Учебное мультимедийное пособие по факультетской

Учебное мультимедийное пособие по факультетской хирургии Механическая желтуха д. м. н. Шаталов А. В.

2 1 Рис. Источники и 3 предшественники билирубина и фазы его последующего метаболизма и экскреции

Рис. Обмен билирубина .

Рис. Схема круговорота желчных пигментов.

Рис. Анатомия внутрипеченочных жёлчных протоков.

Билирубин отсутствует в подлинных секретах § Слёзы § Слюна § Сок поджелудочной железы На развитие желтухи влияют такие факторы, как кровоток и отёки: § При желтухе с гемиплегией и отёками желтушность может быть односторонней

Таблица. Основные различия между прямым и непрямым билирубином

Таблица. Классификация желтухи, основанная на скрытом нарушении обмена билирубина

Рис. Классификация желтухи и её причины.

Рис. Объективные признаки при желтухе.

Рис. Внепеченочные эффекты холестаза. Зуд и желтуха — явные симптомы (верхушка айсберга). Однако клиницист должен учитывать и другие проявления. Факторами, имеющими патогенетическое значение, являются жёлчные кислоты, билирубин, изменение состава липидов и эндотоксин.

Рис. Алгоритм диагностического обследования при желтухе. ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; ЧЧХГ — чрескожная чреспечёночная холангиография.

Таблица. Начальные этапы диагностики при желтухе Анамнез и физическое обследование Анализ мочи, кала Биохимические показатели сыворотки Билирубин Ас. АТ ЩФ, ГГТП Альбумин Количественное определение иммуноглобулинов Общеклинические показатели крови Уровень гемоглобина, количество лейкоцитов, тромбоцитов Мазок крови Протромбиновое время (до и после внутримышечного вве дения витамина К) Обзорная рентгенография грудной клетки

продолжение

Таб. Основные дифференциально диагностические признаки желтух различного генеза (продолжение)

Таблица. Дифференциаль ная диагностика желтух на основании данных биохимического исследования сыворотки крови. (Коэффициент Шмидта)

Таблица. Основные показатели при наиболее частых заболеваниях, проявляющихся желтухой Камни в общем жёлчном Рак области дуоденального Холестатическая Острый вирусный гепатит протоке сосочка лекарственная желтуха Часто указания на контакт Диспепсия, Анамнез Без особенностей с больными, инъекции, Приём лекарств предшествующие колики переливания крови Постоянная боль в эпигастральной области, в Боль в области печени; Боль Боль отсутствует жёлчная колика; возможно спине; возможно отсутствие боли отсутствие боли Зуд + Преходящий + Скорость развития Развивается медленно Развивается быстро желтухи Развивается быстро, за тем «Флуктуирующая» или Развивается в большинстве Выражена в различной Особенности желтухи медленно уменьша ется по постоянная случаев, но не все гда степени, обычно мягкая мере выздоров ления Уменьшение массы тела Небольшое или умерен ное Прогрессирующее Небольшое Обследование Часто у пожилых Аллергические Часто у тучных женщин Старше 40 лет Обычно у молодых лиц женщин, у больных с проявле ния психозами Различная, иногда Выраженность желтухи Умеренная Значительная Различная сопровождается высыпаниями При тяжёлом и длительном Асцит 0 Редко при метастазах 0 течении Увеличена, слегка Печень Увеличена, безболезнен на Увеличена, болезненна Слегка увеличена болезненна Пальпируемый жёлчный 0 + (иногда) 0 пузырь Болезненность в области + 0 жёлчного пузыря Пальпируемая селезёнка 0 Иногда У 20% больных 0

Пальпируемая 0 Иногда У 20% больных 0 селезёнка Повышена только в Повышена в начале Температура Повышена Не всегда начале заболевания Лабораторные данные Количество Увеличено или Уменьшено Нормальное лейкоцитов в крови нормальное Повышен процент Увеличено Лейкоцитарная Эозинофилия в полиморфноядерных количество формула начале заболевания нейтрофилов лимфоцитов Периодически Различный, от белого Кал (цвет) Светлый светлый до темного Скрытая кровь 0 + 0 Отсутствует в начале Моча: уробилиноген заболевания, Отсутствует в + Нет или уробилин появляется в начале заболевания дальнейшем Неуклонное Уровень билирубина в Зависит от тяжести Обычно 50 170 повышение до 250 Различный сыворотке, мкмоль/л болезни 500 Более чем в 3 раза Менее чем в 3 раза Более чем в 3 раза Активность ЩФ выше нормы Менее чем в 5 раз Более чем в 10 раз Более чем в 5 раз Активность Ас. АТ выше нормы Компьютерная Камни в жёлчных Расширение жёлчных томография и путях; возможно путей; возможно Спленомегалия Норма ультразвуковое расширение жёлчных объёмное образование исследование путей

Классическая триада при гемолитической желтухе КЛИНИЧЕСКАЯ ТРИАДА: § Желтуха § Спленомегалия § Анемия. § В генезе ГЖ ведущим является повышенный гемолиз эритпоцитов, происходящий в селезёнке.

Три диагностических этапа при распознавании желтух 1 этап – состоит в определении формы желтухи (дифференцирование механической желтухи от паренхиматозной и гемолитической). 2 этап – определение характера механической желтухи (выделение опухолевых желтух от других типов обтурационных желтух). 3 этап – уточняется топический диагноз (к какому отделу билиопанкреатодуоденальной зоны относится данный опухолевый процесс).

Вопросы по диагностике механических желтух опухолевого происхождения 1. Какое происхождение –первичное или метастатическое имеет опухолевый процесс? 2. Какая локализация рака желчных путей- дистальная или проксимальная? 3. Топический диагноз – поджелудочная железа, большой дуоденальный сосочек или желчные и печёночные протоки? 4. Какова степень местного распространения первичного опухолевого процесса? 5. Имеется ли метастазирование и каков его характер?

Табл. Дифференциально диагностические признаки рака билиопанкреатоду оденальной зоны.

Табл. Дифференциально диагностические признаки рака билиопанкреатодуо денальной зоны. (продолжение)

Таблица. Сравнение ЧЧХГ и ЭРХПГ ЧЧХГ ЭРХПГ По сложности метода Простой Сложный Продолжительность, мин 15 30 15 60 Сложности, обусловленные Немного Много анатомическими особенностями Стоимость Низкая Высокая Осложнения, % 5 (подтекание 5 (панкреатит, жёлчи, холангит, холангит) кровотечение) Успешное проведение, %: общий показатель 95 80 90 при расширении протоков 100 85 при нормальной ширине протоков 90 85 контрастирование протока 85 поджелудочной железы Установка эндопротеза, %: в целом 85 80 стриктура проксимального отдела 70 80 стриктура дистального отдела 90 80

Соустья между желчным пузырём и пищеварительным трактом § 8 мая 1887 г. впервые в мире основоположник операций создания желчеотводящих соустий Н. Д. Монастырский наложил анастомоз между ЖП и тонкой кишкой по поводу механической желтухи при раке поджелудочной железы. § 1889 г. Terrier наложил ХДА. § 1892 г. Gersuny впервые сформировал холецистогастроанастомоз. § Анастомоз с ЖП является далеко не лучшим вариантом внутреннего дренирования при желчи при доброкачественных заболеваниях желчных путей. § После проведения идеальной холецистостомии ЖП для последующего участия в анастомозе непригоден.

Техника наложения соустий желчного пузыря с ЖКТр § 1) Отсутствие резких патологических изменений ЖП, определяемых на глаз. § 2) Свободное поступление желчи из гепатикохоледоха в ЖП. § 3) Отсутствие натяжения между ЖП и соответствующим отделом ЖКТр. § 4) Лучше использовать стенку ЖП с хорошим мышечным слоем и кровоснабжением. § 5) При очень растянутом ЖП приходится накладывать соустье в области тела ЖП или даже шейки его.

Техника наложения соустий желчного пузыря с ЖКТр (продолжение) § 6) При выполнении холецистогастростомии соустье накладывают с антральным отделом желудка на 4 -5 см выше привратника. § 7) С 12 -перстной кишкой ЖП анастомозируют в средней части нисходящей ветви. § 8) При холецистоеюностомии соустье накладывают в 50 -60 см от связки Тейца. § 9) Необходимым условием является наложение широкого анстомоза с учё 1 том последующего сморщивания его (не менее 3 -4 см). § 10) Швы накладывают в два слоя. Внутренних непрерывный захлёстывающий кетгутовый. Второй – узловой серозно-мышечный. § 11) При формировании анастомоза следует избегать применения даже мягких жомов.

Рис. Панкреатодуоде нальная резекция. Уровень пересечения органов.

Табл. Характер операций при раке поджелудочной железы

Рис. Последствия рака области фатерова соска 1. Общие проявления злокачественною процесса — слабость и уменьшение массы тела. II. Обструкция общего жёлчного протока. Расширение жёлчного пузыря и жёлчных протоков — желтуха, гепатомегалия и зуд. II. Обструкция главного панкреатического протока— фиброз и атрофия поджелудочной железы, стеаторея, непостоянная глюкозурия. IV. Инвазия двенадцатиперстной кишки — периодическая обструкция двенадцатиперстной кишки, положительный анализ кала на скрытую кровь, иногда мелена. V. Meтастазы опухоли в нервные стволы и сплетения (боли в спине и в эпигастрии), в регионарные лимфатические узлы, печень, легкие и брюшину.

Табл. Характер операций при раке большого дуоденального сосочка.

Рис. Локализация холангиокарциномы. В большинстве случаев она развивается в верхней трети внепеченочных жёлчных протоков [46].

Рис. Классификация холангиокарциномы области ворот печени по степени поражения жёлчных протоков. Резектабельность типов I—Ill определяется по данным ангиографии; тип IV (двустороннее поражение печёночных протоков второго порядка) свидетельствует о нерезектабельности опухоли. Средняя выживаемость после установки стента при нерезктабельной опухоли определяется её размерами [39].

Табл. Характер операций при раке внепечёночных желчных протоков.

Рис. Операция реканализации рака желчных протоков.

Рис. Чреспечёночная гепатикостомия ( по Прадери)

Рис. Трансдуоденальная папиллэктомия (Кочиашвили В. А. , 1971)