Учебный модуль 4 N Эффективная Перинатальная Помощь и

Учебный модуль 4 N Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Неонатальная желтуха

n Желтуха определяется как появление видимого желтушного окрашивания кожных покровов и слизистых вследствие повышения уровня общего билирубина в сыворотке крови n Желтуха – наиболее часто встречаемое состояние в периоде новорожденности: – у 50% доношенных новорожденных пик гипербилирубинемии на 3 -4 сутки – у 80% недоношенных новорожденных пик гипербилирубинемии на 5 -7 день Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Неонатальная желтуха 4 N-2

n Для большинства новорожденных желтуха является нормальным процессом адаптации к внеутробной жизни n Желтуха становиться видимой при уровне общего билирубина сыворотки (ОБС) ≥ 80 мкмоль/л или 5 мг/дл Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Неонатальная желтуха является результатом гипербилирубинемии 4 N-3

n Повышенная продукция билирубина n Физиологическая незрелость печени n Пониженное выведение билирубина n Повышенная энтерогепатогенная циркуляция билирубина Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Причины повышения уровня билирубина в неонатальном периоде 4 N-4

n Обычно проявляется после 36 часов жизни ребенка n Пик уровня билирубина у доношенного ребенка на 3 -4 день, у недоношенного ребенка на 5 -7 день n Пиковый уровень билирубина 12 мг/дл (205 мкмоль/л) n Удовлетворительное клиническое состояние ребенка n Убывание до 14 дня жизни у доношенного новорожденного, до 21 дня жизни у недоношенного новорожденного Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Физиологическая желтуха 4 N-5

n Появление желтухи в первые 24 часа жизни и после 7 дня жизни ребенка n Темп прироста ОБС > 0, 2 мг/дл/час = 3, 5 мкмоль/л/час ИЛИ > 5 мг/дл/сутки = 85 мкмоль/л/сутки n Уровень прямого билирубина > 34 мкмоль/л (2 мг/дл) или ≥ 20% от уровня ОБС Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Патологическая желтуха (1) 4 N-6

n Нарушенное состояние ребенка n Увеличение размеров печени и селезенки n Обесцвеченный стул или темная моча испражнения n Сохранение желтухи без тенденции к убыванию > 14 дня жизни у доношенного новорожденного и > 21 дня жизни у недоношенных новорожденных, так называемая затяжная желтуха Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Патологическая желтуха (2) 4 N-7

4. Оценка тяжести Возраст Локализация (дни) желтухи 1 желтухи Вывод Любая 2 Конечности 3 Стопы, кисти «Опасная» желтуха Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) «Опасная» желтуха 4 N-8

n Билирубиновая энцефалопатия - острое поражение центральной нервной системы n Ядерная желтуха – необратимое хроническое поражение центральной нервной системы Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Возможные осложнения неонатальной желтухи (1) 4 N-9

n Большинство причин развития неонатальной желтухи являются физиологическими но очень важно тщательно наблюдать за ребенком с желтухой для своевременного выявления и начала лечения «опасной» желтухи n Очень важно своевременно определять развитие патологических признаков у ребенка с желтухой для немедленного начала терапии и соответствующего обследования Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Возможные осложнения неонатальной желтухи (2) 4 N-10

n Оценка цвета кожных покровов – Осматривать полностью раздетого ребенка, при хорошем освещении (желательно дневном), проводить тепловую защиту во время осмотра – Осматривать участок кожи после легкого надавливания до уровня подкожно-жировой клетчатки Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Клиническое обследование (1) – Определить локализацию желтухи 4 N-11

Модифицированная шкала Крамера 4 4 Зона ОБС мкмоль/л 1 2 3 4 5 100 150 200 250 >250 Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Оценить локализацию желтухи Kramer LI. Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn. Amer J Dis Child. 1969; 118: 454 -458 4 N-12

n Оценка общего состояния, включая оценку активности ребенка (рефлексы) n Оценка адекватности грудного вскармливания n Оценка характера мочи и стула (частота и цвет) n Оценка размеров печени и селезенки n Проверка на наличие гематом или кефалогематом Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Клиническое обследование (2) 4 N-13

Анамнез Материнская группа крови и Rh-принадлежность n Инфекции во время беременности или родов n Наследственные заболевания (дефицит Г 6 ФДГ, гипотиреидизм и другие редко встречаемые заболевания) n Наличие желтухи у предыдущего ребенка n Вес ребенка при рождении и срок гестации n Вскармливание ребенка (недостаточное вскармливание и/или рвота) n Проводилась ли ребенку неонатальная реанимация Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) n 4 N-14

n Острый гемолиз n Недоношенность n Кровоизлияния или кефалогематомы n Резкое снижение массы тела ребенка (более 10%) n Неонатальная асфиксия или ацидоз n Гипогликемия n Неонатальная инфекция n Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Факторы риска Гипоальбуминемия (< 30 г/л) 4 N-15

n Антенатальный и ранний послеродовый периоды n Постнатальный уход за ребенком с желтухой Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Ведение неонатальных желтух 4 N-16

n На дородовом этапе всем беременным женщинам рекомендуется определить группу и Rh-принадлежность крови [B] n Мать с Rh-отрицательной принадлежностью крови – определить группу крови и Rh-принадлежность крови, пробу Кумбса из пуповинной крови ребенка [B]. n Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Антенатальный и ранний послеродовый периоды Мать с группой крови 0 (I) и Rh-положительной принадлежностью – определить из пуповинной крови ребенка группу крови ребенка и пробу Кумбса [С] 4 N-17

n Осмотр ребенка как минимум каждые 8 -12 часов в течение первых нескольких дней [C] n Обеспечить основные принципы ухода соответствующие принципам ухода за здоровым новорожденным: – адекватное грудное вскармливание (минимум 8 раз в сутки) [В] – не рекомендуется выпаивать детей водой или раствором глюкозы в дополнение к грудному вскармливанию [C] n Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Постнатальный период Обеспечение тепловой защиты [A] 4 N-18

n n n n n Желтуха появляется не ранее 2 суток, распространяется не более 1 -3 зон по шкале Крамера Ребенок активный, имеет хороший сосательный рефлекс и нормальную температуру Размеры печени и селезенки не увеличены Моча светлая, стул окрашен Определить «ориентировочный» уровень билирубина по шкале Крамера и/или провести ТКБ Обеспечить адекватное вскармливание Обеспечить ежедневный мониторинг ребенка Обучить мать наблюдать и ухаживать за ребенком Ребенка можно выписать домой Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Физиологическая желтуха 4 N-19

n n n Определяется у 3 -5% новорожденных, находящихся на исключительно грудном вскармливании Диагностируется у здоровых новорожденных в случае отсутствия клинических проявлений любого заболевания Может быть 2 пика повышения билирубина: между 4 -5 и 14 -15 днями Желтушное окрашивание кожи может сохранятся до 12 недель жизни ребенка Дети с этой желтухой не нуждаются в медикаментозной терапии и прекращении грудного вскармливания Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Желтуха, связанная с грудным молоком 4 N-20

Патологическая желтуха Желтуха появилась в первые 24 часа или определяется на подошвах и ладонях n Желтуха появилась после 7 дня жизни n Желтуха сохраняется более 14 дней у доношенных и более 21 дня у недоношенных без четкой тенденции к уменьшению n Состояние ребенка может быть удовлетворительным или нарушенным n Печень и селезенка могут быть увеличены n Возможно изменение цвета мочи и испражнений n n Немедленное начало фототерапии Определить общий билирубин сыворотки крови и его фракции Определить уровень гематокрита, гемоглобина, количество эритроцитов и ретикулоцитов Провести контроль веса новорожденного Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) n n Оценить адекватность грудного вскармливания n При наличии данных за другое заболевание – дополнительные вмешательства согласно соответствующих заболеваний 4 N-21

n Фототерапия n Заменное переливание крови Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Терапия неонатальных желтух 4 N-22

График 1. Показания к фототерапии у доношенных 1 Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) новорожденных [C] 4 N-23

График 2. Показания к фототерапии у недоношенных 2 Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) новорожденных или у новорожденных с признаками гемолиза [C] 4 N-24

n Ребенок должен быть полностью раздет n Прикрыть глаза светонепроницаемой повязкой n Лампу установить на возможно близком расстоянии n Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Проведение фототерапии Проводить фототерапию непрерывным способом (кроме перерывов на кормление) 4 N-25

n Контроль температуры тела ребенка как минимум каждые 3 часа n Взвешивать ребенка как минимум 1 раз в сутки n Изменять положение тела ребенка как минимум после каждого кормления n Продолжить кормление грудью не менее 8 раз в сутки без ночного перерыва n Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Мониторинг во время фототерапии Лабораторное обследование в динамике 4 N-26

n Фототерапия у доношенного новорожденного – прекращается в случае получения результата общего билирубина сыворотки крови ниже уровня , изображенного на графике 1 согласно возраста ребенка и наличия либо отсутствия факторов риска n Фототерапия у недоношенного новорожденного – прекращается при удержании результата билирубина ниже уровня, указанного на графике 2 согласно возраста ребенка на протяжении как минимум 12 часов и наличия либо отсутствия факторов риска n Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Прекращение фототерапии Если у ребенка светлый стул или темная моча 4 N-27

График 1. Показания к фототерапии у доношенных 1 Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) новорожденных [C] 4 N-28

График 2. Показания к фототерапии у недоношенных новорожденных 2 Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) или у новорожденных с признаками гемолиза [C] 4 N-29

n В случае неэффективности фототерапии n В случае развитии клиники острой билирубиновой энцефалопатии независимо от уровня билирубина [D] n В случае нарастания уровня общего билирубина сыворотки крови до критических цифр на графиках 1 и 2 Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Показания для заменного переливания крови 4 N-30

График 1. Показания к фототерапии и заменному переливанию 1 Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) крови у доношенных новорожденных [C] 4 N-31

График 2. Показания к фототерапии и заменному переливанию 2 крови у недоношенных новорожденных или у новорожденных с Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) признаками гемолиза [C] 4 N-32

n n n Критерий направления ребенка на 3 уровень оказания медицинской помощи [C] Процедуру должен проводить только обученный персонал [D] Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Требования к заменному переливанию крови Является стерильной процедурой 4 N-33

n n Удовлетворительное клиническое состояние ребенка Локализация желтухи в 1 -3 зонах по шкале Крамера Налаженное грудное вскармливание Мать/семья проинформированы и обучены: – – как наблюдать ребенка с желтухой кормление по требованию (днем и ночью) содержать ребенка в тепле немедленно обратиться за помощью, если у ребенка возникли проблемы со вскармливанием или ребенок кажется больным Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Критерии выписки и последующее наблюдение за ребенком (1) 4 N-34

n Решение о выписке ребенка принимается индивидуально в каждом случае согласно результатов обследования и присутствия или отсутствия факторов риска [C] Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Критерии выписки и последующее наблюдение за ребенком (2) 4 N-35

Зона высокого риска Зона низкого риска Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Общий билирубин сыворотки крови, мг/дл Оценка риска развития значительной желтухи (шкала Bhutani) Постнатальный возраст, часы 1 - зона высокого промежуточного риска. 2 - зона низкого промежуточного 4 N-36

n Проведение обменной трансфузии n Ухудшение клинического состояния ребенка с желтухой n Определение фракции прямого билирубина более 34 мкмоль/л (более 20% от уровня ОБС) n Увеличение печени и/или селезенки n Наличие темной мочи и/или обесцвеченного стула n Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Критерии для перевода ребенка на третий уровень или для повторной госпитализации Распространение желтушного окрашивания на подошвы и стопы 4 N-37

n n n Каждый новорожденный ребенок нуждается в наблюдении с целью раннего выявления желтухи Выявленная желтуха должна быть дифференцирована как физиологическая или патологическая Желтуха, проявившаяся в первые 24 часа жизни, всегда является патологической У каждого ребенка с желтухой необходимо наблюдать за клиническим состоянием и оценивать риск развития «опасной» гипербилирубинемии Фототерапия является основным методом лечения неонатальных желтух Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Заключение (1) 4 N-38

n n n В случае неэффективности фототерапии и/или наличия показаний необходимо провести заменное переливание крови Вопрос о выписке ребенка с желтухой в каждом случае решается индивидуально в зависимости от уровня желтушного окрашивания кожи, клинического состояния ребенка и проводимой терапии. Каждая мать/семья должны быть обучены наблюдению за ребенком с желтухой и уметь определять «опасные» симптомы Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) Заключение (2) 4 N-39

Работа в малых группах 10 минут Как необходимо оценивать тяжесть желтухи у Софии? Обоснуйте. Сравните с задачей. n Какие основные принципы в ведении Софии необходимо соблюдать? Обоснуйте. Сравните с задачей. n Какие обследования необходимо было провести Софии? Обоснуйте. Сравните с задачей. n Какое лечение необходимо было провести Софии? Обоснуйте. Сравните с задачей. n Возможна ли выписка Софии домой? Обоснуйте. Определите план дальнейших действий. Эффективная Перинатальная Помощь и Уход (ЭПУ) n 4 N-40