Учебное мультимедийное пособие по факультетской хирургии Язвенная болезнь

Учебное мультимедийное пособие по факультетской хирургии Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки д. м. н. Шаталов А. В.

Рис. Классификация отделов желудка. а- анатомическая номенклатура: б- рентгенологическая номенклатура: 1 -дно желудка; 2 -тело желудка; 31 -дно желудка; 2 - тело желудка; 3 - пазуха; привратниковая пещера; 4 - канал 4 - пилороантральная часть; 5 - субпривратника; 5 - антральный отдел. кардиальная часть; 6 - кардиальная часть.

Кровоснабжение желудка

Этиологические факторы язвенной болезни Генетические Алиментарные воздействия Вредные привычки Нервно-психические Лекарственные вещества

Основные факторы развития язвенной болезни по С. М. Рыссу Расстройства регулирующих механизмов- нервных и гормональных. Местные нарушения пищеварения и изменения структуры слизистой оболочки желудка и 12 -перстной кишки. Конституция и наследственность. Условия внешней среды.

Теории возникновения язвенной болезни Сосудистая теория Вирхова Пептическая теория Бернарда-Квинке. Механическая (травматическая) теория Ашоффа. Воспалительная теория Kojetzny. Нейрорефлекторная теория Rossle Нейровегетативная теория Bergmann. Нейротрофическая теория А. Д. Сперанского. Кортико-висцеральная теория К. М. Быкова и И. Т. Курцина. Теория стресса Селье. Теория слизистого барьера Холландера. Теория Dragstet (кислотно-пептический фактор)ё Теория Маркса и Шей. Теория Heliobаcter.

Рис. Генетические признаки лиц, страдающих язвенной болезнью

Рис. Соотношение защитных и агрессивных факторов в патогенезе язвенной болезни (Ю. И. Фишзон-Рысс, Е. С. Рысс, 1978 с добавлениями)

Фазы желудочной секреции 1 –Первая фаза (изучается пробой с инсулином) 2 - Вторая фаза –(изучается с помощью гистамина, который является медиатором гастрина).

Максимальный гистаминовый тест

Интерпретация результатов исследования желудочного сока

Пробы на выявление предрасположенности к демпинг-синдрому - Проба с интраеюнальным введением 150 мл 50% раствора глюкозы. Положение зонда контролируется рентгенологически. Отмечается реакция больного на введение глюкозы. - Апоморфиновая проба (0, 5 мг апоморфина подкожно).

Проба Hollаnderа на полноту ваготомии

Рентгенодиагностика язвенной болезни Прямые симптомы: - ниша (симптом Hаudek) - воспалительный вал - конвергенция складок Косвенные признаки: - спастические изменения (стойкий рефлекторный спазм в виде пальцевого втяжения на большой кривизне напротив язвы – «указующий перст» -свидетельствует о наличии ниши на малой кривизне- симптом де Кервена. - жидкость в желудке натощак. - повышение тонуса желудка.

Таб. Сводная характеристика методов определения желудочной секреции

Схема показаний к хирургическому лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Абсолютные показания: 1) перфорация язвы; 2) рубцово-язвенный стеноз привратника и 12 -перстной кишки, а также резкие деформации желудка с нарушением эвакуации (Шмиденовские деформации; 3) профузное язвенное кровотечение, не поддающееся консервативной остановке, в том числе и эндоскопической; 4) малигнизация язвы. Условно-абсолютные показания: 1) Пенетрация и прикрытая перфорация язвы; 2) Повторение язвенного кровотечения во время стационарного лечения или повторные кровотечения в анамнезе; 3) Перфорация язвы в анамнезе + возобновление клинической картины язвенной болезни. 4) Рецидивы язвы после ваготомии и резекции желудка (пептические язвы гастроэнтероанастомоза);

продолжение 5) Гигантские и каллёзные язвы, а также язвы желудка не поддающиеся консервативному лечению в течение 2 -3 мес; 6) Постбульбарные язвы 12 -перстной кишки. Относительные показания: 1) Неосложнённая язва желудка или язва 12 -перстной кишки с выраженным болевым синдромом и диспептическими явлениями при условии неэффективности всего комплекса консервативной лечения в течение 2 -3 лет. 2) Неосложнённая язвенная болезнь желудка или 12 -перстной кишки в сочетании с другими заболеваниями пищеварительного тракта, требующими оперативного лечения. (Черноусов А. Ф. , 1996)

Таб. Различия между язвой желудка и двенадцати -перстной кишки

Рис. Механизмы регуляции желудочной секреции

Рис. Выбор метода операции при язвенной болезни основывается на: Особенности желудочной секреции; Предрасположенности больного к развитию пострезекционных растройств. Общего состояния больного (возраст, пол, вес, тип высшей нервной деятельности, наличие сопутствующей патологии). Анатомо-морфологических особенностях язвенного процесса (локализация).

Рис. Схемы определения размеров удаляемой части желудка

Продолжение: Методы лечения язв 12 -перстной кишки

Рис. Ушивание культи 12 перстной кишки по А. А. Русанову

Обработка дуоденальной культи

Обработка дуоденальной культи при низких пенетрирующих язвах двенадцатиперстной кишки

Рис. Регуляция кислотопродукции и фармакологические «мишени» для антисекреторной терапии

Блокаторы водородной помпы Омепразол (Лосек) – первый в России блокатор водородной помпы (золотой стандарт) для в/в введения. Омепразол применяют в/в в дозе 40 мг каждые 6 часов (вводится в течение 20 -30 мин) или ввиде постоянной инфузии со скоростью 8 мг/ч. Эзомепразол –(чистый S-изомер омепразола= Нексиум) - 40 мг в/в струйно (болюсная доза), затем 160 мг/сут в виде пролонгированной инфузии в течение 3 -5 сут, с 5 суток переход на таб 40 мг в сут. Имеет преимущества перед омепразолом. ланзопразол (ланзап) -60 мг в сутки в таб.

Основной принцип лекарственной терапии язвенной болезни – правило Бурже -Язвы желудка и 12 -перстной кишки рубцуются в 85 -90% случаев, если удаётся поддерживать показатели внутрижелудочного р. H > 3 не менее 18 часов в сутки. Антациды обеспечивают этот уровень на протяжении 4 -6 часов, антагонисты Н 2 рецепторов гистамина – 10 -12 часов, ингибиторы протонной помпы – на протяжении требуемого времени (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол=париет, эзомепразол, тенатопразол).

Ваготомия - Ваготомия устраняет первую фазу желудочной секреции и приводит к усилению второй вследствие длительной задержки желудочного содержимого с последующим возникновением желудочных язв. Поэтому появились предложения сочетать ваготомию с дренирующими операциями или экономной резекцией тела желудка. - При сочетании ваготомии с резекцией антрального отдела желудка устраняются обе фазы желудочной секреции, а - при ваготомии с дренирующими операциями (гастроэнтеростомией, пилороплатикой, гастродуоденостомией) происходит устранение первой и снижение активности второй фазы желудочной секреции.

Рис. Зоны иннервации передним (левым) стволом вагального нерва

Рис. Основные виды ваготомий А - двусторонняя стволовая Б - селективная ваготомия желудка В - селективная ваготомия Г- серозно-мышечная

Таб. Виды пилоропластики и дренирующих операций

Основные виды дренирующих операций

Рис. Гастродуоденостомия по Финнею

Преимущества CПВ без дренирующих операций 1 - Сохраняются функции пилорического жома, что значительно уменьшает процент дуоденогастрального рефлюкса. 2 - Не нарушается пищеварительная функция желудка. 3 - Низкий операционный риск. 4 - Незначительное кол-во п/операционных функциональных нарушений, летальных исходов, случаев раневой инфекции. 5 - Меньше послеоперационный койко-день. 6 - Быстрое восстановление массы тела и трудоспособности.

Дифференциальная диагностика каллёзной язвы и изъязвившейся опухоли 1 - Характер лимфоузлов в большом и малом сальниках: - большие, мягкие пожвижные л/у характерны для язвенного процесса, - Малые, плотные и малоподвижные или крупные, плотные, белесоватого цвета характерны для карциномы. 2 - Плоскостные воспалительные спайки брыжейки поперечной ободочной кишки со стенкой желудка, поддающиеся разъединению, характерны для язвенного процесса, - Прорастание желудочной опухоли в mesocolon характерно для рака, но встречается и при язве.

Дифференциальная диагностика каллёзной язвы и изъязвившейся опухоли (продолжение) 3 - Механическое раздражение путём трения марлевым шариком стенки желудка в области сомнительной опухоли вызывает сосудистую реакцию, выражающуюся в покраснении типа «пламени пожара» при язве (симптом Hacker), тогда какпри раке эта реакция не наступает. 4 - При впячивании в язвенную нишу здоровой слизистой, она прилипает и удерживается до ближайшей перистальтической волны, тогда как при раковой язве такого прилипания не наблюдается (симптом Payr).

Рис. Гастростомия по Stamm-Senn-Kader

Рис. Гастростомия по Сапожкову К. П.

Рис. Гастростомия по Топроверу Г. С.

Гастростома по Топроверу Способ Г. С. Топровера. Левым трансректальным разрезом послойно вскрывают брюшную полость. Разрез начинают у реберной дуги и проводят вниз на протяжении 6— 8 см. Длинным анатомическим пинцетом в рану извлекают переднюю стенку желудка, которая при этом выпячивается в виде конуса. На верхушку конуса накладывают две шелковые держалки на расстоянии 1, 5— 2 см одна от другой. Ниже швов-держалок на стенку желудка накладывают три кисетных шва из толстого шелка. Первый кисетный шов накладывают на расстоянии 1, 5— 2 см от держалок, второй — на 1— 1, 5 см ниже первого, а третий — на таком же расстоянии ниже второго. Концы нитей этих швов не завязывают, а берут на зажимы. Между держалками скальпелем или ножницами рассекают стенку желудка на протяжении 1 см и в просвет его вводят толстую резиновую трубку диаметром 1 см. Затем поочередно затягивают и завязывают кисетные швы, начиная с первого. В результате стенка желудка образует вокруг трубки цилиндр с циркулярными складками слизистой в виде клапанов, препятствующих вытеканию желудочного содержимого. Образованный цилиндр из стенки желудка подшивают к краям разреза передней брюшной стенки в верхнем или нижнем углу раны. Стенку желудка на уровне нижнего кисетного шва подшивают рядом серозно-мышечных узловых швов к париетальной брюшине. Края разреза париетальной брюшины на оставшемся протяжении раны зашивают наглухо. На уровне второго кисетного шва стенку желудка подшивают к прямой мышце живота и ее влагалищу. Оставшуюся рану прямой мышцы и ее влагалища зашивают узловыми швами. Наконец, третьим рядом узловых швов подшивают стенку желудка к коже. В эти швы захватывают больше серозной и меньше слизистой оболочки с тем, чтобы выпячивающаяся слизистая желудка накладывалась на кожу. Разрез кожи выше и ниже свища зашивают наглухо. Трубку по окончании операции извлекают. На время кормления больного в гастростомическое отверстие вводят трубку или воронку.

Пенетрация язвы – это проникновение язвы в прилегающие органы и ткани. Стадии пенетрации язвы (рис. 5. 4. ) I стадия – внутристеночная пенетрация (проникновение язвы до серозного слоя). II стадия – формирование фиброзного сращения с прилежащим органом. III стадия – завершенная пенетрация в соседний орган. Клиника пенетрирующей язвы характеризуется изменением характера болей и появлением симптомов со стороны органа, в который пенетрирует язва. Рис. 5. 4. Динамика пенетрации язвы желудка или 12 ПК а – внутристеночная пенетрация б – пенетрация в виде фиброзного сращения в – завершенная пенетрация в соседний орган

Основные симптомы пенетрирующей язвы - Упорные постоянные боли в эпигастральной области, иногда с четкой локализацией постоянного характера. - Прием пищи не оказывает существенного влияния на локализацию и интенсивность боли. - Изменение интенсивности боли от положения больного, поэтому нередко вынужденное положение больного в постели. - Иррадиация болей чаще в поясничную область (пенетрация в поджелудочную железу, малый сальник) - Характерны ночные боли.

Из всех видов пенетрации следует выделить пенетрацию язвы в поперечно-ободочную кишку с формированием желудочно-толстокишечного свища (фистула гастро-колика). Характерные (типовые) симптомы наличия фистулы гастроколика: Тошнота, неприятный запах изо рта. Каловая рвота (рвотные массы содержат кусочки кала) Частый кашицеобразный стул с примесью свежей пищи, как правило, через 20… 30 минут после еды. Прогрессирующее похудание. Лечение, как правило, оперативное.

В выборе метода оперативного вмешательства при пилородуоденальном стенозе следует учитывать: 1 – стадию развития стеноза; 2 - степень нарушений моторной функции желудка и 12 перстной кишки; 3 – особенности желудочной секреции; 4 – степень операционного риска.

Благодарю за внимание