Учебное мультимедийное пособие по факультетской

Учебное мультимедийное пособие по факультетской хирургии Острые гастродуоденальные кровотечения д. м. н. Шаталов А. В.

Актуальность проблемы язвенных гастродуоденальных кровотечений 1. Высокий уровень общей летальности -10 -14%, послеоперационная летальность –от 12 до 35%, при рецидивах кровотечения увеличивается в 1, 5 -2 раза. 2. Несмотря на эффективность современных противоязвенных средств число больных с ЯГДК из года в год увеличивается. 3. Среди этих пациентов велика доля людей пожилого и старческого возраста с выраженной возрастной и сопутствующей патологией. 4. ЯГДК составляют 42 -47% всех случаев острых гастро- интестинальных кровотечений. 5. Примерно в 12 -33% случаев возможны рецидивы кровотечения из язв желудка и 12 -перстной кишки. 6. У больных ЯБДК, ассоциированных с HB, риск развития кровотечений повышается 6 -кратно.

Классифи- кация желудочно- кишечных кровотече- ний

Причины кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта

Причины острых желудочно- кишечных кровотече- ний

Диагностическая программа при острых гастродуоденальных кровотечениях: n Установить факт кровотечения. n Источник кровотечения. n Продолжается кровотечение в настоящий момент или оно остановлено. n Эндоскопическая оценка степени активности кровотечения n Тяжесть кровотечения.

Этапная диагностика гастродуоденального кровотечения 1 этап Есть ли кровотечение или симптомы ложные (было ли кровотечение) 2 этап Кровотечение из желудка или других источников (локализация кровотечения) 3 этап Кровотечение из желудка вызвано его заболеванием или др. причинами 4 этап Кровотечение из желудка вызвано язвенной болезнью или другими болезнями (причина) 5 этап Индивидуальное распознавание на основании объективных критериев диагностики (объём и скорость кровопотери, степень гемостаза, характеристика источника кровотечения) 6 этап Формулировка диагноза

Основные клинические проявления острых гастродуоденальных кровотечений из верхних отделов ЖКТ Складываются из : 1. Обших симптомов, характерных для кровотечения: резкая слабость, головокружение, потеря сознания, бледность кожи, частый пульс слабого наполнения и напряжения снижение АД; 2. Проявления, характерные для кровотечения в просвет ЖКТр: Гематомезис – кровавая рвота. Мелена – чёрный дёгтеобразный стул (не менее 200 мл крови). Гематохезия – кровавый стул (очень редко).

Анамнестический симптом Бергмана n Язвенному кровотечению иногда предшествует усиление болей и диспептических явлений, которые исчезают после начала кровотечения- Симптом Бермана. n Симптом Гордона Тейлора – усиление кишечных перистальтических шумов при аускультации может свидетельствовать о продолжающемся кровотечении.

Для оценки активности кровотечения (классификация источника кровотечения) наиболее употребимой является модифицированная классификация I. Forrest (1974): 1 - продолжающееся кровотечение; 1 1 а — продолжающееся струйное кровотечение; 1 б — подтекание крови из-под сгустка; капиллярное кровотечение в виде диффузного просачивания; 2 - состоявшееся (остановившееся) кровотечение; 2 а — наличие тромбированного сосуда или свежего сгустка в области источника кровотечения; 2 б — наличие точечных тромбов (сосудов), солянокислого гематина в области источника кровотечения; 3 - отсутствие признаков кровотечения в момент исследования при наличии локальных поражений (в язвенном кратере).

Классификация степени активности кровотечения по Forrest (1974) I – продолжающееся на момент осмотра кровотечение: IA – струйное кровотечение IB – диффузное кровотечение II- остановившееся на момент осмотра кровотечение: IIA- видимый сосуд в дне язвы в виде столбика или бугорка IIB- плотно фиксированный к дну язвы тромб- сгусток (не смываемый струёй воды) IIC- мелкоточечные сосуды в дне язвы в виде тёмных (красных) пятен III – дефект слизистой оболочки без признаков кровотечения

Признаки значительного риска рецидива кровотечения: - Крупные тромбированные сосуды - Свежий рыхлый тромб - Признаки активного язвенного процесса (подрытые края, наличие некроза, контактная кровоточивость - Гигантские и пенетрирующие язвы

Определение степени кровопотери

Степень тяжести кровопотери (Горбашко А. И. , 1982)

Оценка тяжести кровопотери (А. И. Горбашко, 1982)

Способы определения ОЦК n По номограмме А. Т. Староверова n Метод интегральной реографии n Разведение крови раствором Рингера n С помощью радиоактивных изотопов n Определение ОЦК по таблице Г. А. Барашкова (даёт заниженные в 2 раза показатели). n Разведение крови полиглюкином

Рис. Номограмма А. Т. Староверова для определения ОЦК и кровопотери Ht 1 ОЦК=------. 200 Ht 1 -Ht 2

Рис. Определение ОЦК и кровопотери у больных методом разведения крови раствором Рингера

Определение объёма кровопотери по плотности крови и гематокриту (метод Барашкова)

Методы эндоскопического гемостаза: n Термические n Инъекционные n Механические n Аппликационные n комбинированные

Эндоскопический гемостаз n Обкалывание источника кровотечения различными кровоостанавливающими растворами (норадреналин 4 мл, этиловый спирт, этоксисклерол). n Орошение источника кровотечения хлорэтилом. n Аппликация плёнкообразуюшими полимерами (Тахо. Комб, лифузоль, гастрозоль, клей МК-6, 7, 8 и др. ) n Лазерная фотокоагуляция. n Диатермокоагуляция (гидротермозонд). n Аргоно-плазменная коагуляция. n Наложение клипс. n Криовоздействие на источник. Сочетание методов.

Среди факторов прогноза рецидива кровотечения эндоскопические данные являются определяющими n Когда дно язвы после кровотечения чистое, рецидив кровотечения возможен в 5 -7% случаев, послеоперационная летальность не превышает 2%. n Когда язва полностью или частично заполнена свёртком крови, рецидива кровотечения можно ожидать у 20% больных, а летальность после экстренных операций достигает 5 -75%. n Когда же на дне язвы виден крупный тромбированный сосуд, рецидив кровотечения наступает у 40% больных, а летальность превышает 10%. n При продолжающемся струйном кровотечении или подтекании крови из-под свёртка крови, которое удаётся остановить при ФГДС, рецидив кровотечения возникает у 50% больных, а послеоперационная летальность достигает 15%.

(по В. С. Савельеву, А. С. Балалыкину, 1985)

Устойчивость гемостаза 1/ Устойчивый гемостаз: - отсутствие свежей крови в желудке или в 12 -перстной кишке. - наличие плотно фиксированного тромба белого цвета. - отсутствие видимой пульсации сосудов в области источника кровотечения. 2/ Неустойчивый гемостаз: а) Эндоскопические данные: - тромбированные, пульсирующие сосуды на дне язв. - наличие рыхлого сгустка красного или коричневого цвета - рыхлые тромботические массы в распадающейся опухоли желудка - профузный характер кровотечения. б) Клинические данные: - лица пожилого и старческого возраста - острая кровопотеря средней и тяжёлой степени - перенёсшие глубокий коллапс.

Новая концепция эндоскопического гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях по Тимен Л. Я. Разработанная Л. Я. Тименом модель эндоскопического гемостаза, предусматривает осуществление триединой задачи: проведение экстренного, превентивного (противорецидивного) гемостаза и местное лечение язв. Экстренный эндоскопический гемостаз достигался формированием инъекционного инфильтрационного «жгута» 10%-20% растворами глюкозы (склерозант) и 5% раствором аминокапроновой кислоты (ингибитор фибринолиза). Для превентивного гемостаза и лечебной эндоскопии использованы препараты, обеспечива- ющие восстановление регионарного метаболического гомеостаза: 5% р-ры аскорбиновой кислоты и глюкозы. Превентивный гемостаз назначался повторно (2 -4) раза в сутки в первые сутки, а затем ежедневно и однократно 6 суток.

n К возможным причинам появления рецидивов кровотечений относят: - повторное инфицирование больных HP, - рецидив язвенной болезни, возникший на фоне приёма НПВС, - появление симптоматических язв. n Успешная эрадикация HP предупреждает рецидивы кровотечений у больных язвами 12 -перстной кишки по меньшей мере в течение 4 лет. n Принципиально важным при лечении таких больных считаем поддержание круглосуточно р. Н желудочного содержимого, равного 5, 0 -6, 0, что может быть обеспечено в/в введением омепразола или фамотидина в течение 3 суток с переходом на таблетированнные формы. n Не менее важно динамическое эндоскопическое наблюдение, мониторинг состояния язвы (обычно каждые 24 часа в первые 3 -4 дня госпитализации. После эндогемостаза контрольная ФГДС через 6 часов).

1 - При массивном артериальном кровотечении из язвы применяющиеся методики остановки кровотечения с помощью эндоскопа в большинстве случаев неэффективны. 2 – Настойчивые попытки остановить кровотечение, используя эндоскопические методики приводят в конечном итоге к запоздалым в связи с глубокими изменениями гомеостаза оперативным вмешательствам, упущению благоприятных сроков их выполнения и высокой летальности, достигающей среди таких больных 70%. Таким образом, остаётся нерешённой основная суть проблемы ОГДК – улучшение результатов лечения, уменьшение общей и послеоперационной летальности. - Следует отметить, что HCL и пепсин при развившемся кровотечении ингибируют тромбообразование и вызывают лизис уже образовавшихся тромбов. Агрегация тромбоцитов (сосудисто-тромбоцитарный гемостаз) происходит только при значениях р. Н>6, 0.

Рис. Регуляция кислотопродукции и фармакологические «мишени» для антисекреторной терапии

Недостатки Н 2 рецепторов гистамина 1 - активность Н 2 -блокаторов в отношении стимулированной секреции намного ниже, чем у блокаторов водородной помпы. 2 – у 7% больных отмечаются побочные реакции в виде отрицательного влияния на функцию ЦНС: беспокойство, дезориентация, делирий, галлюцинозы. 3 - Н 2 -блокаторы могут приводить к отрицательному хроно- и инотропному эффектам, экстрасистолии и атриовентрикулярной блокаде. 4 – отрицательное действие на тромбоциты, вызываемая ими тромбоцитопения является дополнительным фактором поддержания коагулопатии. 5 – применении Н 2 -блокаторов развивается феномен «усталости рецепторов» (эффект тахифилаксии), что сопровождается быстрой потерей ими антисекреторной активности. Это требует повышения дозы применяемого препарата.

Особенности применения антацидов и гастропротекторов n По нейтрализующей HCL-активности антациды располагаются следующим образом: магния окись>алюминия гидроокись>кальция гидрокарбонат>магния трисиликат>натрия гидрокарбонат. Побочные эффекты- раздувание желудка, развитие алкалоза. n Все антацидные препараты не обладают антипепсиновой активностью и не эффективны при кровотечении из стресс-язв и эррозий. n Учитывая, что HCL является активатором полимеризации сукральфата, нельзя комбинировать последний с антацидами и блокаторами Н 2 - рецепторов.

Принципиальное превосходство в/в введения омепразола над фамотидином: n по скорости достижения гипоацидного состояния (уже через 1 час максимальная стимуляция соляной кислоты пентагастрином уменьшается на 90%), n по длительности и стабильности антисекреторного эффекта, n по скорости репарации эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны, n по снижению частоты рецидивов ОГДЯК, n снижению частоты и объёму переливаний крови, n Уменьшению частоты операций и дополнительных эндоскопических манипуляций.

Блокаторы водородной помпы n Омепразол (Лосек) – первый в России блокатор водородной помпы (золотой стандарт) для в/в введения. n Омепразол применяют в/в в дозе 40 мг каждые 6 часов (вводится в течение 20 -30 мин) или ввиде постоянной инфузии со скоростью 8 мг/ч. n Эзомепразол –(чистый S-изомер омепразола= Нексиум) - 40 мг в/в струйно (болюсная доза), затем 160 мг/сут в виде пролонгированной инфузии в течение 3 -5 сут, с 5 суток переход на таб 40 мг в сут. Имеет преимущества перед омепразолом. ланзопразол (ланзап) -60 мг в сутки в таб. Пантопразол (Контролок)- самое длительное действие. 2 раза в/в 40 мг или непрерывная инфузия 4 мг/час.

Применение реамберина в интенсивной терапии гастродуоденальных кровотечений n Антигипоксант – антиоксидант и энергопротектор, ингибитор свободных радикалов, мембранопротектор, уменьшающий активацию ПОЛ (Россия, аналогов за рубежом нет). n -инфузия 1, 5% раствора по 400 мл 2 раза в сутки в течение всего лечения в реанимации.

Показаниями к экстренной операции в любое время суток при ЯГДК считают: (Луцевич Э. В. , 2008) n Продолжающееся кровотечение, которое не удаётся остановить эндоскопическими методиками; n Рецидив кровотечения на фоне проводимого лечения; n Угроза рецидива кровотечения при содержании гемоглобина до 80 г/л и гематокрита до 25% и отрицательную эволюцию язвы по данным эндоскопии.

Объём оперативного вмешательства при язвенной болезни, осложнённой ЖКК, определяется : n Состоянием больного. n Тяжестью кровотечения. n Сопутствующими заболеваниями. n Анатомической локализацией и n Характером язвы.

Лечебно-диагностический алгоритм при ОГДЯК

Хирургическая тактика при ЯГДК n Главным требованием к операциям при кровотечении считают удаление самого язвенного субстрата, обеспечивающее окончательный гемостаз. n При кровотечении из хронической язвы желудка методом выбора хирургического лечения является резекция желудка. В исключительных случаях допускается возможность иссечения язвы. n При ЯГДК операция не должна заканчиваться прошиванием кровоточащего сосуда (только в случаях крайней тяжести больного). Этот метод следует считать порочным. n При ЯДК правомочно выполнение резекции желудка с обработкой культи 12 -перстной кишки открытым способом с иссечением язвы и органосохраняющие опер

Рис. Ушивание кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки

Таб. Виды пилоропластики и дренирующих операций

Основные виды дренирующих операций

Рис. Гастродуодено- стомия по Финнею

Закрытие культи 12 -перстной кишки по методу Грэма а, б, в, г – этапы операции

Лечебная программа при синдроме Меллори-Вейсса n Лечение больных с СМВ начинается с активной консервативной терапии. n Лечебная эндоскопия целесообразна при разрывах 1 степени (поверхностных) и 2 степени (проникающих до подслизистого слоя). n Хирургическое лечение. После лапаротомии проводится ревизия органов поддиафрагмального пространства. До гастротомии здесь можно обнаружить единственный визуальный признак СМВ – гематому в малом сальнике на уровне кардиального отдела желудка. n Ушивание разрывов слизистой и подслизистого слоя проводят отдельными узловыми 8 -образными швами нерассасывающимся материалом. Прошивание линейных разрывов часто дополняют ваготомией и пилоропластикой. n При глубоких трещинах прошивание дополняется перевязкой ствола левой желудочной артерии.

Тактика при кровоточащем раке желудка n Большинство хирургов придерживаются выжидательной тактики, стремясь добиться консервативными мероприятиями остановки кровотечения, а затем провести обследование, энергичную предоперационную подготовку и оперировать в благоприятных для больного условиях. Однако такая тактика возможна невсегда. У 35 -40% больных с кровоточащим раком желудка остановить кровотечение не удаётся и они оперируются в крайне неблагоприятных условиях в экстренном порядке. n Объём операции колеблется от эксплоративной лапаротомии и паллиативных методов остановки кровотечения (прошивание, электрокоагуляция тканей опухоли, перевязка магистральных сосудов) до резекции желудка и гастрэктомии. n Паллиативные методы дают плохие результаты (часты рецидивы Кр). Поэтому предпочтение лучше отдать операциям с удалением источника Кр –опухоли. Понятие радикальности в этой ситуации не соответствует онкологическим установкам. При подходящих условиях целесообразно при кровоточащих опухолях желудка применение радикальных с точки зрения гемостаза паллиативных резекций желудка и даже гастрэктомий.

Ушивание дивертикулов возможно: n При дивертикулах не более 1 см в диаметре. n Если выделение дивертикула сопровождалось значительной травмой поджелудочной железы. n Если дивертикул располагается вблизи от большого дуоденального соска.

Хирургическое лечение дивертикулов

n При острой кровопотере страдает в первую очередь сосудистый объём, с последующей аутокомпенсацией его дефицита за счёт интер- стиция. Это определяет выбор за изоосмоляр- ными солевыми растворами и коллоидами. n Преимущества солевых растворов при терапии ОКр бесспорны. Их недостатки – низкий и кратковременный волемический эффект, влияние на систему гемостаза с образованием отёчного синдрома. n Главное в лечении геморрагического, травма- тического и септического шока –восстановление ОЦК.

«Малообъёмная реанимация» n - Создание комбинированных препаратов гиперосмотических солевых растворов (7, 5% натрия хлорида) с гиперонкотическими растворами коллоидов (декстраны, ГЭК). В результате появились препараты (так называемые гиперосмотические гиперонкотические объёмозамещающие растворы), дающие возможность достичь быстро и стойкого волемического и гемодинамического эффектов при инфузии небольшого объёма (4 мл/кг массы тела). n Суть методики – во взаимодействии компонентов: коллоиды не дают солевому раствору покинуть сосудистое русло, а гипертонический раствор натрия хлорида значительно усиливает волемический эффект, что позволяет уменьшить коллоидную нагрузку.

n Гиперосмотические гиперонкотические растворы определены в качестве стратегических средств для помощи на поле боя в армиях США и НАТО. n Методика имеет большие перспективы для терапии острой кровопотери как на до госпитальном этапе, так и в плановой хирургии.

Рис. Водные секторы организма и «рабочие» пространства инфузионных растворов.

Преимущества и недостатки кристаллоидов и коллоидов

Преимущества растворов ГЭК n Молекулы ГЭК способствуют снижению активации эндотелиальных клеток и уменьшают «капиллярную утечку» . n Именно фракции ГЭК с молекулярной массой 60 000 и 350 000 дальтон участвуют в восстановлении порозных стенок капилляров при остром поражении. Только эти фракции эффективно блокируют потерю альбумина и жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстиций. n Растворы ГЭК обеспечивают более выраженное и более длительное объёмозамещающее действие. n Характеризуются более длительным сроком пребывания в сосудистом русле. n Эффективно повышают коллоидно-осмотическое давление ( КОД).

Характеристика волемического эффекта коллоидных объёмозамещающих растворов «Декстрановая почка» - говорит о высокой токсичности декстранов. Хорошо известны геморрагические осложнения использования декстранов.

С целью детоксикации разработан способ послеоперационного кишечного лаважа раствором фортранса: Сразу после операции через микрозонд, установленный интраоперационно в первую петлю тощей кишки не дожидаясь выхода больного из анестезии и восстановления самостоятельного дыхания вводят фортранс. (Томск)

В выборе метода оперативного вмешательства при пилородуоденальном стенозе следует учитывать: 1 – стадию развития стеноза; 2 - степень нарушений моторной функции желудка и 12 - перстной кишки; 3 – особенности желудочной секреции; 4 – степень операционного риска.

Спасибо за внимание