Учебное мультимедийное пособие по факультетской хирургии Острые гастродуоденальные

Учебное мультимедийное пособие по факультетской хирургии Острые гастродуоденальные кровотечения д. м. н. Шаталов А. В.

Актуальность проблемы язвенных гастродуоденальных кровотечений 1. Высокий уровень общей летальности -10 -14%, n послеоперационная летальность –от 12 до 35%, при рецидивах кровотечения увеличивается в 1, 5 -2 раза. n 2. Несмотря на эффективность современных противоязвенных средств число больных с ЯГДК из года в год увеличивается. n 3. Среди этих пациентов велика доля людей пожилого и старческого возраста с выраженной возрастной и сопутствующей патологией. n 4. ЯГДК составляют 42 -47% всех случаев острых гастроинтестинальных кровотечений. n 5. Примерно в 12 -33% случаев возможны рецидивы кровотечения из язв желудка и 12 -перстной кишки. n 6. У больных ЯБДК, ассоциированных с HB, риск развития кровотечений повышается 6 -кратно. n

- В структуре летальных исходов доминируют те, которые произошли из-за рецидива язвенного кровотечения. -Доля больных с рецидивом ОГДЯК среди всех умерших от гастродуоденального кровотеченния составляет 60 -80%. - Следует признать, что сегодня ещё не выработано единого тактического подхода в ведении этих пациентов.

Классификация желудочнокишечных кровотечений

Причины кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта

Диагностическая программа при острых гастродуоденальных кровотечениях: 1. Установить факт кровотечения. 2. Источник кровотечения (его характер и локализацию). 3. Продолжается кровотечение в настоящий момент или оно остановилось. 4. Эндоскопическая оценка степени активности кровотечения. 5. В случае остановившегося кровотечения оценить степень устойчивости гемостаза, угрозу рецидива. 6. Определить величину кровопотери. 7. Оценить тяжесть сопутствующей патологии.

Основные клинические проявления острых гастродуоденальных кровотечений из верхних отделов ЖКТ Складываются из : 1. Обших симптомов, характерных для кровотечения: резкая слабость, головокружение, потеря сознания, бледность кожи, частый пульс слабого наполнения и напряжения снижение АД; 2. Проявления, характерные для кровотечения в просвет ЖКТр: Гематомезис – кровавая рвота. Мелена – чёрный жидкий дёгтеобразный стул (не менее 200 мл крови). Гематохезия – кровавый стул (очень редко).

Кровотечение n n 50 -60 мл в сутки – бензидиновая проба Более 60 мл/сутки – чёрный стул 500 мл/сутки – жидкий чёрный дегтеобразный стул Одномоментная кровопотеря более 500 мл/сутки – мелена, кровавая рвота, коллапс.

Анамнестический симптом Бергмана n n Язвенному кровотечению иногда предшествует усиление болей и диспептических явлений, которые исчезают после начала кровотечения. Симптом Бергмана. Симптом Гордона Тейлора – усиление кишечных перистальтических шумов при аускультации может свидетельствовать о продолжающемся кровотечении.

Для оценки активности кровотечения (классификация источника кровотечения) наиболее употребимой является модифицированная классификация I. Forrest (1974): 1 - продолжающееся кровотечение; 1 1 а — продолжающееся струйное кровотечение; 2 1 б — подтекание крови из-под сгустка; капиллярное кровотечение в виде диффузного просачивания; - состоявшееся (остановившееся) кровотечение; 2 а — наличие тромбированного сосуда или свежего сгустка в области источника кровотечения; 2 б — наличие точечных тромбов (сосудов), солянокислого гематина в области источника кровотечения; 3 - отсутствие признаков кровотечения в момент исследования при наличии локальных поражений (в язвенном кратере).

Оценка источника кровотечения по классификации Forrest (1987) I – продолжающееся на момент осмотра кровотечение: IA – струйное, пульсирующее артериальное кровотечение из язвы – ( active bleeting (sputing hemorrhage)) IB – капельное (венозное) кровотечение из язвы – ( active bleeting (oozing hemorrhage)) II- остановившееся на момент осмотра кровотечение: IIA- видимый сосуд в дне язвы в виде столбика или бугорка IIB- плотно фиксированный к дну язвы тромб сгусток (не смываемый струёй воды) IIC- мелкоточечные сосуды в дне язвы в виде тёмных (красных) пятен III – дефект слизистой оболочки без признаков

Признаки значительного риска рецидива кровотечения: - Крупные тромбированные сосуды - Свежий рыхлый тромб - Признаки активного язвенного процесса (подрытые края, наличие некроза, контактная кровоточивость - Гигантские и пенетрирующие язвы

Определение степени кровопотери

Диагностика ЖКК Неотложная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — ведущий метод диагностики источника, типа, характера кровотечения и прогноза его рецидива, а следовательно, играет важнейшую роль в определении лечебной тактики.

Степень тяжести кровопотери (Горбашко А. И. , 1982)

Оценка тяжести кровопотери (А. И. Горбашко, 1982)

Способы определения ОЦК n n n По номограмме А. Т. Староверова Метод интегральной реографии Разведение крови раствором Рингера С помощью радиоактивных изотопов Определение ОЦК по таблице Г. А. Барашкова (даёт заниженные в 2 раза показатели). Разведение крови полиглюкином

Рис. Номограмма А. Т. Староверова для определения ОЦК и кровопотери Ht 1 Ht ОЦК=------. 200 Ht 1 -Ht 2 Ht

Рис. Определение ОЦК и кровопотери у больных методом разведения крови раствором Рингера

Определение объёма кровопотери по плотности крови и гематокриту (метод Барашкова)

III. Протоколы лабораторной диагностики Обязательные: Общий анализ крови, сахар крови, креатинин крови, общий белок и фракции, коагулограмма, гематокрит, группа крови, резус-фактор, RW, анализ мочи общий, амилаза мочи. Дополнительные (по показаниям): билирубин крови, калий и натрий крови, ACT, АЛТ, определение ОЦК.

Национальное руководство, 2009

Методы эндоскопического гемостаза: n n n Термические Инъекционные Механические Аппликационные комбинированные

Эндоскопический гемостаз n n n n Обкалывание источника кровотечения различными кровоостанавливающими растворами (норадреналин 4 мл, этиловый спирт, этоксисклерол). Орошение источника кровотечения хлорэтилом. Аппликация плёнкообразуюшими полимерами (Тахо. Комб, лифузоль, гастрозоль, клей МК-6, 7, 8 и др. ) Лазерная фотокоагуляция. Диатермокоагуляция (гидротермозонд). Аргоно-плазменная коагуляция. Наложение клипс. Криовоздействие на источник. Сочетание методов.

Среди факторов прогноза рецидива кровотечения эндоскопические данные являются определяющими n n Когда дно язвы после кровотечения чистое, рецидив кровотечения возможен в 5 -7% случаев, послеоперационная летальность не превышает 2%. Когда язва полностью или частично заполнена свёртком крови, рецидива кровотечения можно ожидать у 20% больных, а летальность после экстренных операций достигает 5 -75%. Когда же на дне язвы виден крупный тромбированный сосуд, рецидив кровотечения наступает у 40% больных, а летальность превышает 10%. При продолжающемся струйном кровотечении или подтекании крови из-под свёртка крови, которое удаётся остановить при ФГДС, рецидив кровотечения возникает у 50% больных, а послеоперационная летальность достигает 15%.

(по В. С. Савельеву, А. С. Балалыкину, 1985)

Устойчивость гемостаза 1/ Устойчивый гемостаз: - отсутствие свежей крови в желудке или в 12 -перстной кишке. - наличие плотно фиксированного тромба белого цвета. - отсутствие видимой пульсации сосудов в области источника кровотечения. 2/ Неустойчивый гемостаз: а) Эндоскопические данные: - тромбированные, пульсирующие сосуды на дне язв. - наличие рыхлого сгустка красного или коричневого цвета - рыхлые тромботические массы в распадающейся опухоли желудка - профузный характер кровотечения. б) Клинические данные: - лица пожилого и старческого возраста - острая кровопотеря средней и тяжёлой степени - перенёсшие глубокий коллапс.

Протоколы оценки устойчивости гемостаза 1. Устойчивость гемостаза -— понятие клинико-эндоскопическое. Заключение об устойчивости гемостаза, исходящее о врача-эндоскописта, без учета клинических данных неправомерно. 2. Клиническими признаками неустойчивого гемостаза являются: — зафиксированное коллаптоидное состояние во время геморрагической атаки, — наличие лабораторных признаков тяжелой кровопотери; — повторные (две или более) геморрагические атаки, зафиксированные на основании явных признаков кровотечения или (и) по развитию коллаптоидного состояния. 3. Эндоскопические признаки устойчивого и неустойчивого гемостаза — При эндоскопии фиксируются следующие данные: — наличие крови в пищеводе, желудке, 12 -ти перегной кишке; — ее количество и характер; — источник кровотечения (локализация, размеры); — признаки кровотечения: артериальное кровотечение (пульсирующее), подтекание венозной крови, свежий сгусток, красный тромб, тромб в состоянии ретракции, тромбированный сосуд, гематома вокруг источника, имбибиция гемосидерином. 4. Наличие любого из клинических или эндоскопических признаков неустойчивого гемостаза, а также — их сочетание служит основанием для общего заключения о неустойчивости гемостаза.

Локальные и системные средства гемостаза.

Введение препаратов, повышающих свёртывание крови, необходимо проводить до тех пор, пока содержание недостающего фактора не превысит 30% от нормального уровня. Это минимальная концентрация, позволяющая рассчитывать на остановку кровотечения. Для безопасного проведения хирургической операции уровень недостающего фактора должен быть доведен до 100%. После операции в течение первых 4 дней его необходимо поддерживать не ниже 60%. Следующие 4 дня (до удаления швов, зондов и дренажей) он должен быть не ниже 40%. Ещё один препарат, ускоряющий свёртывание крови, — десмопрессин. Это синтетический аналог антидиуретического гормона, стимулирующий высвобождение предшественника фактора Виллебранда и фактора VIII. Значительно медленнее действует витамин К и его синтетические аналоги, поскольку их действие опосредовано через синтез печенью факторов свёртывания II, VII, IX и X. При неустановленной причине повышенной кровоточивости в качестве основного препарата для остановки кровотечения обычно используют свежезамороженную плазму, которая содержит все известные сегодня факторы коагуляционного гемостаза в концентрации, приближающейся к нормальной. Трансфузию свежезамороженной плазмы при кровотечении следует проводить до тех пор, пока глобальные коагуляционные тесты (MHO и АЧТВ) не нормализуются. Криопреципитат (МНН — фактор свёртывания крови VIII+фактор Виллебранда) вводят при снижении уровня фибриногена ниже 100 мг%.

Новая концепция эндоскопического гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях по Тимен Л. Я. Разработанная Л. Я. Тименом модель эндоскопического гемостаза, предусматривает осуществление триединой задачи: проведение экстренного, превентивного (противорецидивного) гемостаза и местное лечение язв. Экстренный эндоскопический гемостаз достигался формированием инъекционного инфильтрационного «жгута» 10%-20% растворами глюкозы (склерозант) и 5% раствором аминокапроновой кислоты (ингибитор фибринолиза). Для превентивного гемостаза и лечебной эндоскопии использованы препараты, обеспечивающие восстановление регионарного метаболического гомеостаза: 5% р-ры аскорбиновой кислоты и глюкозы. Превентивный гемостаз назначался повторно (2 -4) раза в сутки в первые сутки, а затем ежедневно и однократно 6 суток.

n К возможным причинам появления рецидивов кровотечений относят: - повторное инфицирование больных HP, - рецидив язвенной болезни, возникший на фоне приёма НПВС, - появление симптоматических язв. n Успешная эрадикация HP предупреждает рецидивы кровотечений у больных язвами 12 -перстной кишки по меньшей мере в течение 4 лет. n Принципиально важным при лечении таких больных считаем поддержание круглосуточно р. Н желудочного содержимого, равного 5, 0 -6, 0, что может быть обеспечено в/в введением омепразола или фамотидина в течение 3 суток с переходом на таблетированнные формы. n Не менее важно динамическое эндоскопическое наблюдение, мониторинг состояния язвы (обычно каждые 24 часа в первые 3 -4 дня госпитализации. После эндогемостаза контрольная ФГДС через 6 часов).

1 - При массивном артериальном кровотечении из язвы применяющиеся методики остановки кровотечения с помощью эндоскопа в большинстве случаев неэффективны. 2 – Настойчивые попытки остановить кровотечение, используя эндоскопические методики приводят в конечном итоге к запоздалым в связи с глубокими изменениями гомеостаза оперативным вмешательствам, упущению благоприятных сроков их выполнения и высокой летальности, достигающей среди таких больных 70%. Таким образом, остаётся нерешённой основная суть проблемы ОГДК – улучшение результатов лечения, уменьшение общей и послеоперационной летальности. - Следует отметить, что HCL и пепсин при развившемся кровотечении ингибируют тромбообразование и вызывают лизис уже образовавшихся тромбов. Агрегация тромбоцитов (сосудисто-тромбоцитарный гемостаз) происходит только при значениях р. Н>6, 0.

Рис. Регуляция кислотопродукции и фармакологические «мишени» для антисекреторной терапии

Недостатки Н 2 рецепторов гистамина 1 - активность Н 2 -блокаторов в отношении стимулированной секреции намного ниже, чем у блокаторов водородной помпы. 2 – у 7% больных отмечаются побочные реакции в виде отрицательного влияния на функцию ЦНС: беспокойство, дезориентация, делирий, галлюцинозы. 3 - Н 2 -блокаторы могут приводить к отрицательному хроно- и инотропному эффектам, экстрасистолии и атриовентрикулярной блокаде. 4 – отрицательное действие на тромбоциты, вызываемая ими тромбоцитопения является дополнительным фактором поддержания коагулопатии. 5 – применении Н 2 -блокаторов развивается феномен «усталости рецепторов» (эффект тахифилаксии), что сопровождается быстрой потерей ими антисекреторной активности. Это требует повышения дозы применяемого препарата.

Особенности применения антацидов и гастропротекторов n n n По нейтрализующей HCL-активности антациды располагаются следующим образом: магния располагаются окись>алюминия гидроокись>кальция гидрокарбонат>магния трисиликат>натрия гидрокарбонат. Побочные эффекты- раздувание желудка, развитие алкалоза. Все антацидные препараты не обладают антипепсиновой активностью и не эффективны при кровотечении из стресс-язв и эррозий. Учитывая, что HCL является активатором полимеризации сукральфата, нельзя комбинировать последний с антацидами и блокаторами Н 2 рецепторов.

Принципиальное превосходство в/в введения омепразола над фамотидином: n по скорости достижения гипоацидного состояния (уже через 1 час максимальная стимуляция соляной кислоты пентагастрином уменьшается на 90%), n n n по длительности и стабильности антисекреторного эффекта, по скорости репарации эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны, по снижению частоты рецидивов ОГДЯК, снижению частоты и объёму переливаний крови, Уменьшению частоты операций и дополнительных эндоскопических манипуляций.

Блокаторы водородной помпы n Омепразол (Лосек) – первый в России блокатор водородной помпы (золотой стандарт) для в/в введения. n Омепразол применяют в/в в дозе 40 мг каждые 6 часов (вводится в течение 20 -30 мин) или ввиде постоянной инфузии со скоростью 8 мг/ч. n Эзомепразол –(чистый S-изомер омепразола= Нексиум) - 40 мг в/в струйно (болюсная доза), затем 160 мг/сут в виде пролонгированной инфузии в течение 3 -5 сут, с 5 суток переход на таб 40 мг в сут. Имеет преимущества перед омепразолом. ланзопразол (ланзап) -60 мг в сутки в таб. Пантопразол (Контролок)- самое длительное действие. 2 раза в/в 40 мг или непрерывная инфузия 4 мг/час.

Применение реамберина в интенсивной терапии гастродуоденальных кровотечений n n Антигипоксант – антиоксидант и энергопротектор, ингибитор свободных радикалов, мембранопротектор, уменьшающий активацию ПОЛ (Россия, аналогов за рубежом нет). -инфузия 1, 5% раствора по 400 мл 2 раза в сутки в течение всего лечения в реанимации. При ИТТ ЯК с тяжелой степенью кровопотери целесообразно использование перфторана и инфузионных антигипоксантов (мафусол, полиоксифумарин, реамберин и др. )

Национальное руководство, 2004)

Показаниями к экстренной операции в любое время суток при ЯГДК считают: (Луцевич Э. В. , 2008) n n n Продолжающееся кровотечение, которое не удаётся остановить эндоскопическими методиками; Рецидив кровотечения на фоне проводимого лечения; Угроза рецидива кровотечения при содержании гемоглобина до 80 г/л и гематокрита до 25% и отрицательную эволюцию язвы по данным эндоскопии.

Лечебно-диагностический алгоритм при ОГДЯК

Хирургическая тактика при ЯГДК n n Главным требованием к операциям при кровотечении считают удаление самого язвенного субстрата, обеспечивающее окончательный гемостаз. При кровотечении из хронической язвы желудка методом выбора хирургического лечения является резекция желудка. В исключительных случаях допускается возможность иссечения язвы. При ЯГДК операция не должна заканчиваться прошиванием кровоточащего сосуда (только в случаях крайней тяжести больного). Этот метод следует считать порочным. При ЯДК правомочно выполнение резекции желудка с обработкой культи 12 -перстной кишки открытым способом с иссечением язвы и органосохраняющие опер

Рис. Ушивание кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки

Таб. Виды пилоропластики и дренирующих операций

Основные виды дренирующих операций

Рис. Гастродуоденостомия по Финнею

Закрытие трудной культи 12 -перстной кишки по методу Грэма после резекции желудка мобилизация двенадцатиперстной кишки с оставлением основания язвы на месте. Надёжного ушивания дуоденальной культи проще всего можно достигнуть техническим приёмом, описанным в литературе как метод Грэма (Graham R. R. , 1933) а, б, в, г – этапы операции

Этапы экстрадуоденизации язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в гепатодуоденальную связку, при выполнении пилоропластики по Финнею: а — пенетрирующую язву при формировании пилоропластики иссекают; б — пилоропластика по Финнею, дно язвы остаётся на гепатодуоденальной связке.

Лечебная программа при синдроме Меллори-Вейсса n n n Лечение больных с СМВ начинается с активной консервативной терапии. Лечебная эндоскопия целесообразна при разрывах 1 степени (поверхностных) и 2 степени (проникающих до подслизистого слоя). Хирургическое лечение. После лапаротомии проводится ревизия органов поддиафрагмального пространства. До гастротомии здесь можно обнаружить единственный визуальный признак СМВ – гематому в малом сальнике на уровне кардиального отдела желудка. Ушивание разрывов слизистой и подслизистого слоя проводят отдельными узловыми 8 -образными швами нерассасывающимся материалом. Прошивание линейных разрывов часто дополняют ваготомией и пилоропластикой. При глубоких трещинах прошивание дополняется перевязкой ствола левой желудочной артерии.

Тактика при кровоточащем раке желудка n n n Большинство хирургов придерживаются выжидательной тактики, стремясь добиться консервативными мероприятиями остановки кровотечения, а затем провести обследование, энергичную предоперационную подготовку и оперировать в благоприятных для больного условиях. Однако такая тактика возможна невсегда. У 35 -40% больных с кровоточащим раком желудка остановить кровотечение не удаётся и они оперируются в крайне неблагоприятных условиях в экстренном порядке. Объём операции колеблется от эксплоративной лапаротомии и паллиативных методов остановки кровотечения (прошивание, электрокоагуляция тканей опухоли, перевязка магистральных сосудов) до резекции желудка и гастрэктомии. Паллиативные методы дают плохие результаты (часты рецидивы Кр). Поэтому предпочтение лучше отдать операциям с удалением источника Кр –опухоли. Понятие радикальности в этой ситуации не соответствует онкологическим установкам. При подходящих условиях целесообразно при кровоточащих опухолях желудка применение радикальных с точки зрения гемостаза паллиативных резекций желудка и даже гастрэктомий.

Ушивание дивертикулов возможно: n n n При дивертикулах не более 1 см в диаметре. Если выделение дивертикула сопровождалось значительной травмой поджелудочной железы. Если дивертикул располагается вблизи от большого дуоденального соска.

Хирургическое лечение дивертикулов

n n n При острой кровопотере страдает в первую очередь сосудистый объём, с последующей аутокомпенсацией его дефицита за счёт интерстиция. Это определяет выбор за изоосмолярными солевыми растворами и коллоидами. Преимущества солевых растворов при терапии ОКр бесспорны. Их недостатки – низкий и кратковременный волемический эффект, влияние на систему гемостаза с образованием отёчного синдрома. Главное в лечении геморрагического, травматического и септического шока –восстановление ОЦК.

«Малообъёмная реанимация» n n - Создание комбинированных препаратов гиперосмотических солевых растворов (7, 5% натрия хлорида) с гиперонкотическими растворами коллоидов (декстраны, ГЭК). В результате появились препараты (так называемые гиперосмотические гиперонкотические объёмозамещающие растворы), дающие возможность достичь быстро и стойкого волемического и гемодинамического эффектов при инфузии небольшого объёма (4 мл/кг массы тела). Суть методики – во взаимодействии компонентов: коллоиды не дают солевому раствору покинуть сосудистое русло, а гипертонический раствор натрия хлорида значительно усиливает волемический эффект, что позволяет уменьшить коллоидную нагрузку. Гиперосмотические гиперонкотические растворы определены в качестве стратегических средств для помощи на поле боя в армиях США и НАТО. Методика имеет большие перспективы для терапии острой кровопотери как на до госпитальном этапе, так и в плановой хирургии.

Преимущества и недостатки кристаллоидов и коллоидов

Преимущества растворов ГЭК Молекулы ГЭК способствуют снижению активации эндотелиальных клеток и уменьшают «капиллярную утечку» . n Именно фракции ГЭК с молекулярной массой 60 000 и 350 000 дальтон участвуют в восстановлении порозных стенок капилляров при остром поражении. Только эти фракции эффективно блокируют потерю альбумина и жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстиций. n Растворы ГЭК обеспечивают более выраженное и более длительное объёмозамещающее действие. n Характеризуются более длительным сроком пребывания в сосудистом русле. n Эффективно повышают коллоидно-осмотическое давление ( КОД). n

До настоящего времени при возмещении кровопотери достаточно широко используют также средне- молекулярные растворы декстрана, такие, как декстран-70* или его отечественный аналог полиглюкин*. Они эффективно повышают коллоидноосмотическое давление крови и длительно удерживаются в сосудистом русле. Вместе с тем декстраны обладают достаточно высокой реактогенностью и могут вызывать анафилактоидные и анафилактические реакции. Суточная доза декстранов не должна превышать 1000 мл. Введение больших объёмов растворов приводит к возникновению «декстранового ожога почки» и блокирует ретикуло- эндотелиальную систему. Остальные коллоидные плазмозаменители ещё в меньшей степени отвечают требованиям медикотактической обстановки и патогенетическим концепциям. Например, желатины задерживаются в кровеносном русле всего 2 -3 ч и к тому же обладают выраженным гистаминоподобным действием и сами могут вызывать снижение АД. Особого внимания заслуживает проблема воздействия коллоидных плазмозаменителей на систему свёртывания крови. Препараты гидроксиэтилированного крахмала практически не влияют на неё, а растворы на основе декстрана занимают первое место среди коллоидов по отрицательному воздействию на эту систему. Они блокируют адгезивные свойства тромбоцитов и снижают их функциональную активность, уменьшают активность факторов II, V и VII, тем самым замедляют свёртывание крови и препятствуют остановке кровотечения. Их способность обволакивать поверхность эритроцитов может служить препятствием при определении группы крови пострадавшего пациента. Растворы декстранов при кровопотере целесообразно использовать после надёжной остановки кровотечения. Желатин также в существенной степени ингибирует агрегацию тромбоцитов, что может приводить к усилению кровотечения. Введение 1500 мл раствора желатина создаёт ситуацию, по симптомам аналогичную болезни Виллебранда.

Характеристика волемического эффекта коллоидных объёмозамещающих растворов «Декстрановая почка» - говорит о высокой токсичности декстранов. Хорошо известны геморрагические осложнения использования декстранов.

С целью детоксикации разработан способ послеоперационного кишечного лаважа раствором фортранса: Сразу после операции через микрозонд, установленный интраоперационно в первую петлю тощей кишки не дожидаясь выхода больного из анестезии и восстановления самостоятельного дыхания вводят фортранс. (Томск)

В выборе метода оперативного вмешательства при пилородуоденальном стенозе следует учитывать: 1 – стадию развития стеноза; 2 - степень нарушений моторной функции желудка и 12 перстной кишки; 3 – особенности желудочной секреции; 4 – степень операционного риска.

Спасибо за внимание