Учебный курс МАГАТЭ ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ОШИБОК В ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Учебный курс МАГАТЭ ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ОШИБОК В ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ Часть 4: Клинические последствия аварийных облучений в лучевой терапии IAEA International Atomic Energy Agency

Обзор / Цели • Модуль 4. 1: Клинические последствия аварийных облучений в лучевой терапии Цели: Показать клинические последствия самых известных аварий и возможость клинического обнаружения радиологических происшествий IAEA Prevention of accidental exposure in radiotherapy 2

Учебный курс МАГАТЭ Модуль 4. 1: Клинические последствия аварийных облучений в лучевой терапии IAEA International Atomic Energy Agency

Содержание • Терапевтический индекс • Ранние и поздние осложнения • Толерантность здоровых тканей и оценка • • осложнений Аварийное недо- и переоблучение Клинические последствия • В отдельном органе Клиническое обнаружение аварийных облучений Уроки и рекомендации IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 4

Терапевтический индекс в лечебной оздоровительной лучевой терапии • Дозы, применяемые в случае оздоровительной лучевой терапии, находятся на границе толерантности здоровых тканей. • Определённый процент поздних осложнений ожидаем. IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 5

Реакция тканей в зависимости от поглощённой дозы Контроль над опухолью Повреждение здоровых тканей Поглощённая доза (Гр) D 1 = Низкая степень излечимости, без осложнений D 2 = Средняя степень излечимости, минимальные осложнения D 3 = Высокая степень излечимости, большие осложнения IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 6

Терапевтический индекс в лечебной оздоровительной лучевой терапии • “Приемлемые” осложнения зависят от: • числа осложнений • органа • силы эффекта • Уровень риска различается в зависимости от врача и пациента • Oбычно, приемлемый уровень равен 5% • Меньший уровень приемлем для серьёзных осложнений, например для спинального миелита. IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 7

Побочные эффекты и осложнения в лучевой терапии • В зависимости от времени проявления лучевые реакции делятся на • Ранние - • Промежуточные • Поздние IAEA - < 6 месяцев с начала момента облучения 6 - 12 месяцев после облучения > 12 месяцев после облучения Предотвращение ошибок в лучевой терапии 8

Ранние реакции • Ранние реакции являются частью обычной лучевой терапии. • Не так существенны поскольку они обычно минимальные и преходящие • Обычно наблюдаются в тканях с быстро делящимися клетками (кожа, слизистая оболочка, костный мозг, …) • В следствие урежения деления клеток • Проявляется в соответствии с временем обновления здоровых тканей • Переоблучение может увеличить частоту и тяжесть реакций (вплоть до некроза) IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 9

Ранние реакции • Определяющими факторами для ранних реакций являются: • • • 1) суммарная очаговая доза 2) полное время облучения 3) орган 4) размер облучаемого объёма 5) одновременное использование химиотерапии или сопутствующее заболевание, например, диабет, предшествующая операция • В случае ранних реакций корреляция с определённой дозой слабая, за исключением большой дозы за фракцию • Повреждения уменьшаются если подведение дозы происходит постепенно в течении длительного времени IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 10

Ранние реакции • Обычно не коррелируют с поздними реакциями, поэтому считается приемлемым достаточо большая частота реакций • За исключением случаев, когда поздние реакции являются последствием сильных ранних реакции • Примеры: • мукозит • Изменение кожи IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 11

Ранние реакции - рапортирование • Оценка лучевых реакций как правило зачастую субъективна • Для достижения однородности используются обозначения степеней тяжести повреждения • Например, кожа - степень 2, слизистая оболочка степень - 1 • Широко используются следующие шкалы: • • NCIC RTOG EORTC LENT-SOMA IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 12

Система оценки ранних осложнений Степень [0] [1] [2] [3] [4] ВЕРХНИЙ ОТДЕЛ ЖКТ. Без изме нени й Анорексия с <=15% потерей веса от первоначального значения/ тошнота и рвота, требующая противорвотных препаратов/ расстройство желудка, требующее болеутоляющих средств Без изме нени й Анорексия с >15% потерей веса от первоначального значения или необходимость назогастрального зонда. Тошнота и рвота требующее назогастрального зонда или парентерального питания/ сильная боль в животе несмотря на болеутоляющие средства /кровавая рвота или жидкий чёрный стул/ вздутие живота (на рентгеновском снимке растянутые петли кишечника) жидкий стул требующий парентерального питания/ обильные выделения слизи или крови , требующие прокладок/вздутие живота (на рентгеновском снимке растянутые петли кишечника) Кишечная непроходимость, подострая или острая обструкция, перфорация, кровотечение, требующее переливания крови/ боль в животе, требующая назогастрального зонда или колостомы НИЖНИЙ ОТДЕЛ ЖКТ включая таз Анорексия с <=5% потерей веса от первоначальног о значения/ тошнота, не требующая противорвотных препаратов/ расстройство желудка, не требующее болеутоляющих средств Учащение или изменение стула, не требующее лекарственных препаратов/ дискомфорт прямой кишки, не требующий болеутоляющих средств IAEA Жидкий стул , требующий спазмолитического средства (Lomotil)/ слизистые выделения, не требующие прокладок/ боль в животе, требующая болеутоляющих средств Подострая или острая обструкция, перфорация, кровотечение, требующее переливания крови/ боль в животе, требующая назогастрального зонда или колостомы Пример, системы оценки ранних осложнений РТОГ Предотвращение ошибок в лучевой терапии 13

Резюме Степень Симптомы Вмешательство Облучение 0 Нет Продолжить 1 Слабые Нет Продолжить 2 Средние Лекарства Продолжить 3 Сильные 4 Опасные для жизни IAEA Поддерживающ ? Задержать/ ая терапия Остановить Поддерживающ Остановить ая терапия ++ Предотвращение ошибок в лучевой терапии 14

Ранние осложнения – степени тяжести Степень 1 Степень 2 Покраснение Сухое шелушение кожи Степень 3 Степень 4 Влажная экзема IAEA Некроз Предотвращение ошибок в лучевой терапии 15

Поздние реакции • Проявляются >12 месяцев после облучения • в случае сильного переоблучения, могут проявиться и раньше • Частота проявления увеличивается со временем IAEA Осложнения со стороны прямой кишке и мочевого пузыря после ЛТ рака шейки матки Предотвращение ошибок в лучевой терапии 16

Поздние реакции • В основном наблюдается в тканях с медленной пролиферацией клеток • Осложнения связаны с сужением капилляров • создаёт гипоксическое повреждение • Поздние осложнения могут проявиться также в клетках с быстрой пролиферацией • В дополнение или после ранних эффектов • Они необратимы и зачастую прогрессируют медленно • Ткани с поздней реакцией являются ограничением по дозе для стандартной лучевой терапии • Поздние осложнения могут также быть последствием сильных ранних реакций • Они медленно прогрессируют, и их потенциально можно замедлить с помощью сосудистых модификаторов IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 17

Поздние реакции • Определяющие факторы: • Суммарная очаговая доза • Доза за фракцию и мощность дозы • В случае аварийного облучения, превышение дозы за фракцию может усилить эффекты (это отмечено для нескольких аварий). Ткани, способные развивать поздние реакции, более чувствительны к увеличению дозы за фракцию, чем рано реагирующие ткани (малое α/β) • Облучаемые органы • Нервная система, лёгкие, прямая кишка, мочевой пузырь IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 18

Поздние реакции • В случае органов с последовательной организацией (спинной мозг, кишечник, большие артерии) переоблучение малой части объёма (доза больше порога эффекта) вызывает серьёзные осложнения (напр. , паралич). • Для органов с параллельной организацией, таких как лёгкие и печень, серьёзность осложнений связана с размерами облучённого объёма ткани, превышающего порог эффекта. IAEA Серийные (спинной мозг) Параллельные (лёгкие, печень) Предотвращение ошибок в лучевой терапии 19

Поздние реакции • Осложнения более серьёзные и необратимые • Пример: радиационный Некроз миелит • Определяется как «риск» , поэтому не является неизбежным • Встречается редко • Выражается в % за 5 лет IAEA Язва Предотвращение ошибок в лучевой терапии 20

Толерантные дозы облучения (c. Гр) Орган Повреждение (в течении 5 лет) Кожа Ротовая полость Пищевод Желудок Кишечник Толст. кишечник Пр. кишка Печень Г. мозг С. мозг Глаза Лёгкие Капиляры IAEA язва, фиброз язва, сужение язва, перфорация язва, сужение Гепатит некроз, инфаркт некроз, трансекция кровоизлеяние пневмонит, фиброз телангэктазия Предотвращение ошибок в лучевой терапии 21

Система оценки поздних лучевых осложнений ОРГАН ТКАНЬ СПИННОЙ МОЗГ Г. МОЗГ Степень 1 0 Нет Синдром Матцдорфа. Лермитта средней степени Нет Умеренная головная боль и глубокая летаргия ГЛОТКА Нет ЛЁГКИЕ Нет Хрипота, незначительный отёк черпаловидного хряща ТОНКИЙ И ТОЛСТЫЙ КИШЕЧНИК Нет ПЕЧЕНЬ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ Без симптомов или симптомы лёгкой степени тяжести (сухой кашель). Слабые рентгенографическ ие проявления Лёгкая диарея, Степень 2 Степень 3 Синдром Матцдорфа-Лермитта тяжёлой степени Средняя головная боль, сильная летаргия Степень 4 Объективная неврологические признаки на Моно, уровне облучённой части спинного мозга и ниже Сильная головная боль пара, тетраплегия Припадки, паралич, кома Тяжёлая дисфункции ЦНС (частичная потеря подвижности или дискинезия) Умеренный отёк черпаловидного хряща Тяжелый отёк, тяжёлый хондрит Некроз Умеренный симптоматический фиброз или пневмонит (тяжёлый кашель). Лёгкая лихорадка, пятнистая рентгенографическая картина Тяжелая респираторная Тяжелый симптоматический фиброз или пневмонит, плотныенедостаточность, постоянная подача О 2, искусственная радиологические изменения вентиляция Диарея средней тяжести и кишечные колики более 5 раз в день. Обильные выделения слизи или периодическое кровотечение Oбструкция или кровотечение требующее хирургического вмешательства Некроз/перфорационная фистула Нет Умеренная симптоматика, ряд Лёгкая усталость, аномальных функциональных тошнота, диспепсия, слегка показателей. Сывороточный альбумин нарушенные в норме функция печени Некроз/ печёночная кома или энцефалопатия Нет Лёгкая эпителиальная атрофия. Небольшая телангэктазия (микроскопичес кая гематурия) Значимая печеночная недостаточность, показатели функции печени по большей части аномальны. Низкий уровень альбумина. Отёк или асциты Степень 5 Смерть в следств ии лучевы х эффект ов лёгкие спазмы, стул 5 раз в день, слабое недержние или кровотечение Общая телангэктазия умеренной распространённости. Постоянная макроскопическая гематурия Распространённая дизурия, тяжёлая Некроз/ контрактура мочевого пузырь (меньше 100 см 3). общая телангэктазия (часто с петехиями). Распространённая Тяжелый геморрагический гематурия. Уменьшение объёма цистит мочевого пузыря (меньше 150 см 3) Пример системы оценки поздних осложнений РТОГ IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 22

Аварийное медицинское облучение • Недооблучение • Переоблучение • Суммарная доза • Доза за фракцию • Локализация/ Область облучения • Толерантность здоровых тканей • Облучение здоровых тканей IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 23

Последствия аварийного облучения • Низкий контроль над опухолью • Ранние осложнения • Поздние осложнения IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 24

Аварийное медицинское облучение • Аварийное облучение может быть • Случайным • Можно снизить дополнительной проверкой и независимыми вычислениями • Недооблучение может быть скомпенсированно ускоренным лечением • Переоблучение может вызвать увеличение числа реакций, а также повлиять на контроль над опухолью • Систематическими • Ошибки в системе, такие как, например, калибровка, вычисления, система планирования, итд. IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 25

Случайые аварийные облучения • Влияют только на одного или нескольких больных • Примеры • Неверное вычисление • Не установлен клиновидный фильтр • Вычисления фактора клина • Смещение положения источника • Движение после укладки • Неверная мощность источника • Активность выше заказанной IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 26

Систематические аварийные облучения • Происходят в связи с ошибками в системе планирования или подведения лучевой терапии • Включают в себя • Калибровку аппарата или источника • Ошибки связанные с системой планирования • Систематические ошибки в ручном расчёте • Более серьёзны, чем случайные происшествия поскольку потенциально затрагивают всех пациентов, проходящих лечение в данное время IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 27

Систематическое недооблучение • Аварийное недооблучение трудно определить по уменьшению числа осложнений. Оно может проявиться только как низкий уровень контроля над опухолью. • Может обнаружиться спустя годы во время аудита или не обнаружиться вовсе вследствие изменений в практике лечения • Может затрагивать большое число пациентов. IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 28

Cлучай 1: Непонимание и недостаточный контроль КСПЛТ (Великобритания 1982 – 90) • Рентгенлаборанты высчитывали поправку на • • расстояние (РИП) После покупки новой КСПЛТ некоторые поправки оставили • хотя КСПЛТ уже учитывала поправку на расстояние Поэтому, поправка на расстояние производилась дважды, вызывая недооблучение до 30% Проблему обнаружили через 8 лет, за это время пострадали 1045 пациентов У 492 пациентов возникли местные рецидивы IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 29

Вероятность контроля над опухолью поглощённая доза Предписанное лечение 10% недооблучение Данные Hanks et al 2002 IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 30

Аварийное переоблучение • Переоблучение может быть • Локальным • Связано с лечением методом дистанционной терапии или брахитерапии • Всё тело • Аварийное, немедицинское облучение, например, облучение на производстве или облучение населения IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 31

Локальное переоблучение • Зависит от облучённой области • Зависит от органов. Кожа облучается в большинстве случаев • Тип излучения • Фотоны • Проникают в глубоколежащие ткани • Электроны • Поверхностные ткани • Брахитерапия • Близлежащие ткани IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 32

Аварийное систематическое переоблучение • Неверная калибровка источника • Использование неверной кривой распада 60 Кобальт, США 1974 – 1976 • Измерения не проводились 22 месяца • Использование старого компьютерного файла для лечения 60 Кобальт, США, 1987– 1989 • Неверный расчёт пучка 60 Кобальт, Коста Рика, 1996 • Во время калибровки пучка были перепутаны показания таймера, что привело к недооценке мощности дозы IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 33

Аварийное систематическое переоблучение • Связанные с КСПЛТ • Непротестированные изменения процедуры ввода данных в КСПЛТ, Панама, 2000 • Вычисленное время в два раза превышало нормальное значение, приводя к 100% переоблучению • Изменение практики – использование триммеров (компьютерный файл не был обновлён, США, 19871988 • Пациенты переоблучились на 75% • Проблемы с программным обеспечением ускорителя, США и Канада, 1985 -1987 IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 34

Аварийное систематическое переоблучение • Связанное с аппаратом • Неправильный ремонт и проблемы с коммуникацией, Испания, 1990 • Электронная энергия была отрегулирована неверно • Система контроля дозы • Происшествие в Белостоке, Польша IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 35

Типы переоблучения • Согласно AAPM-TG 35 • Tип A > 25% переоблучения • Дозы пациента могут достигать уровня LD 50 / 5 , т. е. 50% риска смертельного исхода в течение 5 лет • Tип B 5 -25% переоблучения и недооблучения • Не угрожают жизни • Возрастает риск осложнений или снижается уровень контроля над опухолью IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 36

Клинические последствия переоблучения • Серьёзное переоблучение • Раннее проявление симптомов • Покраснение кожи, тошнота и рвота, диарея • Зачастую приводит к смерти • США 1974– 1976 • Панама 2000 • США / Канада 1985– 1987 • США источник остался в 300 из 450 умерли в течении 1 года 8* из 28 умерли 3 из 6 умерли 1 из 1 умер пациенте • У выживших наблюдаются хронические симптомы поражения органа, например, диарея, кровотечение итд. • У 88% выживших в США наблюдались серьёзные осложнения IAEA *5 пациентов от радиации Предотвращение ошибок в лучевой терапии 37

Толерантные дозы облучения (c. Гр) Орган Повреждение (в течении 5 лет) Кожа Ротовая полость Пищевод Желудок Кишечник Толст. кишечник Пр. кишка Печень Г. мозг С. мозг Глаза Лёгкие Капиляры IAEA язва, фиброз язва, сужение язва, перфорация язва, сужение Гепатит некроз, инфаркт некроз, трансекция кровоизлеяние пневмонит, фиброз телангэктазия Предотвращение ошибок в лучевой терапии 38

Клинические последствия переоблучения • Кожа (Белосток) • Покраснения появляются через 1 неделю после облучения • Покраснения возникли спустя несколько часов • Влажный дерматит (обычно не появляется) • Влажный дерматит спустя несколько недель • Образование язв • У 5 из 5 пациентов • Фиброз как позднее осложнение IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 39

Влажный дерматит Пациентка № 2 (на 1 декабря 2001 г. ). Депегментированная область (14 см х 10 см) с плохой эпитализацией и многочисленными кровотечениями, без следов некроза или инфекции. IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 40

Образование язв Пациентка № 3 (на 1 декабря 2001 г. ). Область (16 см х 8 см) со следами реэпитализации и малыми (менее 1 см х 1 см) областями некроза и язв. IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 41

Некроз Пациентка № 4 (на 1 декабря 2001 г. ). Тяжёлые повреждения кожи вследствие лучевого поражения. Рана размером 14 см х 8 см в середине которой, находится язва покрывающая область 5 см х 4 см. IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 42

Клинические последствия переоблучения • Желудочно-кишечные (Панама) • Диарея средней тяжести (степень 1 – 2) • Тяжёлая диарея (степень 3) или некроз (степень 4) у 20 из 28 пациентов • 8* пациентов умерло • Симптомы обычно проходят спустя 1 месяц после окончания лечения • Хронические симптомы в течении 100 – 230 дней • В дальнейшем • Сужение кишечника, несварение, хроническая диарея IAEA *У 5 пациентов связано с облучением Предотвращение ошибок в лучевой терапии 43

Язва кишечника IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 44

Некроз кишечника Некроз IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 45

Кровоточащая слизистая прямой кишки: за два дня до смерти IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 46

Стеноз и обструкция IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 47

Переоблучение прямой кишки Сужение прямой кишки Язвы IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 48

Клинические последствия переоблучения • Нервная система (головной мозг) • Толерантная доза 50 Гр • У молодых пациентов с развивающимся головным мозгом риск выше • Атрофия мозга, лейкоэнцефалопатия, кальцификация • Уменьшенное IQ и слабоумие • Спастика • Некрозы IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 49

Лейкоэнцефалопатия IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 50

Неверная калибровка пучка 60 Кобальт • Облучение всего мозга • 8 Гр за 4 фракции • 50 Гр за 16 фракций • Эквивалентая доза • 69. 25 Гр (72 Гр) • Переоблучение головного и спинного мозга у ребёнка. Потеря возможности ходить и разговаривать IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 51

Клинические последствия переоблучения • Нервная система (спинной мозг) • Толерантная доза 45 Гр (риск 1 -5%) • Орган с последовательной организацией, поэтому повреждения проявятся на всех более низких уровнях • Острый миелит возникает через 2 -4 месяца после окончания лечения • Миелопатия возникает со средней задержкой по времени в 20 месяцев IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 52

Пациент 80 – Недифференцированный рак глотки IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 53

Миелопатия - спинной мозг • Молодая женщина, парализованная в результате аварийного переоблучения спинного мозга • Доза • 51. 7 Гр за 16 фракций = 64. 4 Гр (67. 6 Гр) IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 54

Клинические последствия переоблучения • Лёгкие • Пневмонит • Подострые реакции • Сухой кашель, одышка, жар • Требуется длительный курс стероидов в больших дозах • 5% риск при 20 Гр • 50% риск при 30 Гр • Фиброз как позднее осложнение IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 55

Другие органы Плевральная жидкость IAEA Жидкость в сердечной мышце Предотвращение ошибок в лучевой терапии 56

Другие риски • Сердце • Ишемическая болезнь Внутретканевой фиброз сердца • Мочевой пузырь • Кровотечение, частота мочеиспускания • Кости • Переломы, некроз Остеорадио некроз • Выпадение волос • Неспецифическое укорачивание жизни и боль IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 57

Клиническое обнаружение переоблучения • Тщательный клинический осмотр может помочь обнаружить более сильные ранние реакции вследствии аварийного облучения • Это может быть проще для пациентов из однородной популяция • Опытный радиационный онколог может клинически обнаружить 10% отклонения в дозе во время регулярных еженедельных проверок • На практике это затруднено из-за различной радиочувствительности между пациентами • В некоторых случаях переоблучение может вызвать только сильные поздние эффекты без проявления ранних эффектов IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 58

Клиническое обнаружение переоблучения • В случае нетипичных реакций у одного пациента, может возникнуть необходимость проверить других пациентов • Проверьте все параметры лечения • Проверьте одновременно принимаемые медикаменты • Проверьте одновременно проводимые лечения IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 59

Оценка аварийного облучения • Определить, опасное или не опасное • Следите за ранними симптомами • Кожа может указать на радиационное повреждение • Выглядит как ожог, но пациент не припомнит повреждения • Ассоциируется с неконтролируемой болью IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 60

Руководство к действию по ранним симптомам радиационных повреждении Клинические симптомы Соответствующая доза (Гр) Действия ОВТ МО Нет тошноты Нет раннего покраснения кожи <1 <10 5 недель наблюдения амбулаторно (кровь, кожа) Рвота 2 -3 часа после облучения Раннее покраснение кожи или ненормальное ощущение 12 -24 часа после облучения 1 -2 8 -15 Наблюдение в больнице общего профиля (или 3 недели амбулаторно, при необходимости с последующей госпитализацией) Рвота 1 -2 часа после облучения Раннее покраснение кожи или ненормальное ощущение 8 -15 часов после облучения 2 -4 15 -30 Госпитализация в гематологическое или хирургическое (ожоговое) отделения Рвота <1 часа после облучения или другие сильные симптомы, например низкое кровяное IAEA давление Раннее покраснение кожи 3 -6 часов (или меньше) после облучения и/или отёк слизистой оболочки >4 >30 Госпитализация в хорошо оснащённое гематологическое или хирургическое отделения с последующим переводом в специализированный центр радиопаталогии Предотвращение ошибок в лучевой терапии 61

Повреждения кожи IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 62

Оценка аварийного облучения • Определить тип облучения • Всё тело • Местное • Внутреннее (с едой / с воздухом) • Определить локализацию, дозу и число фракций • Вычислить эквивалентную дозу для органа, используя Биологическую Эквивалентную Дозу (BED) и 2 Гр эквивалет • Оценить риск осложнений соответствующего органа IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 63

Лечение повреждений • Острая фаза • Симптоматическое • Обезболевание, антибиотики • Расширение сосудов, антикоагулянты • Хроническая фаза • Симптоматическое • Обезболивание • Реабилитация • Хирургическое • Удаление повреждённой ткани • Трансплантация IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 64

Заживление радиационных повреждений • Зависит от размера повреждения • Заживление откытой раны Июнь 2001 • Медленный процесс • Месяцы • Образуется рубец • Потеря функций • Кожа, тонкий Декабрь 2001 кишечник, итд. IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 65

Развитие поздних повреждений • Повреждения могут ухудшиться вследствие • Сосудистых осложнений • Инфекций • Сопутствующих Июнь 2001 г. заболеваний, например, диабет • При получении контроля над опухолью показано раннее хирургическое вмешательство IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии Mай 2002 г. 66

Хирургия при радиационном некрозе Лоскут с сальником Skin graft IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 67

Извлечённые уроки • Работать с бдительностью и вниманием • Сохраняйте бдительность в случае нетипичных и сложных планов лечения • Процедуры • Используйте всесторонние приёмо-сдаточные тесты, ввод в эксплуатацию, контроль качества и документацию • Обучение и понимание • Ответственность • Функции и ответственность должны быть распределены между персоналом IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 68

Рекомендации по предотвращению • Программа обеспечения качества, включающая в себя: • Структуру • Образование и обучение • Приёмо-сдаточные тесты и ввод в эксплуатацию • Расследование поломок оборудования • КОММУНИКАЦИЮ • Истории болезни и идентификация пациентов IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 69

Выводы • Аварийное облучение может быть катастрофичным и повлиять на многих пациентов • Эффекты зачастую необратимы, они прогрессируют и становятся чаще • При тщательном клиническом осмотре можно выявить превышение дозы на 10% • Недооблучение клинически выявить сложнее, оно будет влиять на длительное выздоравление • Программа обеспечения качества является ключевым элементом предотвращения аварийных облучений • Хороший обмен информацией и распределение ответственности являются абсолютно необходимыми требованиями IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 70

Ссылки • Публикации МАГАТЭ • Accidental Overexposure of Radiotherapy Patients in Bialystok • • • (2004) • Investigation of An Accidental Radiation Exposure of Radiotherapy Patients in Panama (2001) • Accidental Overexposure of Radiotherapy Patients in San José (1998) • Safety Report Series No. 2 Nuclear Radiation Commission USA reports Principles and practice of radiation oncology, Brady & Perez, 4 th edition, Lippincott Williams Radiobiology for radiologists, E. J. Hall, 5 th Edition, Lippincott (2003) Hanks G E et al. Dose response in prostate cancer with 8 -12 years follow-up, IJROBP 54: 427 -435 (2002) AAPM report 56. Medical accelerator safety considerations. Report of AAPM Task Group 35 Tec. Doc no 88. IAEA Предотвращение ошибок в лучевой терапии 71