Учебное мультимедийное пособие по факультетской хирургии Острый холецистит

Треугольник Кало

Рис. Измерение давления по методике Малле-Ги при наличии декомпрессионного дренажа пузырного протока (определение только остаточного давления, отражает проходимость желчных путей)

Острый обтурационный холецистит Основные признаки: 1 -Характерный и выраженный болевой приступ. 2 - Наличие увеличенного болезненного желчного пузыря. 3 - Напряжение мышц живота. 4 - Симптом Ортнера. 5 - Симптом Щёткина-Блюмберга в правом подреберье. Вспомогательные признаки: 6 - Повышение температуры тела. 7 - Лейкоцитоз. 8 - Сухой и густо обложенный язык. 9 - Рвота желчью. 10 - Тахикардия.

Рис. Возможная иррадиация болей при остром холецистите (схема).

Табл. Группы симптомов острого холецистопанкреатита и их частота (в процентах).

Рис. Механизм перфорации желчного пузыря при высоком внутрипузырном давлении

Рис. Очаг деструкции в области дна желчного пузыря как результат нарушения кровоснабжения

Рис. Варианты впадения пузырного протока в общий желчный проток (Смирнов Е. В. , 1976).

Рис. Выделение пузырного протока диссектором. Рис. Превентивная перевязка пузырного протока у шейки желчного пузыря с целью профилактики миграции камней.

Рис. Подготовка к дренированию пузырного протока а- расположение держалок для раскрытия линейного разреза пузырного протока; б- дренажная полиэтиленовая трубочка для интубации. Рис. Погружение дренажной трубочки в пузырный проток.

Рис. Укрепление дренажной трубки в пузырном протоке с помощью кисетного шва. 1 - линия рассечения пузырного протока.

Рис. Пальпация общего желчного протока на зонде.

Показания к холедохотомии (по В. В. Виноградову)

Виды дренирования холедоха

Абсолютные показания к наложению желчеотводящих соустий § Опухоли гепато-панкреатодуоденальной области: - Рак поджелудочной железы - Рак желчных протоков - Опухоли большого дуоденального соска - Рак желчного пузыря § Рубцовые перерождения желчных протоков. § Склероз головки поджелудочной железы. § ЖКБ и холедохолитиаз. § Стеноз фатерова соска. § Аномалии и врождённые атрезии желчных протоков. § Повреждения желчных протоков при операциях.

Относительные показания к наложению желчеотводящих соустий (А. А. Вишневский и др. , 1972) § Неуверенность хирурга в полном удалении всех камней из протоков. § Ущемлённые камни фатерова соска, удаление которых сопряжено с большой травматизацией протока или сфинктера Одди. § Камни протоков в сочетании с холангитом § Замазкообразная желчь. § Расширение просвета и рубцово-воспалительные изменения стенки холедоха без обнаружения конкрементов в нём. § Стеноз фатерова соска, в особенности в сочетании с синдромом билиарной гипертензии.

Относительные показания к наложению желчеотводящих соустий (продолжение) § Необходимость внутреннего отведения желчи после вмешательств на фатеровом соске. § Отёчность головки поджелудочной железы и хр. панкреатит, обычно сопровождающиеся периодическим желчным стазом. § Перихоледохиальный лимфаденит. § Различные патологические изменения желчных протоков, требующие повторных операций на желчных путях.

Противопоказания к наложению желчеотводящих соустий § Гепатит, острая и подострая дистрофия печени, без расширения желчных протоков и с проходимостью папиллы. § Облитерирующий гиперпластический холангит с резким сужением просвета желчных протоков. § Острый панкреатит. § Крайне тяжёлое состояние больного, когда следует предпочесть максимально щадящую операцию – наложение наружного свища. § Выраженные патологические изменения участвующих в соустьи органов при ХДС. § Аскаридоз как причина обтурации желчных путей.

Показания к холедоходуоденостомии § § § Холедохолитиаз Хр. индуративный панкреатит Стеноз Фатерова соска (папиллостеноз с расширением холедоха от 1, 5 до 2 см. Копьевидное сужение терминального отдела холедоха длиной в 2 см и более). § Спаечный фиброзный процесс, перихоледохиальный лимфаденит и др. органические изменения желчных протоков. § Резкое расширение просвета холедоха при сохранённой проходимости БДС.

Стенозы большого дуоденального соска (БДС) § Непроходимость дистального отдела холедоха серьёзная проблема хирургии. § Число пациентов с непроходимостью БДС доброкачественного характера составляет 1530% всех заболеваний внепечёночных желчных путей. § Самой частой причиной нарушения проходимости терминального отдела холедоха, кроме холедохолитиаза, являются стенозы БДС. § Больные со стенозом БДС составляют 40% от пациентов с хирургической патологией внепечёночных желчных путей.

Степени стеноза БДС (по В. В. Виноградову, Э. В. Гришкевич, 1962) § 1 степень: холедох расширен до 1, 5 см, остаточное давление составляет не более 200 мм вод. ст. , а дебит снижен до 15 мл в мин. § 2 степень: холедох расширен от 1, 5 до 2 см, терминальный отдел протока резко сужен и имеет вид писчего пера, остаточное давление- от 200 до 250 мм вод. ст. Дебит составляет 5 -12 мл в мин. § 3 степень: резкая дилатация не только магистральных, но и внутрипечёночных желчных протоков третьего и четвёртого порядка. Ширина холедоха составляет 2, 5 -3 см. Контрастное в-во попадает в 12 -перстную кишку в незначительном количестве. Дебит снижен до 3 -5 мл в мин.

В хирургии стенозов БДС используются 2 вида операций: 1 - наложение различных супра- и трансдуоденальных билиодигестивных анастомозов с оставлением некоррегированного стеноза; 2 - радикальное устранение стеноза БДС папиллосфинктеротомией.

Диагноз стеноза БДС считается убедительным при следующих условиях: (Петровский Б. В. , Милонов О. Б. и др. , 1980) 1 - клинические проявления желчной гипертензии, необъяснимые другими причинами; 2 - расширение холедоха более 12 мм при вторичных и более 10 мм при первичных стенозах БДС; 3 - наличие характерной картины стеноза при холангиографии; 4 - проявления стойкого внутрипечёночного и билиопанкреатического рефлюкса в связи с неудовлетворительной проходимостью контрастного вещества в 12 -перстную кишку; 5 - невозможность свободного проведения через папиллу бужа диаметром в 3 мм.

Преимущества ПСП перед билиодигестивными анастомозами: 1 - сохранение естественного пассажа желчи; 2 - исключение образования «слепого мешка» ; 3 - декомпрессия не только билиарного, но и панкреатического протока; 4 - уменьшение возможности развития «восходящего» холангита благодаря сохранению части собственного сфинктера холедоха; 5 - Возможность прицельной визуальной биопсии.

Операция ПСП показана: § § § При ущемлённых камнях БДС; При стенозах 3 степени; При стенозах БДС 2 степени, сопровождающихся панкреатитом. Противопоказания: 1 - распространённый стеноз терминального отдела холедоха протяжённостью более 2 см; 2 - острый панкреатит; 3 - множественные камни холедоха.

Успех операции ПСП обеспечивают: § Хорошая мобилизация 12 -перстной кишки; § Осторожное манипулирование пуговчатыми зондами и проведение их к БДС под контролем левой руки. § Сокращение холедохотомий за счёт использования для проведения зондов пузырного протока. § Достаточное по объёму рассечение БДС. § Идентификация Вирсунгова протока и очень осторожные по показаниям манипуляции на нём. § Обязательное дренирование холедоха. § Раннее применение лечебных эндохоледохеальных мероприятий при подозрении на острый панкреатит.

Рис. Зонд для трансдуоденальной папиллосфинктеропластики со сменными оливами. 1 - резьба на зонде для крепления оливы.

Рис. Продвижение зонда к переднему дуоденотомическому отверстию (а) и идентификация в нём зондового щупа и большого дуоденального соска 12 -перстной кишки (б) –продольный разрез.

Рис. Проведение зонда через холедохотомическое отверстие до стенозированного большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки (а) и положение его в протоке и сосочке (б) – продольный срез.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Техника и особенности наложения желчеотводящих анастомозов § Анастомозы следует накладывать подальше от зоны воспаления (дуоденостаз, дивертикулы, перидуоденит и т. д. ). § При создании анастомоза необходимо выбирать самое низкое место в желчном пузыре и оставлять максимально короткую часть холедоха дистальнее соустья. § Соустье желчного пузыря с кишкой чаще подвергается сужению, чем ХДА. § Необходимо накладывать широкие желчеотводящие соустья. Для ХДА не менее 2 -3 см. § Если при создании соустья с Ж. П. применяют двухрядный шов, то относительно формирования анастомоза с холедохом мнения противоречивы. Возможно применение однорядного шва атравматическими иглами, но с обязательным дренированием бр. полости.

Недостаточные аргументы против холедоходуоденоанастомоза § Дуоденобилиарный рефлюкс, якобы таящий в себе неминуемую опасность развития восходящего холангита. Однако он возможен и после сфинктеротомии. § Неизбежность образования «слепого мешка» в терминальной части холедоха и выключение функции сфинктера Одди. Для опорожнения его необходимо оставлять минимальный отрезок холедоха, тщательно освободить ретродуоденальную часть холедоха от камней и т. п. и при необходимости выполнить ПСП.

Преимущества холедоходуоденоанастомоза § 1 - Незамедлительное восстановление свободного оттока желчи в кишечник в условиях, максимально приближённых к естественному пути желчеоттока. § 2 - Относительная техническая несложность операции при максимальном щажении поджелудочной железы, травмируемой при ПСП. § 3 - Низкая п/операционная летальность, благоприятное течение п/операционного периода при хороших отдалённых результатах. § 4 - Возможность отхождения камней через широкое соустье оставшихся мелких камней. § 5 - Сравнительно быстрое исчезновение клиники острого и хр. панкреатита.

Противопоказания к наложению ХДА § Ширина холедоха менее 8 мм. § Обширный спаечный процесс в области 12 перстной кишки. § Дуоденостаз. § Неудалённые камни.

Ряд правил выполнения ХДА § 1 -Анастомоз д. б. шириной не менее 2 -2, 5 см с целью предупреждения сужения в послеоперационном периоде. § 2 - Для профилактики сужения соустья лучше применять однорядный узловой шов. § 3 - Не применять ХДА при рубцовых, всех воспалительных и функциональных нарушениях 12 -перстной кишки. § 4 - Наиболее оптимальным видом ХДА является анастомоз по Юрашу. § 5 - Вскрытие холедоха производится а продольном направлении, начиная от 12 -перстной кишки, если в этой зоне нет сосуда.

Ряд правил выполнения ХДА (продолжение) 6 - 12 -перстная кишка вскрывается электроножом в поперечном направлении на уровне разреза холедоха. Предварительно необходима мобилизация её по Кохеру. 7 - ХДА выполняется атравматическими иглами однорядным швом. Швы при этом накладываются начиная со стенки кишки, вкалывая иглу через все слои кишки снаружи внутрь, а затем проводя через стенку протока изнутри кнаружи. 8 - Для облегчения адаптации краёв ХДА лучше наложить все швы и взять их на зажимы, а затем провести их завязывание. 9 - При такой технике выполнения ХДА узлы располагаются снаружи от соустья и происходит хорошая адаптация слизистой протока и 12 -перстной кишки. 10 - Применять преданастомотическое дренирование холедоха через дополнительный разрез или культю пузырного протока нецелесообразно, т. к. такие дренажи обычно не функционируют.

Ряд правил выполнения ХДА (продолжение) 11 - Подпечёночное пространство обязательно дренируют трубкой, которая выводится через отдельный разрез. 12 - Нельзя накладывать ХДА при неудалённом желчном пузыре. 13 - Показания к ХДА в экстренной хирургии д. б. ограничены по сравнению с плановой хирургией стенозов БДА. Нецелесообразно накладывать ХДА при выраженных воспалительно-инфильтративных изменениях гепатодуоденальной связки и 12 перстной кишки и холецистопанкреатите.

Рис. Холедоходуоденостомия: а- по Финстереру; б- по Флеркену; в- по Юрашу.

Супрадуоденальная ХДС § Супрадуоденальная холедоходуоденостомия по Юрашу-Виноградову – наиболее простой и надёжный способ. Она обеспечивает широкий анастомоз, уменьшает дуодено-билиарный рефлюкс и риск развития холангита. Чётко сопоставляются края анастомоза.

Рис. Супрадуоденальная холедоходуоденостомия по Флеркену

Рис. Холедодоходуоденостомия по Флеркену

Супрадуоденальная холедоходуоденостомия по Финстереру

Показания к холедохоеюноанастомозу: § Наличие выраженного дуоденостаза. § Наличие выраженного спаечного процесса в области 12 -перстной кишки. § Высокая непроходимость желчных путей. Недостатки ХЕА: 1 - выполнение технически сложнее. 2 - недостатки свойственные для всех супрадуоденальных анастомозов. 3 - в послеоперационном периоде часто развиваются дуоденальные язвы.