottervanger H. , Keirse M (1996) 3 MO-14
n Проспективное клиническое исследование, 134 пациентки, индукция через 12 часов и выжидательная тактика – более продолжительные роды в группе индукции – более высокая частота кесарева сечения – более высокая частота хориоамнионита Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) ДИВ при доношенной беременности: исходы при спонтанной родовой деятельности (2) Duff P et al. (1984) 3 MO-15
n n n 6 часов? ? ? 12 часов? ? ? 18 часов? ? ? n Является ли продолжительный период после ДИВ ограничением к проведению кесарева сечения? n Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Продолжительность периода после ДИВ Противопоказано ли кесарево сечение при хориоамнионите? 3 MO-16
Количество К-сечение случаев Hauth J. et al, 1985 103 Комментарии 42% Двум пациенткам потребовался второй – третий антибиотик, у двух – инфекция раны Yoder P. et al. 1983 67 36% Один случай вероятного септического шока, исходы великолепные (лишь один случай неонатальной смерти) Daff P. , Gibbs R. , 1983 65 34% Один новорожденный с меньше, чем 7 баллов по шкале Апгара 42% Недоношенные дети: 80 % выжили после КС, 73, 2% - в родах 45% Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Кесарево сечение при хориоамнионите Срок гестации 24 -32 недели Риск лейкомаляции значительно снижался после КС (OР=0, 15) Grisaru. Granovsky, 2003 Band O et al, 1998 73 110 3 MO-17
n Доношенная беременность – При наличии клинических признаков хориоамнионита с пирексией или меконием роды следует начинать сразу же (лучше всего – путем кесарева сечения, если нет активной родовой деятельности) n Недоношенная беременность (< 37 недель) – При развитии инфекции необходимо посеять культуры крови и назначить антибиотики (например, ампициллин по 500 мг внутривенно 4 раза в сутки и гентамицин) – Провести роды как можно скорее, лучше всего – путем кесарева сечения, если нет активной родовой деятельности Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Рекомендации FIGO в отношении тактики ведения ДИВ и хориоамнионита 3 MO-18
n Хориоамнионит не является противопоказанием для кесарева сечения n Нет оснований считать продолжительный период после ДИВ противопоказанием для кесарева сечения Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Продолжительный период после ДИВ: выводы 3 MO-19
n НЕ ПРОВОДИТЬ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ пациенткам с отсутствующей родовой деятельностью n Пальцевое исследование шейки матки является наиболее важным фактором, повышающим риск инфекции при ДИВ Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Тактика ведения ДИВ при доношенной беременности (1) 3 MO-20
n Мета-анализ показал, что в группе ранней индукции родов отмечается больше случаев эндометрита по сравнению с группой консервативного лечения женщин, которым не проводилось пальцевое исследование перед рандомизацией (OР = 2, 8; 95% ДИ 1, 02 – 7, 7) Mozurekewich E. , Wolf F (1997) n В одном РКИ количество инфицированных новорожденных составляло 28% в группе матерей, у которых использовалась выжидательная тактика и первоначальное пальцевое исследование, и 0 % в группе матерей, которым не проводилось пальцевое исследование Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Риск при пальцевом исследовании шейки матки Wagner MV et al. (1989) 3 MO-21
0 -2 3 -4 5 -6 7 -8 >8 Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Количество пальцевых исследований и частота хориоамнионита Количество пальцевых исследований Относительный риск Seaward PG et al. (1997) 3 MO-22
§ Отсутствуют доказательства того, что продолжительность периода после ДИВ до 2448 часов повышает частоту инфекции ОДНАКО n У женщин, которым проводят индукцию после 72 -часовой выжидательной тактики, повышается риск родов путем кесарева сечения по сравнению с риском у женщин с 12 -часовым периодом ожидания (ОР 5, 9; 95% ДИ 2, 3 -15, 1) Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Тактика ведения ДИВ при доношенной беременности (2) Shalev E et al (1995) 3 MO-23
Рекомендации для родильной палаты в родильном доме г. Абердин n Если спонтанный разрыв оболочек произошел в период с 09: 00 до 17: 00, то индукцию родов следует начать после 24 часов. n Если спонтанный разрыв оболочек произошел в период с 17: 00 до 09: 00, то индукцию родов следует начать приблизительно в 09: 00 на следующий день (т. e. интервал между спонтанным разрывом оболочек до индукции составляет 24 часа и 40 часов) Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Пример локального протокола 3 MO-24
§ Решение лучше всего принимать вместе с женщиной или парой после предоставления им информации о рисках и преимуществах активной и выжидательной тактики Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Тактика ведения ДИВ при доношенной беременности (3) 3 MO-25
n Антибиотики рекомендуется вводить в пределах 18 часов после разрыва оболочек для профилактики раннего сепсиса БГС n Существуют доказательства того, что профилактическое введение антибиотиков женщинам с ДИВ при доношенной беременности достоверно снижает развитие инфекций у матери (хориоамнионит или эндометрит) ОР = 0, 43 (95% ДИ 0, 23 – 0, 82), ЧБНЛ = 25 Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Тактика ведения ДИВ при доношенной беременности (4) 3 MO-26
n n n Классические признаки хориоамнионита включают: – Лихорадку матери > 380 С , – Тахикардию матери, плода – Повышение количества белых кровяных клеток (>15 х109 /л)? – Неприятный запах околоплодных вод При подозрении на хориоамнионит необходимо начать антибактериальную терапию (антибиотики широкого спектра действия) и почти всегда рекомендовано родоразрешение независимо от срока беременности При необходимости - кесарево сечение Нет необходимости в изоляции Грудное вскармливание ребенка не противопоказано Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Хориоамнионит 3 MO-27
n n n Нет пальцевому исследованию шейки матки Пролонгирование беременности до 34 нед. Глюкокортикоиды курсовой дозой 24 мг. Антибиотики с момента установки диагноза ДИВ сроком на 5 -7 дней Токолитики для транспортировки в перинатальный центр и проведения курса ГК Срочное родоразрешение при хорионамнионите Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Заключение: ДИВ при недоношенной беременности 3 MO-28
n n n Нет пальцевому исследованию шейки матки Антибиотики после 18 часов безводного периода Индукция через 24 -48 часов или при хорионамнионите Индуцировать лучше окситоцином не зависимо от «зрелости» шейки матки Хориоамнионит и тем более длительный безводный период не являются противопоказанием к кесареву сечению Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Заключение: ДИВ при доношенной беременности 3 MO-29
Скачать презентацию Учебный модуль 5 MO Эффективная Перинатальная Помощь и
5MO - EPC RUS F.ppt