Учебное мультимедийное пособие по факультетской хирургии

Учебное мультимедийное пособие по факультетской хирургии Грыжи живота

Рис. 40. Границы подвздошно‑паховой области, пахового треугольника и пахового промежутка. ЛБЕ — подвздошно‑паховая область; CDE — паховый треугольник; F — паховый промежуток (Г. Е. Островерхов, Д. Н. Лубоцкий, Ю. М. Бомаш).

Внутренняя поверхность передней стенки живота по Р. Д. Синельникову 1 - прямая мышца живота; 2 - задняя стенка влагалища ). прямой мышцы; 3 - lig. Umbilicale laterale; 4 - a. et v. epigastrica inferior; 5 - anulus inguinalis profundus; 6 - a. et vv. testicularis; 7 - v. iliaca externa: 8 - ductus deferens; 9 - мочеточник; 10 - мочевой пузырь; 11 - m. Levator ani; 12 - fossa supravesicularis; 13 - fossa inguinalis medialis; 14 - m. iliopsoas; 15 - fossa inguinalis lateralis; 16 - паховая связка; 17 - plica umbilicalis lateralis; 18 - plica umbilicalis media; 19 - plica umbilicalis mediana; 20 - lig. umbilicale medianum; 21 - linea alba.

Рис. 42. Складки и ямки по задней поверхности передней брюшной стенки по Киршнеру с изменениями (Г. Е. Островерхов, Д. Н. Лубоцкий, Ю. М. Бомаш). 1 — прямая мышца живота; 2 — косые и поперечная мышщ. 1 живота; 3 — пристеночная брюшина передней брюшной стенки; 4 — plica umbilicalis media (no BNA‑lateralis): 5 — plica umbilicalis mediana ( по BNA — media); 6 — ductus deferens и a. testicularis; 7 — а. и v. iliaca exteraa: 8 — бедренная грыжа (грыжевой мешок); 9 — запирательная грыжа (грыжевой мешок); 10 — a. obturatoria, возникшая из a. epigastrica inferior: 11 — membrana obturatoria; 12 — fossa supravesicalis; 13 — мочевой пузырь; 14 — fossa inguinalis medialis; 15 — a. obturatoria и n. obturatorius; 16 — гребень лонной кости; 17 — lig. lacunare; 18 — vasa epigastrica inferiora; 19 —m. iliopsoas; 20 — паховая связка; 21 —fossa inguinalis lateralis; 22 — plica umbilicalis lateralis ( по BKA — epigastrica).

Схема строения нижнего отдела передней брюшной стенки. 1. Дугообразная линия. 2. Медиальная паховая связка. 3. Бедренный нерв. 4. Пупок. 5. Прямая мышца живота. 6. Нижние эпигастральные сосуды. 7. Подвздошно-лобковый тракт. 8. Внутреннее паховое кольцо. 9. Семявыносящий проток. 10. Тестикулярные сосуды. 11. Наружные подвздошные сосуды. 12. Мочевой пузырь.

Паховый промежуток l Снизу - пупартова связка – from balow – Pouparts ligament l Сверху - край внутренней косой и поперечной мышц живота – from above edge of Internal oblique and transverse muscles of abdomen l Медиально - наружный край прямой мышцы живота – medially – External edge of straight muscles of abdomen

Паховый промежуток – пространство между паховой связкой внизу, нижними свободными краями внутренней косой и поперечной мышц вверху и наружным краем прямой мышцы живота медиально, что соответствует задней стенке пахового канала. Различают паховые промежутки щелеобразно-овальные и треугольные. При щелеобразно-овальной форме внутренняя косая мышца хорошо прикрывает глубокое паховое кольцо и при своем сокращении в виде клапана сжимает семенной канатик. При треугольной форме пахового промежутка внутренняя косая мышца, не прогибаясь дугообразно книзу, идет горизонтально и прикрепляется к влагалищу прямой мышцы. Задняя стенка пахового канала при таком строении на большем протяжении не прикрывается мышцами, размеры пахового промежутка увеличиваются и он приобретает высокую треугольную форму. , клапанная функция мышц отсутствует.

Виды пахового промежутка

Топография паховых ямок по Кукуджанову 1. Plica umbilicalis mediana; 2. Plica umbilicalis medialis; 3. Plica umbilicalis lateralis; 4. Fossa inguinalis lateralis; 5. Fossa inguinalis medialis; 6. Fossa supravesicalis; 7. Ductus deferens; 8. Vesica urinari.

Связка Купера – расположена позади верхней ветви лонной кости и может быть определена как плотная фиброзная структура, покрывающая верхнюю ветвь лобковой кости сзади. Треугольник Гессельбаха- В оригинале его границами являются нижние эпигастральные сосуды, влагалище прямой мышцы живота и Куперова связка. «Роковой треугольник» - Пространство расположено между семявыносящим протоком и яичковыми сосудами. В этой зоне под брюшиной и поперечной фасцией проходят наружные подвздошные сосуды. В этой зоне нльзя накладывать скобки ни при каких условиях. «Треугольник боли» - Расположен латеральнее яичковых сосудов и сверху ограничен подвздошно- лобковым трактом. Здесь проходят половая и бедренная ветви бедренно полового нерва, бедренный нерв и латеральный кожный нерв бедра.

Треугольник Гессельбаха 1 - Прямая мышца; 2 - Треугольник Гессельбаха; 3 - Ворота прямых паховых грыж; 4 - Лонное сочленение; 5 - Ворота бедренных грыж; 6 - Связка Купера; 7 - Семявыносящий проток. 8 - Сосуды семянного канатика; 9 - Наружные подвздошные артерии и вены; 10 - Нижние эпигастральные сосуды. 11 - Ворота косой паховой грыжи. 12 -Папартова связка; 13 - "Треугольник боли"; 14 - "Роковой треугольник".

Границы промежутка Грюнфельда- Лесгафта 1 - верхнелатеральная сторона- 12 ребро. 2 - сверху- нижний край m. serratus posterior inferior; 3 - медиально- m. erector spinae; 4 - с нижнелатеральной стороны – m. obliquus abdominis internus. Дном этого промежутка является лишь апоневроз поперечной мышцы живота. В пределах этого промежутка апоневроз m. quadratus lumborum прободает 12 сосудисто- нервный пучок.

Границы треугольника Пети: l Снизу- подвздошный гребень. l Изнутри – передний край m. latissimi dorsi. l Снаружи – задний край m. obliquus abdominis externus. l Дном треугольника являются внутренняя и поперечная мышцы живота.

Рис. Поясничные грыжи живота

Верхняя стенка живота 5 - треугольник Ларрея-грудино- рёберный; 4, 8 - треугольная щель Богдалека –рёберно- поясничная.

Рис. Составные части грыжи. 1 - грыжевые ворота; 2 - грыжевой мешок; 3 - грыжевое содержимое.

Классификация грыж Наружные – hernia abdominalis externa Внутренние - hernia abdominalis interna Этиологическая классификация всех грыж: l Врождённые – hernia congenitalis l Приобретённые – hernia acquisita l Послеоперационные – postoperativae l Травматические - traumatica l Рецидивная - recidiva l

По локализации: l Паховые – hernia inguinalis. l Бедренные – hernia femoralis. l Пупочные - hernia umbilicalis. l Эпигастральные - hernia epigastrica. l Мечевидного отростка – processus xyphoidei. l Боковые грыжи живота –herniae ventrales laterales. l Поясничные – herniae lumbalis. l Запирательного отверстия –herniae obturatoriae. l Промежностные - l Седалищные -

Клиническая классификация грыж живота l Вправимая - reponibilis l Невправимая- Irreponibilis l Ущемлённая - incarcerata

Этиология и патогенез l Паховые 75 % - Ingivinal l Бедренные 8% - Femoral l Пупочные 4% - Umbilicalis l Послеоперационные 12% - Postoperative l Прочие 1% - Others

Предрасполагающие факторы образования грыж l Местные - Local - паховый канал – Ingivinal canal - бедренный канал – Femoral canal - область пупка – Umbilical region - белая линия живота - l Общие - Common - Наследственность, возраст, пол, телосложение (конституциональные), питание (при ожирении и истощении), травмы, рубцы, нарушение инервации.

Производящие факторы образования грыж Повышение внутрибрюшного давления или резкие его колебания: l - тяжёлый физический труд, l плач и крик, l трудные роды, l затруднение мочеиспускания, l хронические запоры, l длительный кашель.

Паховые грыжи- hernia ingvinalis Врождённая- congenita. Приобретённая – acqusita. Прямая – direct. Косая – obliqua. Внутристеночная- interparietalis. Kанатиковая- funicularis. Пахово-мошоночная - inquino- scrotalis.

Паховые грыжи l Врождённые – congenitalis. l Приобретённые – acquisita. l Травматические - traumatica l Послеоперационные - postoperativa l Искусственные - artificialis l Рецидивные - recidiva l Скользящая – labentes.

Паховые грыжи l Вправимые – reponibilis. l Невправимые – irreponibilis. l Ущемлённые – incarcerata. l Начинающиеся - incipiens l Неполные - incomplecta l Полные - complecta l Гигантские - permagna

Этапы развития косой паховой грыжи: Начинающаяся l Канальная (каналикулярная) l Косая паховая грыжа семенного канатика l Косая пахово-мошоночная грыжа (у женщин может достигать клетчатки больших половых губ)

Анатомия и топография пахово-мошоночных грыж Паховый канал имеет два кольца – внутреннее(поверхностное) и наружное(глубокое). Поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis) – располагается в нижнемедиальной части передней стенки пахового канала, ограничено двумя ножками апоневроза наружной косой мышцы. Проецируется на область fovea inguinalis medialis. Глубокое паховое кольцо (anulus inguinalis profundus) – является латеральной частью задней стенки пахового канала, расположено на 1 – 1. 5 см выше середины пупартовой связки и представляет собой отверстие в поперечной фасции. К глубокому паховому кольцу прилежит участок париетальной брюшины в области fovea inguinalis lateralis.

Паховый канал и его стенки. Паховый канал – пространство в паховой области, ограниченное фиброзномышечными слоями передней брюшной стенки и занятое семенным канатиком или круглой связкой матки. Стенки пахового канала: l Передняя – апоневроз наружной косой мышцы, а в латеральной части – и волокна внутренней косой мышцы; l Задняя – поперечная фасция живота; l Верхняя – нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота; l Нижняя – желоб паховой связки.

Слои паховой области: l Кожа – подвижна и легко растяжима, покрыта волосами, богато снабжена сальными и потовыми железами; l Поверхностная фасция – в большинстве случаев состоит из двух достаточно выраженных листков, из которых более глубокий(томсонова пластинка) всегда четко обнаруживается. Поверхностный листок продолжается книзу на переднюю область бедра, а глубокий прикрепляется к паховой связке. Между листками поверхностной фасции проходят: a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis и a. pudenda externa(от a. femoralis); l Мышечный слой – представлен наружной косой, внутренней косой, поперечной и прямой мышцами. Позади каждой прямой мышцы сверху вниз идет a. epigastrica superior, ей навстречу снизу направляется более крупная a. epigasrica inferior; l Поперечная фасция – является частью fascia endoabdominalis и имеетпоперечное направление волокон; l Париетальная брюшина отделена от поперечной фасции тонким слоем предбрюшинной клетчатки.

Косые паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными. Врожденная косая паховая грыжа (hernia inguinalis obliqua congenita) – та, при которой имеющийся с периода рождения полностью или частично незаращенный влагалищный отросток брюшины в самом раннем или более позднем периоде жизни под влиянием различных условий, при выхождении внутренних органов превращается в грыжевой мешок. l Приобретенная косая паховая грыжа (hernia inguinalis obliqua acquisita) – образуется под влиянием различных общих и местных факторов при полном заращении влагалищного отростка брюшины. Грыжевой мешок является выпячиванием париетальной брюшины в области fovea inguinalis lateralis, которое внедряется в anulus inguinalis profundus, проходит весь паховый канал и выходит через anulus inguinalis superficialis.

Этапы развития прямой паховой грыжи: l Начинающаяся – небольшое выпячивание задней стенки пахового канала; l Прямая, или интерстициальная, при которой выпячивание достигает значительных размеров, помещаясь в основном в паховом канале, позади апоневроза наружной косой мышцы живота; l Прямая пахово-мошоночная, при которой выпячивание выходит из пахового канала через anulus inguinalis superficialis, опускаясь вниз, в область корня мошонки, но располагаясь вне семенного канатика

Анатомия и топография пахово-мошоночных грыж Грыжевой мешок косой паховой грыжи проходит под общей влагалищной оболочкой семенного канатика и яичка, он окружен элементами семенного канатика, а по отношению к последнему расположен кнаружи Составными частями семенного канатика являются: семявыносящий проток, a. testicularis, a. cremasterica, a. ductus deferentis. Вокруг семенного канатика образуется сплетение – plexus pampiniformis. В пределах пахавого канала проходят n. ilioinguinalis, r. genitalis n. genitofemoralis.

Слои грыжевого мешка при косой паховой грыже l Кожа и подкожная клетчатка l Поверхностная фасция l Апоневроз наружной косой мышцы живота и семенной фасцией за пределами пахового канала l Мышца, поднимающая яичко, и одноименной фасцией (здесь проходят a. и v. cremasterica b r. gemitalis n. genitofemoralis) l Общая влагалищная оболочка яичка и семенного канатика l Слой предбрюшинной клетчатки(часто) Нижняя надчревная артерия и вена будут располагаться кнутри от грыжевого мешка.

Скользящая грыжа - Hernia sliding (per glissiment)

Передняя стенка живота l Складки - fold - срединная - medial - медиальные (пузырно-пупочная боковая связка) – medial lateral blodder-umbilical ligament - латеральные (a. et v. epigastrica inferior) l Ямки - fossa - надпузырные – suprablodder fossas - медиальные – medial fossas - латеральные – lateral fossas

Таб. Дифференциальная диагностика косых и прямых паховых грыж

Оперативное лечение грыж l Грыжесечение: - доступ - выделение, вскрытие и иссечение грыжевого мешка l Герниопластика

Общие принципы лечения грыж живота l Устранить грыжу можно только оперативным путём: l Основным принципом оперативного лечения является индивидуальный , дифференцированный подход у выбору метода грыжесечения. l Операция при грыже должна быть максимально простой и наименее травматичной. l Важнейшим принципом операции при грыже является безукоризненное техническое выполнение. l Грыжесечение- операция деликатная. l Важнейшим принципом операции при грыже является сопоставление швами однородных тканей. l Необходимо отсутствие натяжения и отсутствие жировой ткани между соприкасающимися поверхностями.

Пластика передней стенки пахового канала l Способ Жирара-Спасокукоцкого со швами Кимбаровского l Способ Топровера l Способ Мартынова

Пластика задней стенки пахового канала l Способ Бассини l Способ Постемпского l Способ Шолдиса

Скользящая грыжа

Скользящая грыжа слепой кишки

Ушивание грыжевых ворот при скользящей паховой грыже

Мошонка: оболочки, сосуды и нервы яичка

Рис. Перемещение культи грыжевого мешка по Красинцеву- Барнеру.

Рис. Ушивание глубокого пахового кольца по Иоффе

Рис. Способ Мартынова

Рис. Способ Жирара-Спасокукоцкого- Кимбаровского.

Пластика пахового каналa. Шов Кимбаровского.

Рис. Способ Бассини.

Рис. Многослойная пластика Шолдайса.

Рис. Способ Шолдиса (продолжение) Ключевой момент пластики Шолдайса- -создание дупликатуры поперечной фасции

Рис. Ненатяжная пластика по Лихтенштейну Семенной канатик пропущен через искуственно созданное кольцо синтетической сетки и укладыва- ется на неё. “Ножки сетки” сшиваются между собой П-образным швом.

Рис. Способ Ру-Краснобаева

Мышечная и сосудистая лакуны

lacuna musculorum, lacuna vasorum Пространство, расположенное между паховой связкой, подвздошной и лобковой костями, содержит два отдела: l латеральный – lacuna musculorum, через которую проходят подвздошно-поясничная мышца, бедренный нерв и кожно-латеральный нерв бедра l медиальный – lacuna vasorum – ограничена спереди паховой связкой, сзади – куперовской(лобковой), медиально-лакунарной и латерально – подвздошно- гребешковой связками. Через нее проходят бедренная артерия, бедренная вена, нервы(n. genitofemoralis, n. lumboinguinalis) и лимфатические сосуды. Сосудисто-нервный пучок заключен в тонкое фасциальное влагалище, которое происходит из поперечной фасции.

Сосудистая лакуна – основное место образования бедренных грыж. Наиболее «слабым» ее отделом является бедренное кольцо(anulus femoralis), располагающееся в самом медиальном отделе лакуны. Оно ограничено: l медиально – лакунарной связкой; l спереди - паховой связкой; l сзади – куперовской(гребенчатой) связкой; l латерально – влагалищем бедренной вены. Бедренное кольцо заполнено жировой клетчаткой. Здесь же залегает крупный лимфатический узел Розенмюллера – Пирогова. Диаметр бедренного кольца у женщин – до 1, 8 см, у мужчин – 1, 2 см.

Бедренный треугольник – это та область, в пределах которой при определенных условиях происходит выход бедренных грыж. Границы: l Сверху – пупартова связка; l Латерально – портняжная мышца; l Медиально – длинная приводящая мышца бедра. Высота бедренного треугольника 15 – 20 см. на дне его находится глубокий треугольник, или ямка, fossa iliopectinea, стенками которой являются m. iliopsoas и m. pectineus (прикрепляются к малому вертелу).

Бедренный канал Внутреннее отверстие Наружное отверстие – бедренное кольцо. hiatus saphenus. Оно заполнено жировой Отграничено ножками клетчаткой серповидной складки Оно выполнено fascia cribrosa. Через него проходит большая подкожная вена.

Стенки бедренного канала: Спереди – серповидный край широкой фасции бедра; l Снутри и сзади – глубокий листок широкой фасции бедра, прикрывающей гребенчатую мышцу; l Снаружи – медиальная стенка бедренной вены и ее фасциальное влагалище. Бедренный канал имеет почти вертикальное направление, его длина 2 – 3 см.

Рис. Топография типичной бедренной грыжи. 1 - паховая связка; 2 - бедренная вена; 3 - грыжевой мешок.

Рис. 87. Виды бедренных грыж (Ed. Rehn) 1 — мышечно‑лакунарная грыжа (hernia femoralis musculo‑lacunaris); 2 — предсосудистая грыжа (hernia femoralis praevascularis); 3 — типичная бедренная грыжа (hernia femoralis typica); 4 — rpeбешковая грыжа (hernia femoralis pectinea).

Рис. Способ Мейо. Горизонтальная дупликатура апоневроза.

Рис. Способ Сапежко. Вертикальная дупликатура апоневроза.

Рис. Способ Грекова при пупочной грыже

Рис. Способ Напалкова 1 - первый ряд швов; 2 - второй ряд; 3 - третий ряд.

Варианты лапароскопической герниопластики при паховой грыже l Лапароскопическая предбрюшинная протезирующая герниопластика (ТАРР). l Эндовидеохирургическая внебрюшинная протезирующая герниопластика (ТЕР). l Лапароскопическая внутрибрюшинная герниопластика.