Учебно-методические сборы с хирургами Западного военного округа СПб

Учебно-методические сборы с хирургами Западного военного округа СПб, 18 -21. 11. 2014 г. ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА ПЕРЕДОВЫХ ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ Главный хирург МО РФ чл. -корр. РАН проф. генерал-майор медицинской службы Ефименко Николай Алексеевич Заместитель Главного хирурга проф. полковник медицинской службы Самохвалов Игорь Маркеллович 1

Золотой век российской военной медицины • На период до 2017 г. планируется капитальное строительство 42 военных госпиталей (2 -2014, 6 -2015, 14 -2016, 202017) и 35 медицинских рот (13 -2014, 102015, 12 -2016) • Реконструкция и создание новых многопрофильных клиник в Военномедицинской академии им. С. М. Кирова 2

Опыт Великой Отечественной войны • 27 млн погибших • 15 млн раненных военнослужащих • 72, 3% раненых и 90, 6% больных возвращено в строй 3

Леонардов Б. К. , 1940 Гирголав С. С. , 1944 4

Опыт военных конфликтов последних десятилетий 5

Современные военные конфликты • происходят в ограниченных регионах (локальные войны), • характеризуются уменьшением непосредственного контакта войск (с отсутствием линии фронта) и масштабов применяемых боевых средств (конфликты низкой интенсивности), • увеличивается роль специальных операций и применения высокотехнологичных систем (космическая разведка, беспилотные летательные аппараты). 6

Военная доктрина Российской Федерации (2010 г. ) • …Будущие военные конфликты будут отличаться скоротечностью, избирательностью и высокой степенью поражения объектов, быстротой маневра войсками и огнем, применением различных мобильных группировок войск. 7

Министерство обороны Российской Федерации Главное военно-медицинское управление УКАЗАНИЯ ПО ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ Москва 2013 8

«Военно-медицинская революция» в ВС США 2001 – 2012 гг. J Trauma Acute Care Surg 2012 Volume 73, Number 6, Suppl 5 S 372 9

Изменения системы оказания медицинской помощи раненым Батальон Полк Дивизия Батальон Бригада Медвзвод Медицинская рота бригады, отдельный медицинский отряд 2 1 уровень Армия Фронт Оперативное командование Оперативностратегическое командование МВГ, ВГЛР Центральные лечебные учреждения 3 4 5 уровень Первая, до- Первая врачебная и Специализированная (в т. ч. врачебная неотложные высокотехнологичная) первая мероприятия хирургическая помощь. врачебная квалифицированной Медицинская реабилитация (ВГ 4 10 помощь хирургической помощи -5 -го уровня)

Схема эшелонирования медицинской помощи раненым на этапах медицинской эвакуации Уровень Место оказания медицинской помощи Виды медицинской помощи 1 Поле боя Пункт сбора раненых, медицинский пост роты Медицинский пункт батальона Первая помощь Доврачебная помощь. Первая врачебная помощь 2 Медицинская рота Медицинский отряд 3 Многопрофильный военный госпиталь Специализированная (в том числе высокотехнологичная) хирургическая помощь по неотложным, срочным и отсроченным показаниям 4 Окружной военный филиалами и подразделениями. 5 Главный и центральные госпитали, клиники медицинской академии бригады. Первая врачебная помощь. Квалифицированная хирургическая помощь госпиталь с Специализированная (в том числе структурными высокотехнологичная) хирургическая помощь и лечение, медицинская реабилитация. Долечивание легкораненых военные Специализированная (в том числе Военно- высокотехнологичная) хирургическая помощь, лечение и медицинская реабилитация тяжелораненых 11

Виды медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом МЗ РФ № 323 от 21. 11. 2011 • Первая помощь • Первичная (врачебная) медико-санитарная помощь • Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь • Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь • Паллиативная медицинская помощь. 12

Понятие «квалифицированная медицинская помощь» в ФЗ 323 отсутствует • Первичная (врачебная) • Оказание хирургической медико-санитарная помощи относится либо к помощь оказывается специализированной врачами-терапевтами, медицинской помощи врачами-терапевтами (оказываемой врачамиучастковыми, врачамиспециалистами), либо к педиатрами, врачамискорой специализированной педиатрами медицинской помощи при участковыми и врачами заболеваниях и травмах, общей практики требующих срочного (семейными врачами). медицинского вмешательства. 13

Первая и доврачебная помощь: временная остановка наружного кровотечения • Табельные средства временного гемостаза 14

Первая и доврачебная помощь: временная остановка наружного кровотечения • Макет перспективного автоматического пневматического жгута ВС РФ 15

Первая и доврачебная помощь: временная остановка наружного кровотечения • Компрессирующие устройства (удлиняют срок безопасной ишемии до 6 -10 часов) Combat ready clamp (США) 16

Первая и доврачебная помощь: борьба с асфиксией • Средства для устранения прямой обструкции дыхательных путей, напряженного или открытого пневмоторакса 17

Первая и доврачебная помощь: транспортная иммобилизация • Табельные средства транспортной иммобилизации переломов костей конечностей 18

Разработка регистратора жизнедеятельности военнослужащего 19

Проблемы догоспитального этапа 1. Отсутствие кадров стрелков-санитаров и военных фельдшеров 2. Недостаточная медицинская подготовка военнослужащих 3. Необходимость пересмотра индивидуального медицинского оснащения 21

Медр бр (омедб, омедо) первая врачебная и неотложные мероприятия квалифицированной хирургической помощи (2 -й уровень) 22

Штат 100 человек, 50 коек; 5 хирургов, 2 анестезиолога 23

Подвижный комплекс оказания первой врачебной помощи (ПКВП) 24 24

Первая врачебная помощь в медр бр (омедо) • перевязка сосудов в ране, тугая тампонада раны, • интубация трахеи, коникотомия • торакоцентез и плевральный дренаж при напряженном пневмотораксе, • окклюзионная повязка и дренирование плевральной полости при открытом пневмотораксе • катетеризация периферических вен, • противошоковая терапия 25

Медицинская сортировка раненых в медр бр (омедо) Поток раненых при поступлении разделяется на ходячих (направляются в сортировочную для легкораненых) и носилочных, среди которых выделяются три группы по нуждаемости в оказании хирургической помощи: • по неотложным показаниям для спасения жизни (до 2 часов после ранения), • по срочным показаниям для предупреждения тяжелых осложнений, которые разовьются, если не выполнить операции в ближайшие сроки (до 4 часов после ранения), • по отсроченным показаниям, задержка операций у которых в течение первых суток после ранения, благодаря антибиотикопрофилактике, относительно безопасна. 26

Сокращенные операции (1 -я фаза многоэтапного хирургического лечения) • атипичная трахеостомия (вместо стандартной) при острой асфиксии; • остановка наружного кровотечения (перевязка сосуда, временное протезирование поврежденной артерии при некомпенсированной ишемии конечности, при технических сложностях вплоть до тугой тампонады); • операции продолжающихся полостных кровотечениях - остановка внутреннего кровотечения (лапаротомия, торакотомия с реинфузией крови, остановка кровотечения вплоть до тугой тампонады; закрытие ран полых органов однорядным швом или перевязкой просвета кишки, временное закрытие брюшной (грудной) стенки однорядным швом; • лечебно-транспортная иммобилизация нестабильных переломов таза; • лечебно-транспортная иммобилизация переломов длинных костей конечностей с повреждением магистральных кровеносных сосудов (после их перевязки или временного протезирования). 27

В случае задержки эвакуации более 4 часов – объем помощи в медр должен расширяться до операций по срочным показаниям, которые также выполняются в сокращенном объёме • при некомпенсированной ишемии производится временное протезирование артерий конечностей вместо их окончательного восстановления; • при острой задержке мочи вследствие ранения уретры - вместо цистостомии осуществляется пункционное дренирование мочевого пузыря по методике Сельдингера, • при внебрюшинном ранении мочевого пузыря отведение мочи постоянной катетеризацией; • при внебрюшинном ранении прямой кишки наложение противоестественного ануса на сигмовидную кишку (перевязка кишки) и туалет раны промежности (без ПХО); • вместо исчерпывающей ПХО обширных и загрязненных костно-мышечных ран осуществляется только туалет раны, фасциотомия и наложение аппарата КСТ в режиме лечебнотранспортной иммобилизации и т. д. 28

Современный подход к оказанию квалифицированной хирургической помощи раненым • КХП оказывается только при невозможности реализации двухэтапного варианта оказания медицинской помощи (при задержке эвакуации на этап оказания СХП). • КХП включает только те операции, без выполнения которых раненый неизбежно погибнет или у него разовьются жизнеопасные осложнения. 29

Безвозвратные потери (20 - 25%) 67% 33% 67% «убитых» раненых умирают на поле боя в течение 10 минут после ранения 33% раненых погибают в последующие сроки до поступления к хирургу

Неотложные операции 10% Полный объем квалифицированной хирургической помощи складывается из трех групп операций Срочные операции 15% Отсроченные операции 25% 31 31

Неотложные операции 10% Квалифицированная хирургическая помощь является вынужденной Срочные операции 15% Отсроченные операции 25% 32 32

Предназначение медр бригады (омедб, омедо): • Оказание первой врачебной помощи как оптимальной предэвакуационной подготовки • В случае нарушения эвакуации – квалифицированная хирургическая помощь по неотложным (срочным) показаниям - с приданием группы медицинского усиления: 1 -2 хирурга, анестезиолог-реаниматолог, 1 -2 операционных сестры и 1 -2 медсестрыанестезиста и необходимое дополнительное оснащение). • Операции сокращенного объема для устранения жизнеугрожающих последствий ранений в медр бригады показаны 44% раненых 33

Проблемы подготовки хирургов медр бр • Операция аппендэктомии выполняется под общим обезболиванием с релаксацией мышц живота, а в оптимальном варианте – лапароскопическим доступом. • Пластика передней брюшной стенки, выполняемая при операции паховой грыжи, все чаще предусматривает применение ненатяжных методов с использованием имплантов. • Операции по поводу варикозной болезни (флебэктомии) реализуются малоинвазивными технологиями, при этом удаление основного ствола большой подкожной вены (как наилучшего материала для будущего аортокоронарного шунтирования) ограничено строгими показаниями. 34

СПИСОК ОСНОВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ НАВЫКОВ ВРАЧЕЙ ПХГ (НАТО) • Внутричерепная гематома – остановка кровотечения, удаление внутричерепной гематомы адекватным доступом из трепанационного окна. • Декомпрессивная трепанация для контроля послеоперационного отека мозга. • Реанимационная торакотомия, пережатие аорты • Неанатомическая резекция легкого с помощью степлера, легочная трактотомия. • Остановка кровотечения циркулярной ротацией легкого, атипичная лобэктомия. • Ушивание раны при ранениях сердца. • Закрытие раны груди ушиванием грудной стенки. • Тампонада разрывов печени. • Закрытие разрывов тонкой кишки с помощью механического шва (степлера). • Закрытие разрывов толстой кишки с помощью синтетической тесьмы. • Нестабильный перелом костей таза – компрессия тазовой повязкой или внешняя фиксация +/- тампонада полости таза. • Перевязка любого крупного поврежденного сосуда. • Временное протезирование поврежденной артерии/перевязка артерии + фасциотомия/охлаждение. • Стабилизация переломов длинных костей с помощью аппарата внешней фиксации • Предотвращение компартмент-синдрома – широкая фасциотомия. • Ампутация по типу ПХО – принятие решения и выполнение. 35

МНОГОПРОФИЛЬНЫЙ ВОЕННЫЙ ГОСПИТАЛЬ Специализированная хирургическая помощь по неотложным, срочным и отсроченным показаниям (3 -й уровень) 36

Предназначение многопрофильного военного госпиталя (3 -й уровень): • спасение жизни раненых и предупреждение развития тяжелых осложнений посредством быстрой исчерпывающей диагностики, ранних оперативных вмешательств и интенсивной терапии, выполняемых специалистами в лечении политравм с применением современных высокоэффективных методик и дополнительного медицинского оснащения 37

Условия эффективной работы многопрофильного госпиталя: • персонал (ГМУ подготовленных специалистов - из ВМед. А , центральных ВГ), • оснащение (мощное реанимационное отделение, УЗИ, налаженная служба крови, компьютерный томограф), • размещение (вертолетная площадка рядом с госпиталем, аэродром для дальнейшей эвакуации раненых) 38

Оснащение ВГ боевой поддержки США 3 -го уровня (авиабаза Балад): - 3 операционных на 6 столов, - 3 отделения интенсивной терапии, - 3 компьютерных томографа, - цифровой сериограф 39

Идеология травмоцентров и травмосистем в МВГ • широкое применение в военно-полевой хирургии технологий современной хирургии повреждений 40

МОСН в палатках, Чечня (1995 г. ) 41

Омедо Сп. Н (с ГМУ) 160 человек, 100 коек, 9 хирургов, 3 анестезиолога 42

Оптимизация медицинской помощи раненым Решение проблемы быстрейшего оказания специализированной хирургической помощи раненым достигается не простым сокращением числа этапов медицинской эвакуации вне зависимости от складывающейся обстановки, а путем управления лечебноэвакуационным процессом в соответствии с конкретной ситуацией и возможностями медицинской службы. 43

Оптимизация медицинской помощи раненым • Идеалом является определение оптимального варианта этапного лечения конкретного раненого в сложившейся медико-тактической обстановке. • При этом расширяется количество обстоятельств, которые влияют на принятие решения (фактическая загрузка этапов медицинской эвакуации, возможности эвакуации санитарным авиатранспортом, уровень подготовки и опыт хирургов, полноценность медицинского оснащения, предполагаемый объем, сложность и продолжительность оперативного вмешательства. 44

Оптимальные временные интервалы оказания медицинской помощи раненым Оказываемая медицинская помощь Первая помощь Сроки 10 мин Первая врачебная помощь 1 час Хирургическая помощь по неотложным показаниям Хирургическая помощь по срочным показаниям 2 часа Хирургическая помощь по отсроченным показаниям 24 часа 45

Проблемы хирургии войскового района • Кровь • Кислород • Служба авиамедицинской эвакуации • Асептика в полевых условиях • Средства развертывания 46

Заключение Накопленный опыт позволил сформулировать основные особенности организации оказания хирургической помощи раненым в локальных войнах: • сокращение числа этапов медицинской эвакуации, • необходимость в медицинском усилении с целью приближения хирургической помощи к раненым, • изменение содержания видов медицинской помощи, • внедрение методологии многоэтапного хирургического лечения, • увеличение роли специализированной медицинской помощи. 47

«…раненый должен получить хирургическую помощь там и тогда, где и когда он в ней нуждается…» В. А. Оппель, 1916 г. «Right Patient, Right Place, Right Time”» Brian J. Eastridge, 2006 г. 48

Непосредственные исходы лечения раненых в войнах и вооруженных конфликтах (%) Возвращено в строй Уволено Умерло 5, 2 81, 8 13, 0 72, 3 20, 2 7, 5 Война в Афганистане 1979 -1989 гг. 80, 3 15, 3 4, 4 Вооруженный конфликт на Северном Кавказе 1999 -2002 гг. 89, 9 8, 6 1, 5 100, 0 Военный конфликт Русско-турецкая война 18771878 гг. Великая Отечественная война 1941 -1945 гг. Всего: 49

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! 50