Учебное мультимедийное пособие по факультетской хирургии Рак желудка
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ - В России рак желудка занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости, уступая лишь раку лёгкого у мужчин и раку молочной железы у женщин. В 2005 г. в Российской Федерации выявлены 43 377 первичных больных раком желудка (в 1995 г. — 52 495). - Мужчины страдают приблизительно в 2 раза чаще женщин. - Средний возраст больных составляет 65, 5 года, пик заболеваемости приходится на 75— 79 лет. - В возрасте до 30 лет рак желудка у женщин регистрируют чаще. -По запущенности у первичных больных эта форма уступает только раку пищевода. - Летальность на первом году с момента подтверждения диагноза достигает 54, 6%. - Необходимость в повышении онкологической настороженности и принятии мер по раннему выявлению опухоли очевидна.
Схема А. В. Мельникова 1 бассейн – собирает лимфу от пилорического отдела желудка по большой кривизне. 2 1 этап- л/у в желудочно-ободочной связке по большой кривизне. 2 этап – л/у по нижнему краю головки панкреас. 3 этап – л/у в толще брыжейке тонкой кишки. 4 - забрюшинные, парааортальные л/у. бассейн – лимфа от пилороантрального отдела по малой кривизне и части тела желудка: 1 этап- ретропилорические л/у 2 этап – л/у в малом сальнике, у дистальной части малой кривизны, в области привратника и 12 - перстной кишки. 3 этап- л/у в толще печёночно-желудочной связки. 4 - л/у в воротах печени. 3 бассейн - самый большой и основной. По малой кривизне, в толще желудочно-поджелудочной связке, по ходу левых желудочных сосудов. 1 этап- л/у в малом сальнике. 2 этап- л/у в толще желудочно-поджелудочной связке, по ходу левых желудочных сосудов. 3 этап- л/у по верхнему краю поджелудочной железы 4 этап- л/у параэзофагеальные выше и ниже диафрагмы. 4 бассейн - от вертикальной части большой кривизны, передней и задней стенок, свода желудка. 1 этап- л/у в желудочно-ободочной связке. 2 этап- л/у по ходу коротких артерий желудка. 3 этап- л/у в воротах печени. 4 этап- селезёнка.
Рис. Схема А. В. Мельникова – 4 основных бассейна лимфооттока
С 1998 г. Японское научное общество по изучению рака желудка рекомендует детальное ранжирование лимфатических узлов, формирующих 4 уровня -метастазирования рака желудка. Выделяют 16 групп регионарных лимфатических узлов — от N 1 до N 4 (не путать с де- скриптором системы TNM!). • Первый уровень: перигастральные лимфатические коллекторы связочного аппарата желудка (1— 6). • Второй уровень: лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии (7), общей печёночной артерии (8 а+р), чревного ствола (9), ворот селезёнки (10), селезёночной артерии (11). • Третий уровень: лимфатические коллекторы гепатодуоденальной связки (12 а+р+Ь), ретропанкреатодуоденальные (13), корня брыжейки ободочной кишки (14). • Четвёртый уровень: лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии (15) и парааортальные (16).
Общепризнанные факторы риска развития рака желудка l l l l Высокое содержание соли в продуктах (солёная и вяленая рыба, различные консерванты). Высокое потребление нерафинированных масел. Низкое содержание в рационе молока и молочных продуктов. Курение в сочетании с употреблением алкоголя. Употребление горячей пищи. Нерегулярное питание. Более сильным фактором, влияющим на частоту заболеваемости, является воздействие окружающей среды.
Рис. Схема метастазирования в зависимости от локализации поражения (по Пеку)
Фоновые заболевания, при которых рак желудка возникает с повышенной частотой l l l l Хронический атрофический гастрит. Хроническая язва желудка и культи желудка после дистальной резекции. Аденоматозные полипы желудка. Кишечная метаплазия Гиперпластическая гастропатия. Пернициозная анемия. Основным предраковым заболеванием считают хронический гастрит (до 90% случаев), в том числе в оперированном желудке. Меньшее значение имеют аденомы (около 8%), гиперпластические полипы (до 3%) и язва желудка (менее 1%).
Классификация Необходимо обратить внимание на трактовку первичной локализации опухоли в зоне пищеводно-желудочного перехода. С 1997 г. по предложению экспертов Международной ассоциации по изучению рака желудка выделено 3 типа поражений этой зоны: • I тип (рак нижней трети пищевода) — аденокарцинома нижнегрудного отдела пищевода; обычно возникает из пищевода Барретта на участке, расположенном выше зубчатой линии на 5 см, и инфильтрирует стенку пищеводно-желудочного перехода сверху вниз. • II тип (рак кардиального отдела желудка) — опухоль кардиального отдела или пищеводно-желудочного перехода на 1 см выше или на 2 см ниже зубчатой линии. • К III типу (субкардиальный рак) относят опухоль верхней трети желудка, расположенную на 2— 5 см ниже зубчатой линии, с инфильтрацией стенки пищевода снизу вверх. Определение гастроэзофагеального рака влияет на статистические показатели проведении клинических исследований и учёте результатов лечения. Если более 50% первичной опухоли располагается в пищеводе, её относят к раку нижней трети пищевода. Если 50% первичного очага находится ниже пищеводно-желудочного соединения, речь идёт о раке желудка. При поражении в одинаковой степени пищевода и желудка нозологическую принадлежность определяют с учётом гистологической структуры. Для пищевода характерны плоскоклеточный рак, мелкоклеточная и недифференцированная формы опухоли. Аденокарциному и перстневидно-клеточный типы относят к раку желудка.
Макроскопическая классификация рака желудка по Боррманну • 1 -й тип — грибовидный, или полиповидный; • 2 -й тип — язвенный с чётко очерченными краями; • 3 -й тип — язвенно-инфильтративный; • 4 -й тип — диффузно-инфильтративный (linitis plastica); • 5 -й тип — неклассифицируемые опухоли.
Макроскопические типы раннего рака желудка Ранним раком желудка считают первичную опухоль категории Т 1 (инвазия в пределах слизисто-подслизистого слоя) при отсутствии поражения регионарных лимфатических узлов (рис. 13 -1). • 1 -й тип — возвышенный (высота опухоли больше толщины слизистой оболочки). • 2 -й тип — поверхностный: — 2 а — приподнятый тип; — 2 Ь — плоский тип; — 2 с — углублённый. • 3 -й тип — изъязвлённый (язвенный дефект слизистой оболочки). Гистологическая классификация • Папиллярная аденокарцинома. • Тубулярная аденокарцинома: — высоко дифференцированная; — умеренно дифференцированная. • Низкодифференпированная аденокарцинома. • Муцинозная аденокарцинома. • Перстневидно-клеточная аденокарцинома. • Аденоплоскоклеточный рак. • Плоскоклеточный рак. • Карциноидная опухоль. • Недифференцированный рак. • Другие формы рака.
Объём лимфодиссекции Для обозначения объёма лимфодиссекции применяют буквенноцифровой код. • DO — без лимфодиссекции либо неполное удаление перигастральных лимфатических узлов. • D 1 (стандартная лимфаденэктомия) — удаление перигастральных лимфатических узлов. • D 2 (расширенная лимфаденэктомия) — полное удаление лимфатических узлов 1 -го и 2 -го порядка. • D 3 (расширенная лимфаденэктомия) — полное удаление лимфатических узлов 1 -го, 2 -го и 3 -го порядка. • О 4(сверхрасширеннаялимфаденэктомия, парааортальная лимфаденэктомия) — дополнительное удапение парааортальных лимфатических узлов от устья нижней брыжеечной артерии до бифуркации аорты.
Клиническая картина До 80% больных ранним раком не предъявляют жалоб. Нередко обращение к врачу обусловлено фоновой и сопутствующей патологией. Выраженные симптомы заболевания обычно свидетельствуют о местно-распространённом или метастатическом процессе. Наиболее характерны следующие жалобы: • дискомфорт или боль в эпигастральной области (60 -90%); • анорексия, потеря массы тела (50%); • рвота кофейной гущей, мелена (10— 15%); • тошнота, рвота (40%); • прогрессирующая дисфагия (характерна для рака кардиального отдела желудка и кардиоэзофагеального перехода); • быстрое насыщение (может свидетельствовать о диффузной инфильтративной опухоли); • общая слабость, быстрая утомляемость; • чувство переполнения желудка после еды; • повторная рвота ранее съеденной пищей (свидетельствует о стенозе привратника при поражении антрального отдела). Особую настороженность следует проявлять при появлении вышеуказанных симптомов у лиц старше 50 лет, относящихся к группе риска по раку желудка.
Симптомы запущенного заболевания: • объёмное образование в животе; • асцит; • гепатомегалия; • бледность кожи вследствие тяжёлой анемии; • желтуха; • увеличенные лимфатические узлы в левой надключичной области (метастаз Вирхова); • увеличенные левые подмышечные лимфатические узлы (ирландский узел); • увеличенные периумбиликальные лимфатические узлы (узлы сестры Марии Джозеф); • объёмное образование яичников (метастаз Крукенберга); • крупный опухолевый узел в тазу, определяемый при ректальном и вагинальном исследовании (выступ Блюмера), мтс Шницлера; • кахексия; • паранеопластический синдром. Осложнения: желудочное кровотечение и кишечная непроходимость.
Отдалённые метастазы желудка Вирховский метастаз (или симптом Труазье)- в левом венозном углу, над левой ключицей. l Крукенберговский метастаз- в яичники. l Карциноматоз брюшины. l Шницлеровский метастаз - в Дугласовом пространстве. l Метастаз в пупок (узелок медсестры Джозеф) l l Метастаз в подмышечную область -
Синдром малых признаков А. И. Савицкого, 1966 l l l Изменение общего самочувствия больного, выражающееся в беспричинной слабости, снижения трудоспособности, быстрой утомляемости; Немотивированное стойкое снижение аппетита, иногда полная потеря его, вплоть до отвращения к пище; Явления «желудочного дискомфорта» : потерю физиологического чувства удовлетворения от принятой пищи, ощущение переполнения желудка, распирание его газами, чувство тяжести, иногда болезненность в подложечной области, изредка тошнота и рвота; Беспричинное прогрессирующее похудание больного, замечаемое им или окружающими, сопровождающееся бледностью покровов и другими явлениями анемизации, необъяснимыми иными, нежелудочными расстройствами; Психическую депрессию – потеря радости жизни, интереса к труду и окружающему, апатия, отчуждённость. Эти признаки, однако далеко не ранние, а результат тяжёлого и далеко зашедшего поражения. Они не специфичны.
Клиническая классификация рака желудка по стадиям
Классификация рака желудка l В настоящее время в практической онкологии применяют 2 -е наиболее часто используемые классификации рака желудка. l l Классификация японской Ассоциации по раку желудка (JGCA) –более детальна и практична. Она даёт детальный подход в описании самой опухоли, включая морфологическую классификацию, локализацию, форму роста, глубину инвазии, в сочетании с топографическим подходом в классификации регионарных л/коллекторов. Классификация международного противоракового союза (UICC) и американского Объединённого противоракового комитета (AJCC).
Диагностика рака желудка l l l ФГДС Рентгенологическое исследование. На сегодняшний день лапароскопическое исследование является обязательным методом в предоперационном стадировании рака желудка и должно рутинно выполняться всем пациентам. Ультразвуковое исследование –обязательно. Достаточно высока эффективность экстракорпорального УЗИ для оценки глубины инвазии стенки желудка и предоперационного определения ст. Место компьютерной томографии остаётся неопределённым. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ)
Дифференциальный диагноз
Клинические варианты течения
Клиника заболевания зависит от: Анатомической формы опухоли, l Локализации, l Темпа роста, l Метастазирования, l Местного распространения по желудочной стенке l Перехода опухоли на соседние органы. l
Обязательные моменты операции при раке желудка Необходимо удалять малую кривизну ( в ней главный лимфатический коллектор). l Независимо от стадии опухолевого процесса обязательным является удаление желудочно-поджелудочной связки с расположенными в ней л/узлами. l При любом виде радикального вмешательства обязательно удаление регионарных л/узлов III бассейна. l
Макроскопические признаки злокачественной язвы l l l l Неровность краёв язвы с подрытостью одного и возвышением и «наползанием» другого края. Неправильная форма (амёбоподобная). Зернистость слизистой вокруг язвы, утолщение слизистой. Края язвы иногда ярко-красного цвета, напоминают по виду сочные грануляции. Дно сравнительно плоское, неглубокое, серого цвета, зернистое. Слизистая вокруг раковой язвы вялая, бледная, рыхлая кровоточит. Изъязвления краёв язвы. Основание злокачественного изъязвления ригидно, а складки слизистой конвергируют к одному из краёв.
Дифференциальная диагностика каллёзной язвы и изъязвившейся опухоли 1 - Характер лимфоузлов в большом и малом сальниках: - большие, мягкие подвижные л/у характерны для язвенного - процесса, Малые, плотные и малоподвижные или крупные, плотные, белесоватого цвета характерны для карциномы. 2 - Плоскостные воспалительные спайки брыжейки поперечной ободочной кишки со стенкой - желудка, поддающиеся разъединению, характерны для язвенного процесса, Прорастание желудочной опухоли в mesocolon характерно для рака, но встречается и при язве.
Дифференциальная диагностика каллёзной язвы и изъязвившейся опухоли (продолжение) 3 - Механическое раздражение путём трения марлевым шариком стенки желудка в области сомнительной опухоли вызывает сосудистую реакцию, выражающуюся в покраснении типа «пламени пожара» при язве (симптом Hacker), тогда какпри раке эта реакция не наступает. 4 - При впячивании в язвенную нишу здоровой слизистой, она прилипает и удерживается до ближайшей перистальтической волны, тогда как при раковой язве такого прилипания не наблюдается (симптом Payr).
Рак или полип? Полипозный рак имеет значительные размеры (не менее 2 см), широкое основание, переходящее в окружающую слизистую. На верхушке такого «полипа» м. б. эрозии, кровоизлияния, отёк, некроз, т. е. признаки его разрушения. l Маленькие размеры полипа, узкое основание, сочность не нарушенной слизистой обычно гворят об аденоматозном полипе. l
Радикальность хирургических вмешательств при раке желудка Радикальные операции (Тип А) – отсутствие резидуальной опухоли с высокой вероятностью полного выздоровления. l Условно-радикальные (Тип В) – отсутствие резидуальной опухоли, но при вероятности наличия субклинических опухолевых очагов. l Паллиативные операции (Тип С) – надичие резидуальной опухоли. l
Тип А – радикальные операции –отсутствие резидуальной опухоли с высокой вероятность полного излечения. Тип В – условно-радикальные операции – отсутствие резидуальной опухоли, но при вероятности наличия субклинических опухолевых очагов. Тип С – паллиативные операции – наличие резидуальной опухоли.
Лечение больных ранним раком В Западной Европе ранний рак желудка выявляют у 10 -12% первичных больных, в Японии этот показатель превышает 40%. Среди ранних форм преобладают опухоли кишечного типа (50 -70%), I—II (а, Ь) типов. Однако ранний рак диффузного типа характеризуется большей глубиной инвазии и обычно соответствует Пс—III типам. Вышеперечисленные особенности открывают возможности эндоскопического лечения раннего рака желудка. Критерии отбора боль- ных для эндоскопической резекции: рак желудка, морфологически соответствующий папиллярной или тубулярной аденокарциноме, типов I—Па и lib размерами до 2 см или типа Пс без изъязвления размером до 1 см. При планировании эндоскопической резекции обязательно выполняют эндоскопическое УЗИ для оценки глубины инвазии и состояния лимфатических узлов. При ФЭГДС используют окраску метиленовым синим для выявления очагов дисплазии. Перед выполнением резекции под основание опухоли вводят физиологический раствор и таким образом приподнимают её над остальной слизистой оболочкой , что уменьшает риск перфорации. Далее опухоль иссекают электрокоагулятором единым блоком до мышечного слоя. В послеоперационном периоде назначают ингибиторы протонного насоса (омепразол). Удалённый фрагмент исследуют, при обнаружении инвазии подслизистого слоя планируют резекцию желудка. Общая 5 -летняя выживаемость после эндоскопических резекций составляет 86%, что соответствует результатам стандартного хирургического лечения. Частота местных рецидивов достигает 4, 5%, однако повторные резекции нередко позволяют получить полную ремиссию. Альтернативные методы включают фотодинамическую терапию и лазерную деструкцию, однако опыт их применения пока недостаточен. Общим недостатком этих методов считают невозможность
Выбор объёма удаления желудка l l Показанием к выполнению дистальной субтотальной резекции желудка является локальный неинфильтративный тип опухоли, локализованной в антральном отделе желудка, без перехода на угол желудка (который рассматривается как нижняя треть желудка). Во всех случаях инфильтративных опухолей, а также при локализации экзофитных опухолей с переходом на тело желудка обязательным является выполнение гастрэктомии. При лечении рака желудка более 80% должна составлять гастрэктомия. При выходе процесса на серозную оболочку желудка необходимым минимальным объёмом операции является комбинированная гастрэктомия со спленэктомией с обязательным выполнением диссекции D 2.
Выбор объёма удаления желудка l Проксимальная субтотальная резекция желудка м. б. выполнена лишь при небольшой опухоли менее 4 см, локализующейся в проксимальном отделе желудка , без выхода процесса на серозную оболочку и при отсутствии данных о метастатическом поражении л/у правых отделов большой кривизны, а также супра- субпилорических.
Рис. Основные модификации резекции желудка по Бильрот II
Рис. Гастростомия по Сапожкову К. П.
Рис. Гастростомия по Топроверу Г. С.
Рис. Гастростомия по Stamm-Senn-Kader
В настоящее время признана целесообразность скрининга лиц из группы повышенного риска (видеоэндоскопия и двухконтрастная рентгенография). К ним относятся: • Лица с предраковыми заболеваниями желудка: — хронический атрофический гастрит с кишечной метаплазией, ассоциированный с инфекцией Helicobacter pylori; — пернициозная анемия; — аденоматозные полипы желудка; — язвенная болезнь желудка; — гипертрофическая гастропатия (болезнь Менетрие); — пищевод Барретта; — лица, оперированные на желудке по поводу доброкачественных заболеваний более 10— 15 лет назад. • Лица с отягощенным наследственным анамнезом по раку желудка, а также относимые к следующим наследственным синдромам: — синдром наследственного рака желудка диффузного типа; приблизительно у 50% больных выявляют мутацию гена CDH 1, ведущую к инактивации Е-кадгерина; — наследственный неполипозный колоректальный рак; один из типов этого заболевания (синдром Lynch If) ассоциирован с повышенным риском развития рака желудка; — семейный аденоматозный полипоз толстой кишки сопровождается формированием гастродуоденальных полипов у 40— 100% больных, в том числе и аденоматозных, что приводит к необходимости регулярно выполнять ФЭГДС; — синдром Гарднера; — синдром Пейтца-Егерса; — семейный ювенильный полипоз; — синдром наследственного рака, при нём у 70% больных обнару- живают мутацию р53 гена.
Скачать презентацию Учебное мультимедийное пособие по факультетской хирургии Рак желудка
Рак желудка-1.ppt