Учебное мультимедийное пособие по факультетской хирургии Варикозная болезнь

Учебное мультимедийное пособие по факультетской хирургии Варикозная болезнь поверхностных вен нижних конечностей д. м. н. Шаталов

Венозная система нижних конечностей 1 - Кожа. 2 - Общая бедренная вена. 3 - Сафенофемораллное соустье. 4 - Мвшцы. 5 – Апоневроз. 6 – Большая подкожная вена. 7 – Перфорантная вена. 8 – Поверхностная бедренная вена. 9 – Подколенная вена. 10 – Малая подкожная вена. 11 – Икроножная вена. 12 – Система глубоких соединительных вен. 13 – Перфорантные вены между малой подкожноц и глубокими венами.

Рис. Венозная система нижних конечностей. Представлены основные глубокие, поверхностные и перфорантные вены.

Рис. Действие венозного рефлюкса

Рис. Локализация главных перфорантов большой (а) и малой (б) подкожных вен

Классификация СЕАР и лечебный алгоритм при хронической венозной недостаточности

Волгоград, 2000

Рис. Схематическое изображение последовательности взаимодействия между эндотелиальными клетками и лейкоцитами, завершающихся миграцией последних.

Рис. Взаимодействие лейкоцитов и клеток эндотелия

Рис. Лейкоциты играют главную роль в процессах повреждения системы микроциркуляции у больных с хронической венозной недостаточностью

Рис. Механизмы разрушения венозного клапана

Рис. Схема нарушений венозной циркуляции вследствие рефлюкса и пролонгированного венозного стаза

П. Г. Швальб, 2004

Таблица. Симптомы ХВН, их патогенетический механизм и проявления

Рис. Правильное положение пациента и датчика при ДС вен нижних конечностей

Рис. Измерение давления на задних большеберцовых артериях с помощью портативного допплерографа.

Рис. Расположение основных поверхностных вен. ПДПВ – передняя дополнительная подкожная вена. БПВ – большая подкожная вена. БДПВ – бедренно-подколенная вена. CAC – сафено-феморальное соустье. МПВ – малая подкожная вена. ВЛ –вена Леонардо.

Ультразвуковое ангиосканирование с помощью портативного аппарата

Дифференциальная диагностика первичного варикозного расширения вен от вторичного Первичное (при варикозной болезни) Вторичное (при посттромбофлебитической болезни) 1. Наследственно детерминированное заболевание. 1. Причина – тромбозы глубоких вен. (из анамнеза) 2. Начало заболевания чаще в возрасте 20 -40 лет. 2. Чаще в возрасте 40 -70 лет. 3. Варикозное расширение вен чаще в бассейне большой подкожной вены. 3. Появляется через несколько месяцев от начала заболевания в бассейне большой и малой подкожных вен. 4. Варикоз над лобком и на передней брюшной стенке не встречается. 4. Часто. 5. Отёк - появляется через 10 -15 лет после начала заболевания. Локализуется в дистальных отделах конечности (стопа, голень). Возникает к вечеру, проходит после ночного отдыха. 5. Первый признак заболевания. Чаще локализуется на бедре и голени. После ночного отдыха полностью не исчезает. 6. Ощущения тяжести и распирания, боль в икроножных мышцах наблюдаются чаще через 3 -5 лет от начала заболевания, усиливаются стоя и сидя, во время ходьбы уменьшаются или исчезают. 6. Возникают в первые недели заболевания, во время ходьбы могут усиливаться. 7. Трофические расстройства развиваются через 5 -10 лет после появления варикозных вен, прогрессируют медленно, чаще локализуются в н/з голени на медиальной поверхности. 7. Развиваются через 3 -5 лет после начала заболевания, часто до появления варикозных вен, быстро прогрессируют. Нередко носят циркулярный характер.

Таблица. Варикозный синдром при артерио-венозных анастомозах Болезнь Пратта-Пиулакс. Видаля-Барраки Болезнь Паркс-Вебера. Рубашова 1. В основе лежит врождённая сосудистая неполноценность, обусловленная наличием множественных сетевидных анастомозов 1. Заболевание врождённое. Шунты более крупные. 2. Детский возраст. С годами значение анастомозов возрастает. 2. С детского возраста усиленный рост конечности. С окончанием роста организма рост конечности прекращается. 3. Конгломераты варикозных вен чаще всего в области коленного и голеностопного суставов и паховой области. 3. Конгломераты варикозных вен по всей конечности. Появление варикозно расширенных, нередко пульсирующих вен 4. Гиперпигментации кожи нет. 4. Потливость кожи и ощущение жара в конечности. Гиперпигментация кожи наблюдается не всегда.

Диагностика болезни Паркс-Вебера-Рубашова 1) Врождённое увеличение и опережающий рост поражённого органа. Нога увеличивается и в объёме и по длине. Голень всегда увеличена больше чем бедро. 2) Гипергидроз (повышенная потливость) – обычный симптом этого заболевания. 3) Гипертрихоз поражённой конечности (избыточное оволосение). 4) Naevus pigmentosus. Сосудистые пятна располагаются в определённых зонах иннервации поясничных и крестцовых спинальных корешков (наружная поверхность таза, поясницы, бедра и голени). 5) Умеренная гипертермия поражённой кон-ти. Следствие усиленного артериального притока. 6) Окраска кожи дистальных отделов поражённой конечности бывает различной в зависимости от формы болезни синей или красной. 7) Усиление артериального притока крови к поражённой конечности (не только по повышению температуры конечности, но и по повышению пульсации артерий. 8) Сосудистые шумы в поражённой зоне особенно характерны при крупных АВА. 9) Поражение сердца особенно при крупных АВА. 10) Синдром увеличения вен. Особенности: конгломераты варикозно-расширенных вен больших размеров с детства. Вены напряжены, иногда могут пульсировать. В положении лёжа с поднятой ногой полностью не спадаются. Располагаются в местах не типичных для обычного варикозно- расширенных вен. 11) Язвы на дистальном участке конечности при остром течении болезни. 12) ПРОБЫ: - Определение насыщения венозной крови кислородом. Высокое в кубитальной вене и вене поражённой конечности. - Определение венозного давления лёжа. В поражённой конечности ВД будет значительно выше. - Определение скорости кровотока по венам. - Проба Прасса со шприцем. При пункции вены кровь в шприце иногда пульсирует, алого цвета, поступает под давлением. 13) При артериографии можно видеть наличие анастомозов.

Схема макрогемодинамических нарушений при варикозной болезни и ПТФБ

Рис. Лечебный алгоритм ХВН (П. Г. Швальб, 2004)

I -Хирургия варикозной болезни

1 этап хирургического лечения ликвидация вертикального рефлюкса -операция Троянова-Тренделенбурга-Дитерихса (кроссэктомия).

Рис. Наиболее постоянные приустьевые притоки большой подкожной вены, обрабатываемые при 1 этапе флебэктомии - кроссэктомии = = операция Троянова-Тренделенбурга-Дитерихса

Рис. Доступы к сафено-феморальному соустью. 5 1 2 3 а 4 6 1 - надпаховый доступ Бруннера; 2 -паховый; 3 - ниже и параллельно паховой складки; 4 - доступ Червякова; 5 - полуовальный; 6 - вертикальный. а- бедренная вена.

2 этап хирургического лечения ликвидация стволового рефлюкса 1 - флебэктомия – удаление вен с помощью зонда. (PIN-стриппер, инвагинационный стриппинг), 2 - криостриппинг (среди неинвагинационных спсобов –лучший), 3 - радиочастотная облитерация, 4 – эндовазальная лазерная коагуляция, 5 – микропенная эхосклерооблитерация стволов БПВ и МПВ (наименее эффективный) 6 – трансиллюминационная флебэктомия.

Стриппинг Рис. Короткий (в) и длинный (а) стриппинг. Минифлебэктомия по Мюллеру. короткий длинный Не вызывает сомнений, что стриппинг д. б. коротким

РIN-стриппинг (perforation+invagination) Криостриппинг проводится без кроссэктомии, как и эндовазальная лазерная и радиочастотная облитерация и микропенная стволовая эхосклеротерапия (миниинвазивность)

Рис. Трансиллюминационная флебэктомия

3 этап комбинированной венэктомии – удаление варикозно-изменённых притоков БПВ и МПВ • Оптимальным является минифлебэктомия с использованием наборов инструментов Muller, Varady, Oesch. • При наличии вен небольшого калибра – склерооблитерация.

Рис. Инструменты Varady для мини флебоэкстракции

Рис. Этапы минифлебэктомии. Варикозную вену через прокол в коже подхватывают специальным крючком Мобилизуют на протяжении из окружающих тканей и после лигирования крупных притоков удаляют.

Не относится к комбинированной венэктомии

4 этап комбинированной венэктомии ликвидация горизонтального венозного рефлюкса - методы диссекции/облитерации перфорантных вен 1) Эндоскопическая диссекция перфорантных вен (SEPS). 2) Эхосклерозирование. 3) Лазерная и 4) Радиочастотная облитерация. 5) Эмболизация. 6) Эхоконтролируемая минидиссекция. 7) Криодеструкция перфорантов.

Три основных метода ликвидации недостаточных перфорантов 1 – эндоскопическая диссекция перфорантных вен – SEPS (subfascial endoscopic perforant surgery) 2 – различные методы модификации операции Линтона (мини-Линтон)=эхоконтролируемая минидиссекция; 3 – чрескожная облитерация перфорантов (PAPS – Percutaneous Ablation of Perforator. S) - эхосклеротерапия (микропенная) (под контролем УЗАС); - радиочастотная облитерация и - лазерная облитерация (под контролем УЗАС)

Рис. Субфасциальная эндоскопическая диссекция перфорантных вен

Рис. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен голени

Флебосклерооблитерация перфорантных вен под контролем УЗИ

Принципы лечения венозных трофических язв

Местное лечение впервые выявленной трофической язвы

II - Флебосклеротерапия ХВН Развитие современной техники флебосклеротерапии начинается с 1916 года. Существуют несколько методик склерозирующего лечения: 1 - «нисходящая» техника склерооблитерации варикозных вен – » французская» ( без компрессии, первоочерёдно склерозировались проксимальные отделы вен в области соустий; 2 - «восходящая» техника –» швейцарская» Sigg-Orbacha ( инъекции выполнялись вначале на голени а затем на бедре + применили «воздушный блок» ; 3 - Современная «ирландская» методика склерооблитерации G. Fegan (1967) (освобождение вены от крови + длительная эластическая компрессия + высокая физическая активность после процедуры.

Показания и противопоказания к склеротерапии ПОКАЗАНИЯ: -Изолированный варикоз притоков подкожных вен, -- ретикулярный варикоз, -- телеангиоэктазии. - при рецидивах без рефлюкса, - с целью лечения и профилактики кровотечения из варикозных вен ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: 1) Абсолютные: -сердечно-сосу. д и печёночно-почечная недостаточность, Периферический атеросклероз, Диатеческая ангиопатия, - Острые и хр. инфекции мягких тканей н/конечностей, - беременность.

Показания и противопоказания к склеротерапии ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ 2) Относительные: - ожирение, - приём гормональных препаратов, - планируемая беременность, - лечение алкоголизма, - тяжёлый физический труд, длительный ортостаз в рабочее время, - жаркое время года, -- психологическая неготовность пациента.

Рис. Механизм действия флебосклерозирующих препаратов-детергентов. Поляризованные молекулы детергентов фиксируются к эндотелию и разрушат межклеточный цемент.

Рис. Склеротерапия по G. Fegan техника «пустой вены»

Виды склеротерапии 1) микросклеротерапия; 2) Эхосклеротерапия; 3) Foam – склеротерапия (пенообразная форма склерозанта); 4) Интраоперационная стволовая склеротерапия; 5) До- и послеоперационная склеротерапия.

III - Компрессионная терапия ХВН • Компрессионная терапия играет ключевую роль в консервативном лечении заболеваний вен. • Она может использоваться самостоятельно или в дополнении к хирургическому вмешательству и/или склеротерапии, обеспечивая основные эффекты на уровне макро- и микроциркуляторного русла.

Механизм действия компрессии при отсутствии венозного рефлюкса за счёт: • Усиления капиллярного кровотока, • снижения проницаемости истончённой основной мембраны сосудов, • Уменьшения внутрилимфатического и интерстициального давления. • Уменьшение интерстициального отёка, • Уменьшения выраженности венозной симптоматики.

Механизм действия компрессии при наличии венозного рефлюкса: • Устранение или значительное уменьшение ретроградного кровотока • Устранение патологической венозной ёмкости • Уменьшение отёка • Лечение трофических нарушений при ХВН, их профилактика. Компрессионная терапия может осуществляться как эластическими, так и неэластическими изделиями.

-----------------------------------------

Рис. Сравнительная характеристика эластических бинтов и медицинского трикотажа

IV Фармакотерапия ВРВНК Фармакотерапия занимает одно из ключевых мест в комплексном лечении хр. заболеваний венозной системы нижних конечностей и их осложнений. Базисом для проведения обоснованной медикаментозной терапии служат флеботропные лекарственные препараты (ФЛП= флебопротекторы) – гетерогенная многочисленная группа фармакологических препаратов (бензопироны, сапонины, растительные экстракты, синтетические в-ва).

Топические средства в лечении заболеваний вен (Ю. М. Стойко, 2007)

Местное лечение трофических язв венозной этиологии

Благодарю за внимание

____________________________________ _-