УЧЕБНОЕ МУЛЬТИМЕДИЙНОЕ ПОСОБИЕ по факультетской хирургии Синдром портальной

УЧЕБНОЕ МУЛЬТИМЕДИЙНОЕ ПОСОБИЕ по факультетской хирургии Синдром портальной гипертензии д. м. н. Шаталов А. В.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ n n Сложность, недостаточная изученность Неудовлетворительные результаты консервативного и хирургического лечения Рост количества больных Это в основном и проблема лечения цирроза печени

ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ ПОРТАЛЬНОЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ n n n 1877 г. - Н. В. Экк – порто-кавальный анастомоз в эксперименте 1887 г. - Kummel ; 1887 - Talma ; 1895 - Drumond – оментоперитонеопексия 1894 г. – Banti - спленэктомия 1899 г. – Rolleston , Turner – оментогепатопексия 1913 г. – П. Л. Герцен – оменторенопексия 1913 г. – Blain – перевязка селезеночной артерии 1916 г. – Kalb – «окно» в области треугольника Пти 1947 г. – Rinchoff – перевязка печеночной артерии 1964 г. – Degni – лимфовенозный анастомоз 1974 г. – Le Veen – перитонеовенозный шунт TIPS – transjugular intrahepatic portocaval shunt

Анатомическое строение портальной системы n n Селезеночная вена Верхне-брыжеечнач вена Нижне-брыжеечная вена Венечная вена желудка

Взаимоотношения воротной и печёночной вен

Портальная вена

Анатомо функциональный очерк портальной системы n n n В норме через печень проходит 25% минутного объёма сердечного выброса, что составляет около 1500 мл 1/3 этого объёма несёт печёночная артерия 2/3 кровотока проходит по воротной вене Кровоток через воротную вену составляет около 1000 1200 мл/мин. Через воротную вену в печень ежеминутно поступает 40 мл кислорода, что составляет 72% от его поступления в печень Содержание кислорода в артериальной и портальной крови натощак различается только на 0, 4 3, 3 об. %.

Сегменты печени по Куино

Формирование воротной вены. Кровообращение печёночной дольки

Циркуляция желчи в кишечно печёночном цикле

Рис. Энтерогепатическая циркуляция ЖК в норме и при холестазе.

Естественные портокавальные анастомозы (Pick, 1909) n n ü ü ü Гепатопетальные (приносящие кровь в печень) Гепатофугальные (выносящие кровь из печени) сardia ventriculi (гастроэзофагеальные), anus (ректальные) вдоль круглой связки печени (околопупочные) ретроперитонеальные спленоренальные

Рис. Анатомическое строение системы воротной вены. Воротная вена располагается позади поджелудочной железы.

Рис. Портосистемное коллатеральное кровообращение при циррозе печени [88].

Порто и кава-кавальные анастомозы 1. V. Cava sup. 2. V. Azygos 3. V. Hemiazygos 4. Pl. Oesophageus 5. Hepar 6. V. Coronaria ventriculi 7. V. Porta 8. V. Lienalis 9. V. Mesenterica inf. 10. V. Mesenterica sup. 11. V. Renalis 12. V. Spermatica 13. V. Hypogastrica 14. V. Haemorroidalis media 15. V. Thoracica ant. 16. V. Epigastrica superior 17. V. Epigastrica superfacialis 18. V. Epigastrica inferior 19. Vv. paraumbvilicalis

Анастомозы между системами полых вен и порто кавальные анастомозы

Таблица. Основные показатели при заболеваниях печени Показатель Нормальные значения Диагностическая ценность Билирубин: общий 5— 17 мкмоль/л* Выявление желтухи, оценка тяжести связанный Менее 5 мкмоль/л ЩФ 35 -130 МЕ/л Ас. АТ 5 -40 МЕ/л Ал. АТ 5 -35 МЕ/л При алкоголизме активность Ал. АТ ниже, чем активность Ас. АТ ГГТП 10 -48 МЕ/л Диагностика алкогольного эксцесса и билиарного холестаза Альбумин 35 -50 г/л Оценка тяжести поражения печени 5 -15 г/л Диагностика хронического гепатита и цирроза, контроль за динамикой заболевания -Глобулин Протромбиновое время (после 12 -16 с введения витамина К) *0, 3 -1, 0 мг%. Болезнь Жильбера, гемолиз Диагностика холестаза, инфильтрации печени Ранняя диагностика печёночно-клеточного поражения, контроль за динамикой заболевания Оценка тяжести поражения печени

Портальная гипертензия n n Это - стойкое повышение давления крови в портальной системе (свыше 200 мм водн. ст), обусловленное механическими препятствиями кровотока на любом её участке Понятие о портальной гипертензии ввели Gilbert, 1901 и Villaret, 1908 г.

Таблица. Классификация портальной гипертензии Пресинусоидальная Внепеченочная Блокада воротной вены Увеличение кровотока через селезёнку Внутрипеченочная Инфильтрация портальной зоны Токсическая Печёночно портальный склероз Печёночная Внутрипеченочная Цирроз Постсинусоидальная Другие заболевания, сопровождающиеся образованием узлов Блокада печёночной вены

Причины портальной гипертензии n 90 -95% -цирроз печени n 5% - тромбоз воротной вены n 1 -2% надпечёночный блок

Табл. Причины портальной гипертензии (В. Т. Ивашкин, 2001)

Рис. Причины портальной гипертензии: а — под- и надпеченочные; б — внутрипеченочные. Эти виды портальной гипертензии могут иметь общие проявления: давление заклинивания вен печени пресинусоидальной портальной гипертензии может быть высоким, особенно при прогрессировании заболевания, что указывает на вовлечение синусоидов или коллатералей. Синусоидальный компонент может отмечаться при надпечёночной портальной гипертензии [34]. С — синусоиды; К — коллатерали.

Рис. Этиология пресинусоидальной внутрипеченочной портальной гипертензии. КПК — клетки периферической крови.

Билиарный цирроз печени Характеристику заболевания предложил А. Соловьёв в 1873 г.

Цирроз печени

Цирроз печени n n Laennec в 1819 г. привёл первое научное описание заболевания и предложил термин «цирроз» . От греч. Kirhos лимонно-жёлтый

Уровни блокады портального кровотока n n Подпечёночная блокада Внутрипечёночная блокада Надпечёночная блокада Смешанная форма Уровни внутрипеченочной блокады n n n Пресинусоидальный Синусоидальный Постсинусоидальный

Подпечёночная блокада = внепечёночная обструкция воротной вены n n n n n Тромбоз воротной вены Пилефлебит Тромбоз селезёночной вены (левосторонняя портальная гипертензия) Врождённые аномалии сосудов портальной системы Сдавление сосудов извне Инфекции (омфалит, острый аппендицит, перитонит) Операции на печени, спленэктомия, портосистемное шунтирование Травмы, миелопролиферативные заболевапния Приём пероральных контрацептивов

Внутрипечёночная блокада = внутрипечёночная форма портальной гипертензии n n n n Хронические диффузные заболевания печени (гепатитцирроз-гепатома) Очаговые заболевания печени (кисты, опухоли, паразиты) Врождённый фиброз печени Первичный билиарный цирроз Саркоидоз Синдром Банти Врождённые нарушения метаболизма (болезнь Вильсона-Коновалова, болезнь Гоше, гемохроматоз, протопорфирии)

Надпечёночная блокада = обструкция печёночных вен Синдром Бадда-Киари n Болезнь Киари n Цирроз Пика Смешанная форма n Цирроз печени, осложнённый тромбозом воротной вены n Подпечёночый блок с последующим развитием цирроза печени n

Классификация ЦП Всемирная ассоциация по изучению печени, Акапулько, 1974 (утверждено ВОЗ в 1978 г. ) I. По морфологии 1. Микронодулярный (узлы-регенераты 2 -3 мм) 2. Макронодулярный (узлы более 7 мм) 3. Смешанный (узлы от 3 до 7 мм) 4. Первичный билиарный II. По этиологии 1. Вирусные 2. Алкогольные 3. Токсические (медикаменты, химические вещества) 4. Связанные с врожденными нарушениями метаболизма 5. Вторичный билиарный 6. Криптогенный

Продолжение: III. По выраженности печеночно клеточной недостаточности Компенсированный 2. Субкомпенсированный 3. Декомпенсированный IV. Степень портальной гипертензии 1. I стадия (доклиническая) II стадия (умеренно выраженная) III стадия (резко выраженная) V. Активность процесса 1. 2. Активный Неактивный

Продолжение (этиологические причины) n Вирусный n Токсический n Криптогенный

Стадии цирроза печени Компенсация n Субкомпенсация n Декомпенсация Фазы цирроза печени n Неактивная n Активная Течение цирроза печени n Стабильное n Прогрессирующее n

Нормальные показатели портального давления 120 150 (до 180) мм водного столба n При портальной гипертензии может повышаться до 230 610 мм водного столба (Whipple, Ф. Г. Углов, А. А. Полянцев) n Различная величина портального давления зависит от степени блокады системы воротной вены и от степени развития компенсаторных портокавальных анастомозов n

Портальное давление может повышаться при: n n глубоком вдохе, увеличении внутрибрюшного давления (при кашле, акте дефекации, физическом напряжении), движениях диафрагмы Имеет значение состояние нервной системы, артериальное давление, наполнение желудка и кишечника

Рис. Симптомы поражения паренхимы печени

Признаки портальной гипертензии n n n n Спленомегалия и гепатомегалия Гиперспленизм Асцит Варикозное расширение вен пищевода Геморрой Caput medusae (варикозное расширение вен околопупочной области, боковых поверхностей живота) кахексия

Рис. Схема наполнения вен передней стенки живота: а при портальной гипертензии; б при компрессии полой вены.

Рис. Характер распределения и направление кровотока по венам передней брюшной стенки при обструкции воротной вены (слева) и при обструкции нижней полой вены (справа).

Рис. Области развития коллатерального кровообращения при внутрипеченочной портальной гипертензии.

Рис. Схема патогенеза асцита по S. C. Truelove P. C. Reynell

Рис. Вероятные механизмы асцита при циррозе печени.

Таблица. Основные принципы лечения асцита Постельный режим. Диета с низким содержанием натрия (не более 22 ммоль/сут). Ограничивают приём жидкости до 1 л в сутки. Определяют уровень электролитов в сыворотке и моче. Ежедневно измеряют массу тела, диурез. Исследуют асцитическую жидкость При напряжённом асците оценивают показания к парацентезу (см. табл. 9 6) Спиронолактон по 200 мг/сут После 4 дней лечения рассматривают показания к добавлению фуросемида по 80 мг/сут. Осуществляют контроль за уровнем электролитов в сыворотке Показания для отмены диуретических препаратов: прекоматозное состояние, «хлопающий» тремор, гипокалиемия, азотемия или алкалоз Продолжают измерение массы тела. При необходимос ти увеличивают дозу диуретиков Внепочечные потери его достигают 0, 5 г. Упот ребление более 0, 75 г натрия в сутки ведёт к развитию асцита; при этом каждый грамм натрия задерживает 200 мл жидкости. Поэтому в сутки с пищей должно поступать не более 22 ммоль (0, 5 г) натрия, а количество жидкости нужно ограничить до 1. л. Основные диетические рекомендации 1. Пищу готовят без добавления соли. Соли на столе быть не должно. Вместо неё используют заменители. 2. Употребляют бессолевой хлеб, сухари, печенье и хлебцы, а также бессолевое масло и маргарин (без ограничений). 3. Такие приправы, как лимонный сок, цедра апельсина, лук, уксус, чеснок, бессолевой кетчуп и майонез, перец, горчица, шалфей, тмин, петруш ка, майоран, лавровый лист, гвоздика и экстракт дрожжей (с низким содержанием соли), помогают сделать блюда более приятными на вкус. 4. Исключают любые продукты, содержащие пе карный порошок и питьевую соду (пирожные, бис квитное печенье, крекеры, торты, выпечка и обыч ный хлеб). 5. Исключают соленья, оливки, ветчину, бекон, солонину, языки, устриц, мидии, копчёную сельдь, рыбные и мясные консервы, рыбный и мясной паштет, колбасу, майонез, различные баночные соусы и все виды сыров, а также мороженое. 6. Исключают все виды круп, кроме манной. Исключают солёные консервированные продукты. Свежие фрукты можно заменить консервирован ными (из компотов). Для приготовления пищи можно использовать сахарную пудру и муку. 7. Разрешают 100 г говядины или мяса домаш ней птицы, кролика или рыбы и одно яйцо в сут ки. Одно яйцо может заменить 50 г мяса. 8. Молоко ограничивают до 250 мл в сутки. Раз решается есть сметану. 9. Можно есть варёный рис (без соли). 10. Разрешают любые овощи и фрукты в свежем виде или в виде блюд, приготовленных в домаш них условиях. 11. Исключают конфеты, пастилу и молочный шоколад.

Таблица. Лечебный парацентез Показания к парацентезу • Напряжённый асцит • Сочетание асцита с отёками • Асцит у больных циррозом печени группы В по Чайлду • Уровень протромбина выше 40% • Уровень билирубина в сыворотке ниже 170 ммоль/л (10 мг/%) • Количество тромбоцитов более 40 000 в 1 мм 3 • Уровень креатинина в крови менее 3 мг% • Суточная экскреция натрия более 10 ммоль

Таблица. Тотальный парацентез с внутривенным введением альбумина Объём 10 л. Время процедуры 1 ч Внутривенное введение бессолевого альбумина по 6 г на 1 л удаляемой жидкости Показания (см. табл. 9 6) Преимущества Однократная процедура Короткий срок пребывания в больнице Недостатки Частота рецидивов не изменяется Выживаемость больных не изменяется Нельзя производить при терминальной стадии (больные группы С по Чайлду) цирроза печени

Стадии развития портальной гипертензии Компенсированная стадия СПГ n n n Портопечёночное кроволимфообращение (ППКЛО) в норме Умеренное повышение портального давления (ПД) - 200 - 250 мм в. ст. Спленомегалия с или без явлениями гиперспленизма Субкомпенсированная стадия СПГ ППКЛО нарушено ПД высокое (250 -350 мм. в. ст. ) Спленомегалия с или без гиперспленизма ВРВ с кровотечением или без него (угроза) Декомпенсированная стадия СПГ ППКЛО - выраженные нарушения Спленомегалия с или без гиперспленизма ВРВ с кровотечением или без него (угроза) Асцит

Диагностика СПГ Клинические данные: осмотр (желтушность кожи и склер, расширение вен передней брюшной стенки, «сосудистые звёздочки» на коже, «пальмарная эритема» пальпация живота (размеры печени, селезёнки, свободная жидкость в животе). n

Инструментальная диагностика СПГ n n n n n 1. УЗИ, УЗС с ЦДК, КТ 2. Рентгенография пищевода и желудка 3. ЭГДС 4. Радиоизотопные методы (бенгальскую розовую , меченную I 131; радиогепатография Тс 99; в/в радиопортография с альбумином меченным I 131 5. Сканирование печени 6. Реогепатография (биполярная, тетраполярная) 7. Лапароскопия с биопсией печени 8. Ангиография (целиакография, гепатикография) 9. Спленопортография 10. Лимфография

СПЛГ = синдром портально лимфатической гипертензии n n Сочетанное стойкое повышение венозного давления в портальной системе, сопровождающееся лимфатическим компонентом гипертензии в системе грудного лимфатического протока Д. Л. Пиковский, Б. В. Алексеев, 1982 г.

Варикозное расширение вен пищевода n n Возникает обратный ток крови из воротной вены через венечную вену желудка в вены пищевода и в систему ВПВ Высокое портальное давление и несостоятельность анастомозов приводят к расширению вен, которые удлиняются, приобретая извилистость и узловатость. Чаще наблюдается расширение вен в нижней трети или нижней половине пищевода, реже на всём его протяжении Расширение вен желудка происходит по его малой кривизне, на месте перехода ветвей венечной вены в вены пищевода

Единичный варикозный узел пищевода

Варикозное расширение вен пищевода II степени

Варикозное расширение вен пищевода IV степени

Патогенез портальных кровотечений Гипертонический криз в портальной системе (повышение портального давления) n Морфологическая перестройка сосудов портального бассейна, формирование пищеводно-желудочных варикозных вен n Пептический фактор, наличие воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода и кардиального отдела желудка из-за ослабления моторики пищевода и функции кардии, существования желудочно-пищеводного рефлюкса. n Гипертензия в системе непарной и полунепарной вен. n Нарушения свёртывающей системы. Состояние центральной гемодинамики и колебания ЦВД n

Критический уровень портального давления При котором возникает варикозное расширение вен пищевода и кровотечение из них, составляет 250 270 мм. водного столба Б. А. Петров, Э. И. Гальперин, 1959; Л. А. Эндер, 1968 n Чёткой зависимости между величиной портального давления Чёткой и частотой кровотечений из гастро эзофагеальных эктазий не выявлено Гипертонический криз в портальной системе является пусковым механизмом в возникновении кровотечений из декомпенсированных вен пищевода или желудка

Пептический эзофагит n n n У больных с синдромом ПГ был описан в 1935 г. Winkelstein Основой для его возникновения является наличие диафрагмальной грыжи Заболевание приводит к возникновению трофических изменений в стенке вен и в слизистой оболочке пищевода и желудка

Нарушение свёртывающей системы Понижение концентрации фибриногена n Усиление фибринолитической активности крови n Снижение синтеза протромбина и его компонентов n Повышение содержания свободного гепарина n Обусловливают массивность и упорство, возникшего из гастроэзофагеальных флебэктазий кровотечения n

Микроперфорация варикозной вены

Лабораторная диагностика ведущих печёночных синдромов 1. Синдром цитолиза: аланин- и аспарагинтрансфераза; 2. Синдром холестаза: прямая функция билирубина, щелочная фосфатаза, холестерин, в-липопротеиды; 3. Гепато лиенальный синдром: непрямая фракция билирубина, количество лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов, гемоглобин, осмотическая резистентность эритроцитов; 4. Мезенхимально воспалительный синдром: белковые фракции крови, тимоловая проба, количество лимфоцитов. 5. Синдром печёночно клеточной недостаточности: сулемовая проба, А/Г-коэффициент, ПТИ, мочевина. 6. Коагулопатические синдромы: развёрнутая когулограмма.

Факторы, вызывающие внутрипечёночный холестаз

МВС-синдром - определяет активность цирротического процеса n n Лихорадка, слабость Внепечёночные «знаки» - мышечносуставной синдром Лимфоцитарная инфильтрация паренхимы при биопсии печени Иммунные нарушения

Диагностическое значение синдромов n n Холестаз, белковая недостаточность, цитолиз отражают степень гепатаргии Выраженность цитолиза и МВСсиндрома указывают на степень активности патологического процесса

Портальная энцефалопатия n Начальные симптомы - сильный тремор рук ( «частые взмахи крыльев» ), дезориентация, конфабуляция

Таблица. Классификация печёночно клеточной функции при циррозе по Чайлду Показатель Группа по Чайлду А В С Уровень билирубина в сыворотке, мкмоль/л Ниже 34, 2 -51, 3 Выше 51, 3 Уровень альбумина в сыворотке, г% Выше 3, 5 3, 0 -3, 5 Ниже 3, 0 Асцит Неврологические нарушения Нет Минимальные Прекома, кома Питание Хорошее Пониженное Истощение Больничная летальность, % 5 18 68 Однолетняя выживаемость, % 70 70 30 Легко поддаётся Плохо поддаётся лечению

Рис. Значение увеличения размеров варикозно расширенных вен [мелкие (М), средних размеров (С) и крупные (К)] в сочетании с появлением красных пятен (КП) на их поверхности (отсутствуют, единичные, много) и группы по Чайлду (А, В, С) для определения вероятности развития кровотечения на протяжении 1 года.

Проблема лечения синдрома портально лимфатической гипертензии это проблема лечения цирроза печени Решение проблемы n n Совместные усилия: Клиницистов (гастроэнтеролог-гепатолог, хирурггепатолог, инфекционист-вирусолог, гематолог, иммунолог) Организаторов здравоохранения Законодателей

ТАКТИКА n n Сочетанность и этапность консервативных и хирургических мероприятий Переносимость инвазивных способов коррекции

ЛЕЧЕНИЕ ЦП n КОНСЕРВАТИВНОЕ: n гепатопротекторы n противовирусные препараты n иммуномодуляторы n коррекция выявляемых обменных расстройств…….

Таблица. Обследование больного при подозрении на портальную гипертензию Анамнез Наличие у больного цирроза или хронического гепатита (см. главу 19) Желудочно кишечное кровотечение: количество эпизодов, даты, объём кровопотери, клинические проявления, лечение Результаты ранее проводившихся эндоскопии Указания на алкоголизм, переливания крови, вирусный гепатит В и С, сепсис (в том числе сепсис новорождённых, сепсис, обусловленный внутрибрюшной патологией или другого происхождения), миелопроли феративные заболевания, приём пероральных контрацептивов Обследование Признаки печёночно клеточной недостаточности Вены брюшной стенки: расположение направление кровотока Спленомегалия Размеры и консистенция печени Асцит Отёчность голеней Ректальное исследование Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки Дополнительные исследования Пункционная биопсия печени Катетеризация печёночной вены Селективная артериография органов брюшной полости Ультразвуковое исследование, компьютерная или магнитно резонансная томография печени

Консервативное лечение портальных кровотечений n n n n Зонд Блэкмора-Сенгстеккена Питуитрин Бета-блокаторы (атенолол) Сандостатин (октреотид) Детралекс Гемостатики Базовая «печёночная» терапия Ограничение показаний к гемотрансфузиям

Рис. Анатомическое строение венозной системы пищевода.

Рис. Эндоскопическая классификация варикозного расширения вен пищевода. 1. Степень 1 (Ф 1): при надавливании эндоскопом размер вен уменьшается. 2. Степень 2 (Ф 2): при надавливании эндоскопом вены не уменьшаются. 3. Степень 3 (Ф 3): вены сливаются по всей окружности пищевода.

Рис. Лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

Зонд Блэкмора-Сенгстеккена, 1950

Рис. Зонд Сенгстейкена—Блэйкмора для сдавления пищевода, модифицированный Питчером (1971). Следует обратить внимание на четвёртый просвет, позволяющий аспирировать содержимое пищевода выше места расположения пищеводного баллона.

Методика постановки зонда Блэкмора Сенгстеккена n n n После раздувания желудочного баллона и фиксации зонда начинают нагнетать воздух в пищеводный баллон. Начинают с 30 40 см 3 и через 3 5 минут добавляют по 10 15 см 3. Общее количество вводимого воздуха зависит от состояния пищевода и переносимости компрессии и может достигать 80 150 см 3. При положительном эффекте зонд извлекают через 24 72 часа. За время пребывания зонда в пищеводе для профилактики развития пролежней через каждые 5 6 часов воздух из пищеводного баллона следует выпускать

Рис. Механизм действия вазопрессина на кровообращение во внутренних органах. Показаны печёночная, селезёночная и брыжеечная артерии. Кровоток во внутренних органах (в том числе в печени) и давление в воротной вене снижаются вследствие расширения артерий (указано стрелками).

Применение питуитрина n n n Вызывает сужение препортальных артериол органов брюшной полости Уменьшает портальный кровоток Снижает портальное давление на 46% Чем выше исходные цифры ПД, тем эффективнее происходит его снижение Препарат вводят в дозе 20 ед. на 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно в течение 20 минут Возможно двукратное применение

Для снижения портального давления и пролонгации гемостатического эффекта пищеводного зонда обтуратора применяют инфузии нитратов (нитроглицерин, нитропруссид натрия). Эти средства в большей степени уменьшают тонус венул, что приводит к увеличению ёмкости венозного русла и снижению портального давления (в среднем на 30%). Нитраты применяют внутривенно капельно из расчёта 30 мг нитроглицерина или 10 мг 1% спиртового раствора нитроглицерина на 400 мл раствора Рингера со скоростью 10 15 капель в минуту при суточной дозе 30 мг. Их введение начинают только при стабильном АД и положительном центральном венозном давлении. Продолжительность инфузии 48 72 ч. Осложнений при правильном использовании препаратов нитроглицерина не наблюдают.

Лечение синдрома портальной гипертензии Ø Кровотечение вен пищевода из варикозно - расширенных До 50 мкг в/в струйно в 10 мл физ. р-ра, далее до 50 мкг/ч в/в капельно (500 мкг в 100 мл физ. р-ра, 10 мл/ч) Ø Склеротерапия 100 мкг п/к 3 раза в день 15 дней Ø Длительная гепатотропная плановая терапия 100 мкг п/к до 6 мес

Клиническая эффективность ОКТРЕОТИДА До 80 % До 71% До 20 %

Частота повторных кровотечений после склерозирования кардиоэзофагеальных вен 100 мкг п/к 3 раза в день 15 дней

Красные знаки- красные рубцы, вишнёво-красные пятна, кровяные кисты.

Гемостатические препараты n n n Аминокапроноая кислота Парааминобензойная кислота Викасол Дицинон Хлористый кальций Нативная или свежезамороженная плазма

Базовая терапия n n n n 10% раствор глюкозы Витамины группы В Кокарбоксилаза Аскорбиновая кислота 10% глютаминовая кислота Интерферон и эссенциальные фосфолипиды (эссенциале) Гептрал

Кормление больных n n Начинают через 1 -2 дня после остановки кровотечения Это должна быть высококолорийная пища в жидком легкоусваиваемом виде (? Кембриджское питание)

Таблица. Критерии диагностики гепаторенального синдрома Основные Хроническое заболевание печени, осложненное асцитом. Низкая скорость клубочковой фильтрации: уровень креатинина в сыворотке более 1, 5 мг/% клиренс креатинина (за 24 ч) менее 4 мл/мин Отсутствие шока, тяжёлого инфекционного процесса, обезвоживания или приёма нефротоксичных препаратов Протеинурия менее 500 мг/сут Отсутствие улучшения после восполнения объёма циркулирующей плазмы Дополнительные Диурез менее 1 л/сут Содержание натрия в моче менее 10 ммоль/л Осмолярность мочи больше осмолярности плазмы Содержание натрия в сыворотке крови менее 13 ммоль/л диуретическую терапию. На более поздней стадии появляются тошнота, рвота и жажда. Больной заторможен. Клиническая картина бывает неотличима от проявлений печёночной энцефалопатии. Уровень мочевины и креатинина в сыворотке прогрессивно нарастает. Количество натрия в сыворотке обычно не превышает 120 ммоль/л. Анализ мочи не выявляет изменений. Выделение натрия с мочой очень низкое. Может развиться острый канальцевый некроз почек. Асцит не поддаётся лечению. В терминальной стадии, при глубокой коме, артериальное давление падает, диурез резко уменьшается. Терминальная стадия может длиться от нескольких дней до 6 нед и более.

Прогноз при портальном кровотечении (по Megevand) Хороший прогноз для консервативной терапии и оперативного лечения - у пациента ясное сознание, он не дезориентирован, у него нет тремора пальцев n Плохой прогноз для лечения - пациент кахексичен, дезориентирован, с асцитом, желтухой и конфабуляцией n

Оперативное лечение портальных кровотечений n n n n Эндоскопические способы гемостаза Операция Пациоры-Таннера Дренаж ГЛП ЛВА Портокавальные анастомозы Кардэктомия Операция Рапанта (чрезплевральная эзофагогастротомия без вскрытия просвета пищевода с прошиванием вен)

Операция Таннера, 1950; Рассечение передней стенки желудка и сосудов большого и малого сальника, наложение швов на рассечённую стенку желудка.

Гастротомия с прошиванием варикозно расширенных вен желудка и пищевода по М. Д. Пациора (1959) (этапы операции)

Рис. Пересечение нижней части пищевода с помощью сшивающего аппарата. Аппарат вводят в нижнюю часть пищевода после гастротомии. Непосредственно выше кардии накладывают лигатуру, которая втягивает стенку пищевода между головкой и телом аппарата. После этого аппарат приводят в действие, пищевод пересекают и вновь сшивают скрепками.

Операция Борема-Краля, 1950 Этапы операции: 1 торакотомия в 7 межреберье слева; 2 выделение пищевода и рассечение его стенки продольно; 3 выступающие в просвет пищевода вены прошивают обвивным швом.

Порто-кавальный анастомоз n Как метод операции был предложен ещё van Eck в 1887 г. , однако получил признание лишь в 1945 г. после первых успехов Blakemore и Lord.

Схема прямых портокавальных анастомозов а б в а конец в бок; б бок в бок, в оба конца пересечённой воротной вены в боковую стенку нижней полой вены.

Временный портокавальный анастомоз Шунтирование большой подкожной вены бедра и пупочной вены.

При циррозе печени Только 35% больных выживают после первого большого кровотечения n Через 1 год умирает 70% больных n Через 2 года остаётся в живых не более 20 % пациентов n

Дифференциальная диагностика внутри- и внепечёночных блокад портального кровотока (по Saegesser, 1954)

При предпечёночном блоке: n n n Через год после первого большого кровотечения живы ещё 80 % больных При консервативной терапии летальный исход может достигать 42% При оперативном лечении - 24% (М. Д. Пациора, К. Н. Цацаниди, А. К. Ерамишанцев, 1971 г. )

Рис. Давление в воротной вене можно снижать путём: снижения артериального давления, висцеральной вазоконстрикции, дилатации вен воротной системы и снижения внутрипеченочного сосудистого сопротивления.

Рис. Этиологические факторы синдрома Бадда— Киари.

Рис. Локализация действия диуретиков Таблица. Диуретики, применяемые для лечения асцита Выведение с мочой Петлевые калий- и натрийуретики Дистальные калийсберегающие натрийуретики Фуросемид, Буметамид Спиронолактон Триамтерен , Амилорид Рис. 9 -7. Локализация действия диуретиков. Таблица. Лечение асцита в зависимости от суточной экскреции натрия Суточная экскреция натрия, ммоль Лечение Менее 5 5 25 Калийсберегающие или петле вые диуретики Калийсберегающие диуретики Более 25 Только бессолевая диета

Оперативное лечение асцита n n n Лапароцентез ПВШ ЛВА

Варианты хирургического лечения. n n n Отведение асцитической жидкости Снижение ПД и создание новых путей оттока крови Уменьшение притока крови в ПС Разобщение вен пищевода и желудка с венами ПС Усиление репаративной регенерации печени, увеличение артериального притока, улучшение функционального состояния печени Коррекция лимфооттока

Операция Кросби. Куни. Операция отведения асцитической жидкости «пуговкой» Кросби-Куни.

Отведение асцитической жидкости. n n n Операция Кальба - иссечение брюшины в области треугольника ПТИ Операция Рюота - создание соустья между брюшной полостью и БПВ Операция Ле Вина - периотовенозное соустье с помощью силиконового шунта с клапаном

Операция Кальба (1916 г. ) Операция отведения асцитической жидкости - иссечение брюшины и мышц в области треугольника Пти.

Операция Рюотта. Операция отведения асцитической жидкости – большая подкожная вена бедра проводится под кожей в разрез выше пупартовой связки и вшивается в брюшную полость при наличии состоятельных венозных клапанов.

Уменьшение синдрома портальной гипертензии. I. Уменьшение притока крови в портальную систему: Перевязка: - a. lienalis, a. hepatica, a. coeliaca, спленэктомия. II. Отведение крови из портальной системы: 1) органоанастомозы: - оментопексии -5 - спленопексия - другие сращения органов брюшной полости. 2) ангиоанастомозы: - порто-кавальный, - сплено-ренальный, - мезентерико-кавальный, - другие виды анастомозов ветвей воротной вены с нижней полой веной. III. Отведение лимфы: - дренаж грудного лимфатического протока, - лимфовенозный анастомоз.

Рис. Варианты оментопексий.

Портокавальные органоанастомозы. Гепатооментопексия по Бурденко.

Оменторенопексия по Герцену (1913) а а- декапсуляция нижнего полюса почки б б – к декапсулированной поверхности почки подшивается сальник.

Порто-кавальный анастомоз бок в бок по Blakemore.

Операция перемещения селезёнки в плевральную полость. а б а- мобилизованная селезёнка проведена в плевральную полость через разрез в диафрагме; б- ушивание раны диафрагмы.

Спленоренальный анастомоз, Linton, 1947

Сплено-ренальный анастомоз с удалением селезёнки

Рис. Варианты портосистемного шунтирования для устранения портальной гипертензии.

Сплено-ренальный анастомоз бок в бок с сохранением селезёнки

Спленоренальный анастомоз по Уоррену-Пациора

n n Мезентерикокавальный анастомоз по Богоразу Разработан в эксперименте в 1907 г. I. Jianu

Современные принципы хирургического лечения диффузных заболеваний печени n n Этапность с целью нивелирования негативного воздействия фактора хирургической агрессии на организм больного: ГЛП-ЛВА-ДВСРА Ограничение показаний к спленэктомии (малоэффективность, иммунодепрессия, снижение фибринолитической активности крови, возможность консервативной и оперативной (другими методами) коррекции гиперспленизма

Операция Малле-Ги (1955). Десимпатизация печёночной артерии.

Схема операции М. Сугиура

Резекции n В. В. Подвысоцкий (1886), В. А. Мастер (1894), Islani c соавт. (1958) теоритически обосновали целесообразность выполнения при ПГ вследствие цирроза печени частичной ее резекции, электрокоагуляции, денервации печёночной артерии

Рис. Техника дренирования грудного лимфатического протока

ЛВА-лимфовенозный анастомоз n Эффективный способ хирургической коррекции СПЛГ

Рис. Наложение лимфо-венозного анастомоза

Рис. Наложение лимфо-венозного анастомоза конец в бок (продолжение).

Этапы эндоскопического лигирования варикозно-расширенных вен пищевода (а). Эндоскрпическая картина (б). а б

Лечение осложнений портальной гипертензии. Эндоскопическая перевязка варикозных вен пищевода при помощи небольших эластических колец.

Рис. Наложение внутрипечёночного порто кавального шунта доступом через правую внутреннюю ярёмную вену – TIPSS (transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt) а катетеризация средней печёночной вены; б пункция левой ветви и катетеризация воротной вены; с баллонная дилятация паренхиматозного тракта шунта; d, е – имплантация нитилонового эндопротеза.

Схема трасюгулярного портосистемного шунтирования (а). Портограмма после установки трансюгулярного портосистемного шунта (б).

Трансюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование n n n n n Показания к ТИПШ: Кровотечение из варикозных вен у пациентов с неэффективной консервативной терапией и эндоскопическим лечением. Повторные кровотечения из варикозных вен. Изолированное кровотечение из варикозных вен желудка. Асцит, рефрактерный к терапии. Синдром Бадда Киари. Веноокклюзионная болезнь. Гепаторенальный синдром. Печеночный гидроторакс. Энтеропатия с потерей белка.

Причины летальных исходов n n Гепатоцеллюлярная недостаточность (необратимая печёночная кома) Профузное пищеводно-желудочное кровотечение

ОТТП n В СССР первая ортотопическая трансплантация печени выполнена А. К. Ерамишанцевым в феврале 1990 года n В России в 1991 году были опубликованы результаты 5 пересадок печени в НИИ трансплантологии и искусственных органов (В. И. Шумаков и соавт. )

ОТТП n n n Ортотопическая трансплантация печени- единственный радикальный способ хирургического лечения диффузных поражений печени В 1955 г. Welch в эксперименте произвёл первую гетеротопическую, а в 1959 г. Moor - ортотопическую пересадку печени Starzl с соавт. в 1968 г. выполнили ОТТП в клинике