Учебное мультимедийное пособие по курсу факультетской хирургии Аппендицит

Острый аппендицит Этиология и патогенез Клиническая картина Диф. диагностика Оперативное лечение

Этиология и патогенез Дисфункция нервно-регуляторного аппарата отростка Нарушение кровообращения Отёк тканей Скопление содержимого Воспаление

Пусковые факторы Сенсибилизация (аллергия, глистная инвазия) Непосредственное воздействие на стенку отростка (инородное тело, каловый камень, перегибы) Рефлекторный механизм ( заболевания ЖКТ, сосудистая патология)

Нормальная анатомия червеобразного отростка

Варианты анатомического положения отростка Нисходящее положение 40 - 50% Латеральное положение - 25% Медиальное положение - 17 - 20% Восходящее положение - 13% Забрюшинное Левостороннее

Варианты анатомического положения отростка

Нормальная анатомия ободочной кишки

Нормальная анатомия илеоцекального угла

Нормальная анатомия органов малого таза

Кровоснабжение червеобразного отростка

Классификация 1. Аппендикулярная колика 2. Простой (катаральный) аппендицит 3. Деструктивный аппендицит а) флегмонозный б) гангренозный в) перфоративный Осложнённый аппендицит

Классификация острого аппендицита В. И. Колесова (1972)

Анамнез Симптом Кохера - Волковича Боль вначале появляется в эпигастральной области (эпигастральная фаза), затем постепенно перемещается в правую подвздошную область

Жалобы 1. Боль в животе 2. Тошнота 3. Рвота 4. Задержка стула 5. Повышение температуры тела 6. Ухудшение самочувствия

Симптомы острого аппендицита Симптом Кохера - Волковича Симптом “рубашки” Воскресенского Симптом Щёткина - Блюмберга Симптом Ровзинга Симптом Ситковского Симптом Бартомье - Михельсона Симптом Раздольского Симптом Образцова

Симптом Воскресенского Быстрое, скользящее движение пальцами по рубашке, натянутой и плотно прилегающей к животу вызывает значительную болезненность в правой подвздошной области

Симптом Щёткина - Блюмберга Заметное усиление болезненности при быстром отдёргивании руки, медленно надавливающей перед этим на брюшную стенку

Симптом Ровзинга Появление болей в правой подвздошной области при толчкообразных движениях в левой подвздошной области

Симптом Ситковского Усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку

Симптом Бартомье - Михельсона Усиление локальной болезненности в правой подвздошной области при повороте больного на левый бок

Симптом Раздольского Появление болезненности при лёгком покалачивании пальцами по брюшной стенке в правой подвздошной области

Симптом Образцова Усиление локальной болезненности в правой подвздошной области при подъёме больным выпрямленной правой ноги

Морфологические формы острого аппендицита

Ультразвуковая диагностика

Дифференциальный диагноз Заболевания органов грудной клетки Инфекционные заболевания Заболевания сосудов, крови Заболевания органов забрюшинного пространства Заболевания органов брюшной полости

Заболевания органов грудной клетки Пневмония или плевропневмония справа с болями в животе Абдоминальная форма инфаркта миокарда Инфекционные заболевания Острый гастроэнтероколит, дизентерия

Заболевания органов забрюшинного пространства Острый пиелонефрит справа Почечная колика справа Острый мезентериальный лимфаденит Заболевания сосудов, крови Геморрагический капилляротоксикоз (болезнь Шенляйн-Геноха)

Заболевания органов брюшной полости Язвенная болезнь или хронический гастродуоденит в стадии обострения Острый холецистит Болезнь Крона и воспаление дивертикула Меккеля Прикрытая перфорация гастродуоденальных язв Острое воспаление яичников Апоплексия яичника Нарушенная внематочная беременность

Патология, при которой наблюдались вторичные изменения червеобразного отростка 1) Острый аднексит. 2) Перитонит. 3) Мезаденит. 4) Тифлит. 5) Острый панкреатит.

Дифференциальный диагноз острого аппендицита, апоплексии яичника и внематочной беременности

Рис. Положение слепой кишки в различные сроки беременности.

Рис. Оттеснение кверху слепой кишки маткой при беременности (прерывистыми линиями показано направление разреза при различных сроках беременности) 1 - при беременности до 10 нед; 2 - до 11 -20 нед; 3 - 21 - 30 нед; 4 - 31 -40 нед.

Оперативное лечение Доступ Поиск и выведение в рану слепой кишки с червеобразным отростком Мобилизация отростка и его удаление Перитонизация культи отростка Послойное ушивание раны

Таб. Лечение отдельных форм острого аппендицита.

Доступы при аппендэктомии Косой переменный по Волковичу. Дьяконову=Мак-Бернея Минилапаротомный Нижнесрединная лапаратомия Лапароскопический Параректальный по Ленандеру Поперечный Шпренгеля

Доступ Волковича-Дьяконова

Рис. Параректальный доступ Леннандера для ревизии правой подвздошной ямки и поперечный доступ к червеобразному отростку Шпренгеля.

Рис. Внебрюшинный доступ Кромптона. Пирогова для вскрытия забрюшинных флегмон подвздошной ямки.

Рис. Расширение доступа Мак-Бернея-Волковича. Дъяконова при необходимости вмешательства на матке и её придатках

Расширение доступа Мак-Бернея медиально Метод Богоявленского – рассечение косой внутренней и поперечной мышц по наружному краю влагалища прямой мышцы вверх и вниз.

Мобилизация отростка Антеградное удаление Ретроградное удаление

Этапы аппендэктомии

Рис. Техника аппендэктомии.

Обработка культи отростка Погружной способ Лигатурный способ Дополнительная перитонизация линии швов

Этап обработки культи червеобразного отростка

Рис. Технические ошибки при погружении культи червеобразного отростка (по В. С. Савельеву) а- образование абсцесса после лигирования культи шёлком; б- инфицирование самопогружающей лигатуры; в- деформация илеоцекального угла при подвязывании брыжейки отростка к кисетному шву.

Кисетный шов

Таблица. Дифференциальные лапароскопические признаки острого аппендицита и вторичных изменений червеобразного отростка на фоне острого аднексита

Лапароскопическая диагностика острого аппендицита

Острая гинекологическая патология, выявленная при лапароскопии при подозрении на острый аппендицит 1) Острый аднексит. 2) Внематочная беременность. 3) Разрыв кисты яичника. 4) Перекрут кисты яичника. 5) Апоплексия яичника. 6) Трубный рефлюкс.

Осложнения острого аппендицита Аппендикулярный инфильтрат Периаппендикулярный абсцесс Местный или разлитой перитонит Пилефлебит

Пилефлебит

Показания к введению тампонов в брюшную полость 1) 2) 3) 4) 5) 6) Если не удаётся остановить кровотечение обычными способами (с гемостатической целью). При неудалённом и резко изменённом червеобразном отростке для отграничения от свободной брюшной полости. При вскрытии аппендикулярного абсцесса и невозможности произвести аппендэктомию. При подозрении на несостоятельность культи червеобразного отростка вследствие воспаления купола слепой кишки. При разлитом перитоните к ложу червеобразного отростка. При перфоративном аппендиците к ложу червеобразного отростка.

Тактика при аппендикулярном инфильтрате 1) Консервативная терапия (постельный режим, антибактериальная терапия, диета). 2) При тенденции к увеличению и абсцедированиюнеобходимо вскрытие гнойника. 3) При рыхлом инфильтрате (в ранней фазе его развития с воспалением брюшины) необходима аппендэктомия. 4) Если во время операции обнаруживается плотный инфильтрат целесобразно отказаться от поисков червеобразного отростка и ограничиться подведением тампонов и дренажа к инфильтрату. 5) Оптимальным сроком аппендэктомии после рассасывания инфильтрата является период 1 -2 мес.

Рис. Локализация аппендикулярных абсцессов 1 - абсцессы подвздошной ямки; 2 - тазовый абсцесс; 3 -ретроцекальный абсцесс.

Периаппендикулярный абсцесс

Рис. Пальцевое исследование прямой кишки при тазовом абсцессе.

Множественные абсцессы брюшной полости

Пункция заднего свода влагалища

Пункция абцесса малого таза

Рис. Вскрытие абсцесса дугласова пространства. а б а- вскрытие абсцесса через прямую кишку; б- дренирование абсцесса через разрез в стенке прямой кишки.

Рис. Задняя кольпотомия (а) и дренирование абсцесса через кольпотомическое отверстие (б). а б

Дренирование абцесса малого таза

Рис. Дренирование брюшной полости при деструктивном аппендиците, местном неограниченном или диффузном перитоните.

Диагностика осложнений