Учебное мультимедийное пособие по факультетской хирургии

Учебное мультимедийное пособие по факультетской хирургии Гнойные заболевания лёгких и плевры д. м. н. Шаталов А. В.

Рис. Топография межрёберных артерий. а- кзади от средней подмышечной линии; б- кпереди от средней подмышечной линии; в- общий вид: 1 - аорта, 2 - внутренние грудные артерии.

Классификация острых лёгочных осложнений (Е. Г. Григорьев, 2008) 1. Этиология: - постпневмонические; - посттравматические; - аспирационные; - обтурационные; - гематогенные 2. Острый абсцесс: -единичный; - множественные (односторонние илидвусторонние) 3. Гангрена лёгкого Клиническая характеристика: - ограниченная (гангренозный абсцесс) - распространённая Морфологическая характеристика: - колликвационный некроз – «влажная гангрена» ; - коагуляционный некроз –» сухая гангрена» - колликвационно-коагуляционный некроз – смешанный тип. 4. Осложнения: - эмпиема плевры, - лёгочное кровотечение, -аспирационное воспаление противоположного лёгкого, - лёгочный сепсис.

Причины плевральных выпотов n 1. Эксудаты: 2. Транссудаты: - Злокачественные процессы - Снижение - Воспалительные процессы: онкотического давления инфекции, плазмы. - тромбоэмболия лёгочной - Нефротический артерии, синдром. - коллагеновые сосудистые - Цирроз печени. болезни (ревматоидный артрит) - Повышенное - поддиафрагмальный гидростатическое абсцесс, давление. - асбестоз, - Застойная сердечная - панкреатит, недостаточность - гипотиреоз.

Транссудаты и экссудаты n ТРАНССУДАТЫ – образуются при повышенном венозном давлении или снижении онкотического давления плазмы. Первично в патологический процесс поверхность лёгкого не вовлекается. n ЭКССУДАТЫ – возникают при повышении проницаемости поверхности плевры (вследствие воспаления, травмы и др. ) или при обструкции лимфатических сосудов. n На наличие экссудата указывают следующие лабораторные данные: - Содержание белка более 3 г%. - Высокая активность ЛДГ. - Соотношение содержания ЛДГ между плевральной жидкостью и плазмой более 0, 6. - Соотношение содержания белка между плевральной жидкостью и плазмой более 0, 5.

Группы заболеваний, которые приводят к развитию ОА или ГЛ: n Микроорганизмы проникают через бронхи с нарушением их дренажной функции: крупозная или гриппозная пневмония, аспирация инородных тел, опухоли или рубцы суживающие бронхи. n Гематогенный или лимфогенный путь: при септикопиемии, тромбофлебите, различных гнойных заболеваниях. Острые эмболические абсцессы. n Травматические поражения.

Специальные диагностические методы исследования и их возможности

Рис. Абсцессы лёгкого. 1, 2 - поверхностное расположение абсцесса лёгкого; 3 - реактивный плеврит при абсцессе лёгкого. Рис. Эмпиема плевры. 4 - осумкованная; 5 - междолевая; 6 -диафрагмальная; 7 - пиопневмоторакс; 8 - empyema necessitatis.

Бронхографические симптомы, выявленные у больных эмпиемой плевры

Дифференциально-диагностические признаки гнойно- резорбтивной лихорадки и гнойно-резорбтивного истощения

Дифференциальный диагноз плеврального экссудата

Схема комплексного консервативного лечения острых абсцессов лёгких

Пиопневмоторакс

Схема патогенеза гангрены лёгкого (бронхогенный каскад» (Григорьев Е. Г. , 2008) Острая пневмония

Алгоритм лечения острой бронхиальной деструкции лёгких

Рис. Плевральная пункция. Рис. Система для промывания полости эмпиемы по Видову с соавт.

Методика дренирования полости эмпиемы при помощи троакара = троакарный торакоцентез

Рис. Дренирование плевральной полости по методу Пертеса. (через ложе резецирован- ного ребра).

Рис. Методика межрёберного торакоцентеза и введения дренажа

Аспирационная система с водным вакуумметром А- сборник секрета; Б- водный вакуумметр.

Лаваж полости эмпиемы через двухдренажную систему.

Пункция плевральной полости при пневмотораксе

Техника микротрахеоцентеза а- прокол трахеи и удаления обтуратора; б- введение зонда; в- удаление иглы; г- проведение катетера по зонду.

Эндобронхиальная обструкция

Фазы развития ОА: n 1 - период формирования ОА (4 -10 дней), n 2 - прорыв гнойника в бронх, n 3 - выздоровление или хронизация с образованием хр. абсцесса и образование вторичных бронхоэктазов.

Осложнения острого абсцесса: n прорыв ОА в плевральную полость с образованием пиопневмоторакса или напряжённого пневмоторакса, n кровотечения, n при прогрессировании ОА возможен переход в гангрену, n возможен переход процесса при аспирации гноя в здоровое лёгкое, n образование бронхо-плеврального свища.

ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ (ЭП) n Построение классификации необходимо с основополагающего принципа: сопутствует или нет эмпиеме плевры деструкция лёгочной ткани. Следовательно, необходимо выделить два её типа: ЭП (эмпиема плевры) и ЭП с деструкцией лёгочной ткани. n Разграничение между острой и хронической эмпиемой определяется не временными рамками (2 -3 мес), а характеристикой висцеральной плевры: 1 - возможностью реэкспансии лёгкого, 2 - ликвидации полости эмпиемы, 3 - выраженностью плеврогенного цирроза лёгкого.

Линия Эллиса-Дамуазо-Соколова n Верхняя граница экссудата идёт от позвоночника несколько кнаружи и кверху, достигая высшей точки у внутреннего края лопатки, затем опускается немного вниз. По средней подмышечной линии она даёт снова небольшой подъём и затем спускается по направлению к средне- ключичной линии.

Макроскопическая оценка пунктата при гемотораксе n Проба Н. Н. Петрова – в пробирку с пунктатом добавляют дистиллированную воду в пятикратном объёме. Вследствие гемолиза жидкость, равномерно окрашенная в красный цвет, становится прозрачной. Развитие нагноения приводит к помутнению пунктата.

Торакоскопия при эмпиеме плевры n Использование торакоскопии значительно расширяет диагностические возможности специальных методов исследования. n Она позволяет: 1 - Определить степень нашвартований. 2 - Наличие бронхиальных свищей, перемычек в полости. 3 - Выявить возможность лёгкого к расправлению. 4 - Проводить торакоскопическую санацию плевральной полости и её адекватное дренирование.

Лечение эмпиемы плевры Лечение успешно только при одновременном лечении первичного заболевания. n Методы лечения ЭП делят на 2 группы: закрытые и открытые. n Закрытые методы лечения ЭП: 1 - плевральными пункциями, 2 - троакарный торакоцентез с активной аспирацией. 3 -операционный торакоцентез с резекцией ребра. n Открытый метод (широкая торакотомия) применяется в настоящее время редко (не расправляет лёгкое). n Если при ЭП уже имеются спайки в плевральной полости, которые могут предупредить спадение лёгкого, то обычно сразу прибегают к торакотомии.

Ошибки, возможные при пункции плевральной полости (по В. И. Колесову) в г а- игла прошла над экссудатом; б- игла попала в отложения фибрина; в- ига прошла в лёгкое; г- игла прошла в брюшную полость.

Рис. Оптимальные дренажные положения больного при различных локализациях гнойника (постуральный дренаж). а- Бx слева; б- БI справа; в- БIV справа БVI слева; г- БVI слева; д- БIII справа; е- БVIII слева.

Таблица. Методы дренирования плевральной полости и показания к ним.

Пневмотомия n При безуспешности консервативного лечения ОА в течение 6 -8 недель должна быть сделана пневмотомия. n Для неё должны быть три условия: 1 - топически точная локализация гнойника; 2 - облитерация полости плевры, сращение париетальной и висцеральной плевры в области абсцесса (если этого условия нет – операция выполняется в два этапа); 3 - оперирование ОА в ранних фазах (не позже 6 -8 нед), когда ещё не сформировалась капсула вокруг А, которая будет мешать спадению полости после операции, т. е. до развития хр. процесса. n Двухмоментная пневмотомия (когда нет сращения плевры с лёгким)- через 7 -10 дней удаляют тампоны из раны, пунктируют полость А и по игле вскрывают полость А, затем дренируют его. Она: более надёжно предупреждает развитие гнойного плеврита и предупреждает развитие флегмоны грудной стенки.

Рис. Схема декортикации лёгкого (операция Делорма). А- мешок эмпиемы; Б- удаление висцерельных напластований. Рис. Схема плеврэктомии. А- отделение париетальной плевры; Б- удаление висцеральных напластований.

Рис. Выделение висцеральной стенки мешка эмпиемы

Рис. Торакостомия. а- поднадкостничная резекция бедра; б- рассечение ложа резецированного ребра, вскрытие плевральной полости и удаление гноя путём аспирации; в- формирование торакостомы , подшивание надкостницы к краям кожной раны. Концы рёбер укрыты надкостницей и мягкими тканями, прошитыми съёмными швами через все слои раны.

Рис. Декортикация лёгкого по Маслову. а- рассечение шварты; б- иссечение лоскутов шварты;