Учебное мультимедийное пособие по факультетской

Учебное мультимедийное пособие по факультетской хирургии ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ д. м. н. Шаталов А. В.

Рис. Локализация аномально располо- женных тканей щитовидной железы 1 - слепое отверстие корня языка; 2 - язык; 3 - подчелюстная область; 4 - подъязычная кость; 5 - щитовидно-язычный проток; 6 - перешеек щитовидной железы; 7 -претрахеальная область; 8 - средостение; 9 - перикард; 10 - сердечная область.

Рис. № 1. Щитовидная железа. (вид спереди)

Рис. № 2. Щитовидная железа и паращитовидные железы (вид сзади. )

Рис. № 3. Взаимоотношение возвратных нервов с нижней щитовидной артерией. (вид сзади)

Рис. Лимфатические сосуды и лимфатические узлы щитовидной железы.

Рис. Щитовидная железа. Треугольник Симона.

Рис. Варианты взаимоотношений возвратного нерва с нижней щитовидной артерией (по Mundnich K. , Mandl N. , 1956)

Рис. Формы щитовидной железы (по Ю. Л. Золотко, 1964)

Рис. Варианты взаимоотношений между шейной частью трахеи и крупными артериями (по Ю. Л. Золотко, 1964)

Рис. Фасции шеи на горизонтальном и сагиттальном срезах.

Щитовидная железа

Загрудинный зоб – схематическое изображение анатомических соотношений между артериальными сосудами, трахеей и тканью зоба

Артериальное Венозный отток от кровоснабжение щитовидной железы

Взаимоотношения между щитовидной железой (пунктиром показан контур доли щитовидной железы), верхними и нижними гортанными нервами

Возможные варианты расположения возвратного нерва

Наиболее частое распо- Наиболее частое ложение верхней около- расположение нижней щитовидной железы околощитовидной железы

Обнаружение околощитовидных желез при операции

Схема регуляции гипоталамо- гипофизарно-тиреоидной системы

Нормальная концентрация тиреоидных гормонов и ТТГ n Т 3 = 1, 2 -2, 8 нмоль/л n Св. Т 3 = 2, 5 - 5, 8 пг/мл n Т 4 = 64 – 146 нмоль/л n Св. Т 4 = 11 – 25 пг/мл n ТТГ = 0, 3 – 4, 0 м. Ед/мл. Нормальное содержание кальцитонина в крови не превышает 10 пг/мл. Уровень данного маркера более 200 пг/мл , является важнейшим диагности- ческим критерием медуллярного рака Щ. Ж.

Оценка функций щитовидной железы 1) Радиоиммунологический анализ. 2) Поглощение гормонов смолами. 3) Индекс свободного тироксина. 4) Тест стимуляции ТТГ тиролиберином. 5) Тесты выявления АТ к рецепторам ТТГ. 6) Сканирование ЩЖ 7) Исследование поглощения радиоактивного йода-123 и йода-131. 8) Уровень белковосвязанного йода (БСЙ) Норма=3, 5 -7. % мкг.

Методы обследования, используемые при узловых образованиях ЩЖ n А – Дооперационные: Основные: - УЗИ ЩЖ, - тонкоигольная пункционная биопсия - определение уровня тиреоидных гормонов и ТТГ, - определение титра антитиреоидных антител - радиоизотопное сканирование, - Ro-графия грудной клетки с контрастированием пищевода барием - компьютерная томография и магнитно-ядерный резонанс (по показаниям, применяются редко)

Методы обследования, используемые при узловых образованиях ЩЖ n Б. Интраоперационные (по показаниям): - интраоперационное УЗИ ЩЖ - срочное гистологическое исследование ткани опухоли ЩЖ. В. Послеоперационные: Основные: - гистологическое исследование ткани ЩЖ Дополнительные: - иммуногистохимическое исследование ткани опухоли (определение опухолевых маркеров).

Диагностика диффузного токсического зоба (болезнь Грейвса) 1. Диагноз болезни Грейвса не вызывает сомнений в случае повышения уровней Т 4 и Т 3 в сыворотке крови и увеличения поглощения Т 3 ионообменными смолами. Уровень ТТГ сыворотки низкий. 2. Индекс свободного Т 4 можно вычислить при известных уров- не общего Т 4 и проценте меченого Т 3, связанного со смолой. - Поглощение Т 3 смолой делят на средний нормальный уровень поглощения смолой Т 3, и общий Т 4 умножают на эту дробь. (Общий Т 4 в норме = 4, 5 -12, 5 мкг%); Среднее нормальное поглощение Т 3 =30%). 3. Увеличение индекса свободного Т 4 и повышенный уровень связывания Т 3 ионообменными смолами отличают болезнь Грейвса от других видов тиреотоксикоза, протекающих без гиперфункции ЩЖ. Последний возможен при тиреоидите, приёме лекарственных форм гормонов ЩЖ или при струме яичников (тератомы яичника, вырабатывающие гормоны

Схема. Регуляция функции щитовидной железы в норме (а) и при диффузном токсическом зобе (б).

Классификация степеней увеличения щитовидной железы (ВОЗ, 1986). Степень Описание 0 Зоба нет la Зоб определяется при пальпации lb Зоб пальпируется и виден при полном разгибании шеи; эта степень включает также узловой зоб, даже если нет увеличения щитовидной железы II Зоб виден при обычном положении шеи III Зоб заметен со значительного расстояния В 1994 г. ВОЗ предложила новую классификацию размеров зоба. Степень Описание 0 Зоба нет l Размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца. Зоб пальпируется, но не виден II Зоб пальпируется и виден на глаз

Признаки Эндемический зоб Аутоиммунный тиреоидит Общий анализ крови Нормальный Наклонность к лейкопении, лимфоцитозу, возможно увеличение СОЭ Пальпация щитовидной Консистенция эластичная Железа плотная или даже железы или плотно-эластичная бугристая Наличие в крови высоких Не характерно Очень характерно титров антитиреоидных антител и антител к Дифференциальная микросомальной фракции диагностика УЗИ щитовидной железы Диффузное увеличение Неравномерная структура эндемического зоба щитовидной железы, железы с наличием неоднородность гипоэхогенных участков или и аутоиммунного акустической картины; узлов наличие узлов при узловой тиреоидита форме Пункционная биопсия При коллоидном зобе - Много плазматических коллоид, тиреоцитов клеток, лимфоцитоз с немного, при преобладанием паренхиматозном зобе - крупноядерных отсутствие коллоида, много лимфоцитов; клетки тиреоцитов Ашкенази Проба с преднизолоном (15 Изменений в повторном При повторной пункции мг/сут в течение 5 дней) с пунктате нет уменьшается количество последующей повторной лимфоцитов, особенно пункцией крупноядерных

Факторы, предрасполагающие к развитию эндемического зоба: n наследственность, отягощенная по зобу n генетические дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов n загрязненность воды урохромом, нитратами, высокое содержание в ней кальция, гуминовых веществ, что затрудняет всасывание йода n дефицит в окружающей среде и продуктах питания микроэлементов цинка, марганца, селена, молибдена, кобальта, меди и избыток кальция. Дефицит меди снижает активность йодиназы, участвующей в присоединении йода к тирозильному радикалу, а также снижает активность цитохромоксидазы, церулоплазмина. Дефицит кобальта снижает активность йодпероксидазы щитовидной железы. Дисбаланс микроэлементов способствует нарушению биосинтеза тиреоидных гормонов n применение лекарственных препаратов, блокирующих транспорт йодида в клетки щитовидной железы (перйодат, перхлорат калия)

продолжение n применение препаратов, нарушающих органификацию йода в щитовидной железе (производные тиомочевины, тиоурацила, некоторые сульфаниламиды, парааминобензойная кислота, аминосалициловая кислота) n наличие струмогенных факторов в продуктах. Естественные струмогены можно разделить на две группы. Одна группа - это тиоционаты и изоционаты, содержащиеся преимуществен но в растениях семейства Crucifera (капуста белокочанная, цветная, брокколи, брюссельская, турнепс, репа, хрен, салат, рапс). Тиоционаты и изоционаты блокируют захват йодидов щитовидной железой и ускоряют высвобождение его из железы. Другая группа струмогенов - это цианогенные гликозиды, содержащиеся в маниоке, кукурузе, сладком картофеле, лимской фасоли n воздействие инфекционно-воспалительных процессов, особенно хронических, глистных инвазий, неудовлетворительных санитарно- гигиенических и социальных условий. В этих ситуациях резко снижаются компенсаторные возможности щитовидной железы поддерживать оптимальный уровень тиреоидных гормонов в крови.

Классификация тиреотоксикоза по Милку 1 стадия - нейрогенная, 2 стадия - нейро-гормональная; 3 стадия- висцеропатическая. 4 стадия- кахектическая (дистрофическая).

Дифференциальная диагностика узловой формы эндемического зоба и рака щитовидной железы (Л. Г. Кожанов, Е. А. Трошина, 1997 с изменениями) Признаки Узловая форма Рак щитовидной Признаки Узловая форма Рак щитовидной эндемического зоба железы эндемического зоба железы Клинические Многоузловой «Солитарный» особенности зоб узел «Узел» у УЗИ щитовидной Доброкачественная Гипоэхогенность, женщины в мужчины железы характеристика нечеткие границы возрасте 25 -55 любого возраста узла* узла, наличие лет кальцификатов, «Узел» у лиц увеличение «Узлы" безболез старше 55 лет регионарных ненные при или моложе 25 лимфатических пальпации лет узлов Нет роста «узла» «Узел» Папьпаторные Узел Выраженная болезненный особенности узла плотноэластичный, плотность узла, при пальпации; не спаян с капсулой иногда спаянность быстро с капсулой растущий «узел» Пункционная биопсия Цитологическая узла картина узлового картина рака Изменение коллоидного щитовидной голоса и пролиферирующего железы затруднение зоба* (недифференцирова глотания у нные клетки с больного с признаками «узлом» пролиферации) Регионарные Не увеличены Увеличены, лимфатические узлы плотны, могут быть болезненны

Эндемический зоб больших размеров

Симптомы тиреотоксикоза Мезербургская триада (Basedov) – зоб, пучеглазие, тахикардия. Симптом Мари- характерно дрожание конечнос тей, особенно пальцев вытянутых рук. Симптом “телеграфного столба”- мелкое дрожание всего вытянутого тела. Претибиальная микседема.

Глазные симптомы при тиреотоксикозе 1) Экзофтальм (пучеглазие, тиреотоксический, злокачественный). 2) Симптом Дельримпля- широкое раскрытие глазных щелей. 3) Симптом Грефе-Крауса – повышенный блеск глаз. 4) Симптом Кохера- отставание верхнего века от радужной оболочки при взгляде вниз –появляется белая полоска склеры. 5) Симптом Мебиуса- слабость конвергенции. 6) Симптом Еллинека- потемнение кожи век. 7) Лагофтальм – невозможность сомкнуть веки, изъязвление роговицы и склер с присоединением вторично инфекции. 8) Симптом Жоффруа- отсутствие морщин на лбу при взоре вверх.

Рис. Офтальмопатия (а) и претибиальная микседема (б) при диффузном токсическом зобе.

Тактика от результатов, полученных при аспирация тонкой иглой

Консервативная терапия тиреотоксикоза 1) Антитиреоидные препараты: метилтиоурацил, мерказолил, перхлорат калия. 2) Препараты йода (противопоказаны у беременных): раствор Люголя, раствор йодида калия. 3) Бета-блокаторы: пропранолол (обзидан, анаприлин, индерал). 4) Кортикостероиды

Хирургическое лечение болезни Грейвса Операцией выбора при болезни Грейвса является двухсторонняя субтотальная резекция ЩЖ : (тиреоидэктомия). Показания: 1) Безуспешность медикаментозной терапии в течение 4 -6 мес у взрослых или 3 мес у детей. Когда больной отказывается применять лекарства или у него аллергия на антитиреоидные препараты. 2) Лечение радиоактивным йодом противопоказано. 3) Для ликвидации синдрома сдавления при гигантских эндемических зобах.

Способы струмэктомии 1) По методу перевязки щитовидных артерий: - перевязываются на протяжении все щитовидные артерии (по Кохеру); - перевязываются только верхние щитовидные артерии; - ни одна из щитовидных артерий не перевязывается на протяжении. Перевязываются сосудистые ветви, образующие подфасциальное сплетение (по Николаеву), ветви в фиброзной капсуле и в паренхиме железы. 2) По методу выделения щитовидной железы: - железа удаляется вместе с её наружной фиброзной капсулой (по Кохеру); - субкапсулярное выделение ЩЖ, когда наружная фасциальная капсула ЩЖ оставляется и ушивает- ся над культями боковых долей (по Николаеву).

При выполнении доступа по Кохеру необходимо учитывать ход 4 -ой из 5 фасций шеи по Шевкуненко 1 - Поверностная фасция – в переднебоковых отделах шеи расщепляется на 2 листка, между которыми находится m. platisma. Под фасцией находится слой клетчатки, в котором проходят ветви поверхностной ярёмной вены. 2 - Вторая (собственная) фасция шеи охватывает шею в виде футляра. В области кивательной и трапециевидных мышц она расщепляется, образуя для них влагалище. 3 - Третья (срединная) фасция образует влагалища для грудино- подъязычной, грудино-щитовидной и щитовидноподъязычной мышц. 4 - Четвёртая (внутришейная) фасция- делится на париетальный и висцеральный листки(аналогично брюшине и плевры), формируя капсулы для внутренних органов шеи. Висцеральный листок, покрывающий ЩЖ отделяет её от близлежащих паращито-видных желёз, возвратных гортан- ных нервов, трахеи, пищевода, сосудисто-нервного пучка.

Расположение кожного разреза при струмэктомии стоя (Рис. 5) и на операционном столе (голова запрокинута) (Рис. 6).

Осложнения при операциях на щитовидной железе 1) Специфические (присущи только оперативному методу): - кровотечения венозные и артериальные, (асфиксия); - гипопаратиреоз (тетания); - парезы гортанных нервов (1 -1, 5%)- абдукционные и аддукционные; - рубцовые деформации шеи. -повреждения гортани, трахеи, пищевода , сосудисто-нервного пучка шеи др. 2) Неспецифические: - тиреотоксический криз (острый послеоперационный тиреотоксикоз); - гипопаратиреоз (паратиреоидная недостаточность, тетания); - ранняя форма рецидивов; - прогрессирующее пучеглазие (злокачественный экзофтальм).

Дифференциальный диагноз хронических тиреоидитов Тиреоидит Хашимото Тиреоидит Риделя 1. Аутоиммунное заб-ние 1. Фиброзная ткань (лимфоцитарная замещает ткань ЩЖ и инфильтрация). распространяется на 2. Антитиреоидные окружающие структуры. антитела. 2. Признаки синдрома 3. Диффузное сдавления: кашель, двухстороннее нарушение дыхания и увеличение ЩЖ. глотания. 4. Ткань ЩЖ плотная. 3. Ткань каменистой 5. Часто гипотиреоз. плотности (рак-? ). 6. Лечение: L-тироксин. 4. Гипотиреоз. 7. Чаще у женщин (в 10) 5. Лечение- операция.

Оценка узла в щитовидной железе 1) Возраст пациента. 2) Пол пациента. 3) Наследственность и рак ЩЖ. 4) Лучевое воздействие. 5) Характеристики узла: - консистенция, - инфильтративное врастание узла, - признаки роста, - увеличение л/узлов на стороне поражения, - состояние голосовых связок.

Классификация опухолей щитовидной железы (по А. И. Пачес, 1984)

Таблица. Клинико-морфологическая классификация первичных злокачественных опухолей щитовидной железы

Тактика ведения больных с опухолями щитовидной железы АТИ – аспирация тонкой иглой

Диагностика опухолей щитовидной железы 1 - Исследование функции ЩЖ: при подозрении на рак не имеет большой ценности. 2 - Титр АТ к ткани ЩЖ увеличен при тиреоидите Хашимото. Однако рак ЩЖ может развиваться на его фоне. 3 - Содержание тирокальцитонина повышено у больных медуллярным раком ЩЖ 4 - Радиоизотопное исследование выполняют с помощью радиоактивного йода либо меченного изотопа технеция- 99. (горячие узлы-зоны накопления изотопа) (20% холодных узлов опухоли; Около 40% опухолей могут накапливать изотоп; невозможно отличить доброкачественные опухоли от злокачественных. Опухоли могут захватывать технеций из-за обильной васкуляризации. Он даёт меньшую лучевую нагрузку, чем йод. ) 5 - Ультразвуковое исследование. 6 - Пункционная биопсия ЩЖ: - стержневая биопсия (для гистологии), - биопсия толстой иглой,

Биологическая агрессивность новообразований щитовидной железы Три группы риска: 1) Группа малого риска – женщины моложе 50 лет и мужчины моложе 40 лет, страдающие папиллярным раком. Даже при значительном поражении обеих долей опухолью больные дают хорошие результаты как при тотальной так и при субтотальной тиреидэктомии. Остаток ЩЖ разрушают после операции назначая йод 131. Больные после операции должны пожизненно получать гормоны O: / 2) Группа среднего риска – Женщины моложе 50 лет и мужчины моложе 40 лет поражённые фолликулярной карциномой (тотадьная тиреоидэктомия). 3) Группа высокого риска – Женщины старше 50 лет и мужчины старше 40 лет поражённые либо папиллярной либо фолликулярной карциномой (+ необходимо удалять все л/узды).

Рис. Частота метастазов рака щитовидной железы в различные группы лимфатических узлов (по Е. С. Киселёвой)

Особенности метастазирования рака щитовидной железы 1) Высокая частота метастазов (74% больных). 2) Метастазирование как по лимфатической, так и по кровеносной системе. 3) Пути метастазирования зависят от типа и строения основной опухоли: солидные карциномы и папиллярные опухоли чаще метастазируют по лимфатическим путям и в первую очередь в л/у шеи. Все остальные опухоли обычно метастазируют по кровеносным путям. 4) Излюбленной локализацией метастазов являются лёгкие и кости.

При раке щитовидной железы показаны следующие операции: 1) Экстракапсулярная гемитиреоидэктомия с удалением перешейка щитовидной железы. 2) Субтотальная резекция щитовидной железы. 3) Тиреоидэктомия.

Рис. Экстракапсулярная гемитиреоидэктомия с удалением перешейка.

Рис. Гемитиреоидэктомия. Удалена правая доля и прешеек с лимфатическими узлами и клетчаткой вдоль сосудистого пучка.

Радикальные операции на шее при метастазах рака щитовидной железы 1) Классическая операция Крайля для удаления регионарных метастазов рака ЩЖ (удаляется внутренняя ярёмная вена, кивательная мышца и лопаточно-подъязычная). 2) Щитовидный вариант фасциально- футлярного иссечения клетчатки шеи (по А. И. Пачес, 1986) с сохранением выше указанных образований (рис. ).

Рис. Разрезы кожи при раке щитовидной железы с метастазами в глубокие шейные лимфатические узлы справа. 1 - применяется в ВОНЦ; 2 - в институте онкологии им. Н. Н. Петрова; 3 - по С. А. Холдину; 4 - по Р. И. Вагнеру; 5 - по И. Я. Вирину и В. В. Родионову.

Рис. Операция Крайля а- вид раны после удаления блока тканей; б- вид зашитой раны с оставлением дренажей.

(по И. Н. Неймарк и В. М. Тимошину, 1967)

Благодарю за внимание