Учебное мультимедийное пособие по факультетской хирургии Механическая желтуха

Учебное мультимедийное пособие по факультетской хирургии Механическая желтуха д. м. н. Шаталов А. В.

2 1 3 Рис. Источники и предшественники билирубина и фазы его последующего метаболизма и экскреции

Рис. Обмен билирубина .

Рис. Схема круговорота желчных пигментов.

Рис. Анатомия внутрипеченочных жёлчных протоков.

Билирубин отсутствует в подлинных секретах § § § Слёзы Слюна Сок поджелудочной железы На развитие желтухи влияют такие факторы, как кровоток и отёки: § При желтухе с гемиплегией и отёками желтушность может быть односторонней

Таблица. Основные различия между прямым и непрямым билирубином

Таблица. Классификация желтухи, основанная на скрытом нарушении обмена билирубина

Рис. Классификация желтухи и её причины.

Основные причины механической желтухи (Ветшев П. С. , 2000)

Рис. Объективные признаки при желтухе.

Рис. Внепеченочные эффекты холестаза. Зуд и желтуха — явные симптомы (верхушка айсберга). Однако клиницист должен учитывать и другие проявления. Факторами, имеющими патогенетическое значение, являются жёлчные кислоты, билирубин, изменение состава липидов и эндотоксин.

Рис. Признаки механической желтухи

Рис. Алгоритм диагностического обследования при желтухе. ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; ЧЧХГ — чрескожная чреспечёночная холангиография.

Таблица. Начальные этапы диагностики при желтухе Анамнез и физическое обследование Анализ мочи, кала Биохимические показатели сыворотки Билирубин Ас. АТ ЩФ, ГГТП Альбумин Количественное определение иммуноглобулинов Общеклинические показатели крови Уровень гемоглобина, количество лейкоцитов, тромбоцитов Мазок крови Протромбиновое время (до и после внутримышечного вве дения витамина К) Обзорная рентгенография грудной клетки

продолжение

Таб. Основные дифференциально диагностические признаки желтух различного генеза (продолжение)

Таблица. Дифференциаль ная диагностика желтух на основании данных биохимического исследования сыворотки крови. (Коэффициент Шмидта)

Таблица. Основные показатели при наиболее частых заболеваниях, проявляющихся желтухой Камни в общем жёлчном протоке Рак области дуоденального Острый вирусный гепатит сосочка Диспепсия, предшествующие колики Без особенностей Постоянная боль в эпигастральной области, жёлчная колика; возможно отсутствие боли + Постоянная боль в эпигастральной области, в Боль в области печени; спине; возможно отсутствие боли + Преходящий Развивается медленно Особенности желтухи «Флуктуирующая» или постоянная Развивается быстро, за тем Развивается в большинстве Выражена в различной медленно уменьша ется по случаев, но не все гда степени, обычно мягкая мере выздоров ления Уменьшение массы тела Небольшое или умерен ное Прогрессирующее Небольшое Аллергические проявле ния Часто у тучных женщин Старше 40 лет Обычно у молодых лиц Часто у пожилых женщин, у больных с психозами Выраженность желтухи Умеренная Значительная Различная, иногда сопровождается высыпаниями Асцит 0 Редко при метастазах При тяжёлом и длительном 0 течении Печень Увеличена, слегка болезненна Увеличена, безболезнен на Увеличена, болезненна Слегка увеличена 0 + (иногда) 0 0 Болезненность в области + жёлчного пузыря 0 0 0 Пальпируемая селезёнка 0 Иногда У 20% больных 0 Анамнез Боль Зуд Скорость развития желтухи Холестатическая лекарственная желтуха Часто указания на контакт с больными, инъекции, Приём лекарств переливания крови Развивается быстро Боль отсутствует + Развивается быстро Обследование Пальпируемый жёлчный пузырь

Пальпируемая селезёнка 0 Иногда У 20% больных 0 Температура Повышена Не всегда Повышена только в начале заболевания Повышена в начале заболевания Увеличено или нормальное Уменьшено Нормальное Увеличено количество лимфоцитов Эозинофилия в начале заболевания Лабораторные данные Количество Увеличено или лейкоцитов в крови нормальное Лейкоцитарная формула Кал (цвет) Скрытая кровь Моча: уробилиноген или уробилин Повышен процент полиморфноядерных нейтрофилов Периодически светлый 0 + Уровень билирубина в Обычно 50 170 сыворотке, мкмоль/л Светлый + Различный, от белого Светлый до темного 0 0 Нет Отсутствует в начале заболевания, Отсутствует в начале заболевания появляется в дальнейшем Неуклонное повышение до 250 500 Зависит от тяжести болезни Различный Активность ЩФ Более чем в 3 раза выше нормы Менее чем в 3 раза выше нормы Более чем в 3 раза выше нормы Активность Ас. АТ Менее чем в 5 раз выше нормы Более чем в 10 раз выше нормы Более чем в 5 раз выше нормы Компьютерная томография и ультразвуковое исследование Камни в жёлчных Расширение жёлчных путях; возможно путей; возможно Спленомегалия расширение жёлчных объёмное образование путей Норма

Классическая триада при гемолитической желтухе КЛИНИЧЕСКАЯ ТРИАДА: § Желтуха § Спленомегалия § Анемия. § В генезе ГЖ ведущим является повышенный гемолиз эритроцитов, происходящий в селезёнке.

Три диагностических этапа при распознавании желтух 1 этап – состоит в определении формы желтухи (дифференцирование механической желтухи от паренхиматозной и гемолитической). 2 этап – определение характера механической желтухи (выделение опухолевых желтух от других типов обтурационных желтух). 3 этап – уточняется топический диагноз (к какому отделу билиопанкреатодуоденальной зоны относится данный опухолевый процесс).

Вопросы по диагностике механических желтух опухолевого происхождения 1. Какое происхождение –первичное или метастатическое имеет опухолевый процесс? 2. Какая локализация рака желчных путейдистальная или проксимальная? 3. Топический диагноз – поджелудочная железа, большой дуоденальный сосочек или желчные и печёночные протоки? 4. Какова степень местного распространения первичного опухолевого процесса? 5. Имеется ли метастазирование и каков его характер?

Табл. Дифференциально диагностические признаки рака билиопанкреатоду оденальной зоны.

Табл. Дифференциально диагностические признаки рака билиопанкреатодуо денальной зоны. (продолжение)

Таблица. Сравнение ЧЧХГ и ЭРХПГ По сложности метода Продолжительность, мин Сложности, обусловленные анатомическими особенностями Стоимость Осложнения, % Успешное проведение, %: общий показатель при расширении протоков при нормальной ширине протоков контрастирование протока поджелудочной железы Установка эндопротеза, %: в целом стриктура проксимального отдела стриктура дистального отдела ЧЧХГ Простой ЭРХПГ Сложный 15 30 Немного 15 60 Много Низкая 5 (подтекание жёлчи, холангит, кровотечение) Высокая 5 (панкреатит, холангит) 95 100 90 80 90 85 85 70 90 80 80 80

Соустья между желчным пузырём и пищеварительным трактом § 8 мая 1887 г. впервые в мире основоположник операций создания желчеотводящих соустий Н. Д. Монастырский наложил анастомоз между ЖП и тонкой кишкой по поводу механической желтухи при раке поджелудочной железы. § 1889 г. Terrier наложил ХДА. § 1892 г. Gersuny впервые сформировал холецистогастроанастомоз. § Анастомоз с ЖП является далеко не лучшим вариантом внутреннего дренирования при желчи при доброкачественных заболеваниях желчных путей. § После проведения идеальной холецистостомии ЖП для последующего участия в анастомозе непригоден.

Техника наложения соустий желчного пузыря с ЖКТр § 1) Отсутствие резких патологических изменений ЖП, определяемых на глаз. § 2) Свободное поступление желчи из гепатикохоледоха в ЖП. § 3) Отсутствие натяжения между ЖП и соответствующим отделом ЖКТр. § 4) Лучше использовать стенку ЖП с хорошим мышечным слоем и кровоснабжением. § 5) При очень растянутом ЖП приходится накладывать соустье в области тела ЖП или даже шейки его.

Техника наложения соустий желчного пузыря с ЖКТр (продолжение) § 6) При выполнении холецистогастростомии соустье накладывают с антральным отделом желудка на 4 -5 см выше привратника. § 7) С 12 -перстной кишкой ЖП анастомозируют в средней части нисходящей ветви. § 8) При холецистоеюностомии соустье накладывают в 50 -60 см от связки Тейца. § 9) Необходимым условием является наложение широкого анстомоза с учё 1 том последующего сморщивания его (не менее 3 -4 см). § 10) Швы накладывают в два слоя. Внутренних непрерывный захлёстывающий кетгутовый. Второй – узловой серозно-мышечный. § 11) При формировании анастомоза следует избегать применения даже мягких жомов.

Рис. Панкреатодуоде нальная резекция. Уровень пересечения органов.

Табл. Характер операций при раке поджелудочной железы

Рис. Последствия рака области фатерова соска 1. Общие проявления злокачественною процесса — слабость и уменьшение массы тела. II. Обструкция общего жёлчного протока. Расширение жёлчного пузыря и жёлчных протоков — желтуха, гепатомегалия и зуд. II. Обструкция главного панкреатического протока— фиброз и атрофия поджелудочной железы, стеаторея, непостоянная глюкозурия. IV. Инвазия двенадцатиперстной кишки — периодическая обструкция двенадцатиперстной кишки, положительный анализ кала на скрытую кровь, иногда мелена. V. Meтастазы опухоли в нервные стволы и сплетения (боли в спине и в эпигастрии), в регионарные лимфатические узлы, печень, легкие и брюшину.

Табл. Характер операций при раке большого дуоденального сосочка.

Рис. Локализация холангиокарциномы. В большинстве случаев она развивается в верхней трети внепеченочных жёлчных протоков [46].

Рис. Классификация холангиокарциномы области ворот печени по степени поражения жёлчных протоков. Резектабельность типов I—Ill определяется по данным ангиографии; тип IV (двустороннее поражение печёночных протоков второго порядка) свидетельствует о нерезектабельности опухоли. Средняя выживаемость после установки стента при нерезктабельной опухоли определяется её размерами [39].

Табл. Характер операций при раке внепечёночных желчных протоков.

Рис. Операция реканализации рака желчных протоков.

Рис. Чреспечёночная гепатикостомия ( по Прадери)

Рис. Трансдуоденальная папиллэктомия (Кочиашвили В. А. , 1971)