у Амаранты Урсулы началось кровотечение кровь лилась ручьем

Скачать презентацию у Амаранты Урсулы началось кровотечение кровь лилась ручьем

МАССИВНАЯ КРОВОПОТЕРЯ..ppt

Количество слайдов: 50

…у Амаранты Урсулы началось кровотечение, кровь лилась ручьем, и они никак не могли остановить ее. Роженице прикладывали паутину и золу, но это было все равно что пальцем зажимать фонтан… …она словно темнела, будто из нее уходил свет, и наконец погрузилась в тяжелый сон. На заре понедельника в дом привели женщину, которая принялась читать у постели молитвы, останавливающие кровь, они безотказно действовали и на людей и на животных, но пламенная кровь Амаранты Урсулы была нечувствительна к любым ухищрениям, не имеющим отношения к любви. Вечером, когда прошло двадцать четыре часа, наполненных отчаянием, они увидели, что Амаранта Урсула мертва; кровавый ручей иссяк сам собой, профиль заострился, выражение муки исчезло в разлившемся по лицу алебастровом сиянии, на губах снова появилась улыбка. Габриэль Гарсиа Маркес «Сто лет одиночества»

МАССИВНАЯ КРОВОПОТЕРЯ В АКУШЕРСТВЕ

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В СТРУКТУРЕ ПРИЧИН МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ Ü 20 -25% - основная причина, Ü 42% - конкурирующая причина, Ü 78% - фоновое состояние.

ПАТОЛОГИЯ ПРИКРЕПЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ Ü плотное прикрепление плаценты, при котором имеется значительное недоразвитие губчатого слоя отпадающей оболочки, Ü placenta accreta, при которой между ворсинами и миометрием губчатого слоя deciduas нет, ворсины примыкают непосредственно к мышечному слою, placenta increta, при которой имеется врастание ворсин в миометрий, placenta percreta, при которой имеется прорастание ворсинами всей толщи миометрия, вплоть до прорастсния за пределы матки. Ü Ü

НОРМАЛЬНОЕ ПРИКРЕПЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ Отчетливо виден губчатый слой decidua

ЧАСИЧНОЕ ПЛОТНОЕ ПРИКРЕПЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

PLACENTA ACCRETA Губчатого слоя decidua нет

ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ Нарушения в системе гемостаза: Ü врожденные заболеваниях крови типа тромбоцитопенической пурпуры, Ü нарушения гемостаза, связанных с осложнениями беременности и родов (антенатальная гибель плода, гестоз, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, геморрагический шок).

ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ Гипо- и атонические кровотечения: Ü Ü Ü нарушения нервной системы, сосудистого тонуса, водно – солевого обмена, эндокринного баланса в связи с осматическими заболеваниями матери (заболевания сердечно – сосудистой системы, печени, почек, дыхательных путей, ЦНС, органов кровообращения, острые и хронические инфекции), дисторофические, рубцовые и воспалительные изменения миометрия в связи с опухолями, предыдущими осложненными родами и абортами, операциями на матке, острыми воспалительными процессами, недостаточность нервно – мышечного аппарата матки (генетические факторы, пороки матки, генитальный инфантилизм, гипофункция яичников, фетоплацентарная недостаточность), истощение нервно – мышечного аппарата матки в связи с чрезмерно интенсивной родовой деятельностью, длительным родовым актом, бесконтрольным введением окситоцина и его аналогов, грубым форсированным ведением III и раннего послеродового периодов, снижение сократителной способности матки в связи с низкой локализацией (недостаточная сократительная способность нижнего сегмента матки), плотным прикреплением и приращением плаценты, преждевременной отслойкой нормально расположенной

МАССИВНАЯ КРОВОПОТЕРЯ: Ü 25 % ОЦК, Ü 1, 5 % массы тела, Üболее 1000 – 1200 мл.

ПРИЧИНЫ МАССИВНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ В АКУШЕРСТВЕ Ü Ü Ü Ü Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (45%), тяжелый гестоз, предлежание плаценты, патология последового и раннего послеродового периодов послешоковые состояния (эмболия околоплодными водами, плевропульмональный шок, анафилактический шок, обусловленный введением растворов, донорской крови, хорионамнионит, септический шок. внутриутробная гибель плода, разрыв матки, эктрагенитальная патология, Отдельно взятая гипотония матки редко является причиной массивной кровопотери.

ХАРАКТЕРИСТИКА АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ: Ü Ü Ü Ü острый дефицит ОЦК, нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная формы гипоксии, тканевая гипоксия, нарушение окислительновосстановительных процессов, поражение ЦНС, почек, печени, надпочечников, нарушение водно-электролитного баланса, КОС, гормональных соотношений, ферментных процессов,

СПОСОБЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ: Способ А. М. Либова: взвешивание салфеток, пропитанных кровью. Объем кровопотери будет равен половине веса салфеток + 15% на ошибку, связанную с наличием околоплодных вод, дезифицирующих растворов (30% при кровопотере более 1000 мл) О – объем кровопотери, в –вес салфеток.

СПОСОБЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ: Формула Нельсона: где ОК –объем крови, мл/кг Процентное отношение общего объема кровопотери рассчитывают следующим образом:

СПОСОБЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ: Определение кровопотери по плотности крови и Ht: Плотность крови Ht 1057 -1054 44 -40 Объем кровопотери, мл До 500 1053 -1050 38 -32 500 -1000 1049 -1044 30 -22 1000 -1500 Менее 1044 Менее 22 Более 1500

СПОСОБЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ: Шоковый индекс Альговера: где ШИ – шоковый индекс, ЧСС – частота сердечных сокращений, САД – систолическое артериальное давление. Шоковый индекс Альговера Объем кровопотери, в % ОЦК Менее 0, 8 Менее 10% 0, 9 – 1, 2 20% 1, 3 – 1, 4 30% Более 1, 5 40%

СПОСОБЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ: Определение кровопотери по лабораторным данным: Hb Ht 108 – 103 44 -40 Объем кровопотери, мл До 500 102 – 88 38 -32 500 -1000 87 – 80 30 -23 1000 -1500 Менее 80 Менее 22 Более 1500

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОСТРОЙ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРИ (А. И. Воробьев и др. , 2000) Показатель Степень тяжести I Пульс АД ЧДД Почасовой диурез, мл/ч II IV менее 100 -120 - 140 более 140 нормальное понижено резко понижено 14 - 20 20 - 30 30 - 40 более 30 20 - 30 5 - 15 - возбуждение заторможенность прекома 750 – 1500 мл, (15 – 30%) 1500 – 2000 мл, (30 – 40 %) более 2000 мл, (более 40%) Состояние ЦНС легкое возбуж -дение Объем кровопотери, мл, (% ОЦК) менее 750 мл, 15%

СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА: Степень тяжести шока Клинические проявления % снижения ОЦК Кровопотеря Не выражен - Менее 10% До 500 мл I Минимальная тахикардия, снижение АД, признаки периф. Вазоконстрикции, бледность, слабость, жажда 15 – 25% 750 – 1250 мл II Тахикардия до 120 в мин. , снижение пульсового лавления, САД до 90 – 100 мм. рт. ст. , беспокойство, холодный пот, резкая бледность, слабость, головокружение, олигурия 25 – 35% 1250 – 1750 мл III Тахикардия более 120 в мин. , снижение САД ниже 60 мм. рт. ст. , чувство нехватки воздуха, коллапс, ступор, резкая бледность, олиго- анурия Более 35% Более 1750 мл

ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА ДВС - СИНДРОМА Стадия синдрома Клинические проявления Основные лабораторнодиагностические тесты Гиперкоагуляция. Кровотечения Изокоагуляция. нет или с выраженными ДВС I сгустками ÜВСК по ЛИ – Уайту в норме или меньше (N 5 – 11 мин). ÜКол – во тромбоцитов в норме или больше. Ü Тест наблюдения за сгустком крови: сгусток плотный, хорошо ретрагирует, осадок эритроцитов скудный. ÜТест – тромбин 5 – 11 сек.

ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА ДВС – СИНДРОМА Стадия синдрома Клинические проявления Основные лабораторнодиагностические тесты Коагулопатия потребления без активации фибринолиза. ДВС II ÜВСК по ЛИ – Уайту в Кровотечение с образованием рыхлых, но не лизирующихся сгустков норме или удлинено до 13 - 1 5 мин. ÜКол – во тромбоцитов 100 – 150 /л. Ü Тест наблюдения за сгустком крови: сгусток более рыхлый, выполняет весь объем пробирки, лизируется более 1 часа. ÜТест – тромбин до 60 сек.

ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА ДВС - СИНДРОМА Стадия синдрома Клинические проявления Основные лабораторнодиагностические тесты Коагулопатия потребления с начинающейся генерализацией фибринолиза. ДВС III ÜВСК по ЛИ – Уайту более Сгустки крови рыхлые, но быстро лизируются. На коже петехии, мраморный оттенок. Повышенная кровоточивость мест инъекций и тканей операционного 1 5 мин. ÜКол – во тромбоцитов менее 100 /л. Ü Тест наблюдения за сгустком крови: сгусток небольшой, лизируется наполовину или полностью в течении 15 – 30 мин. ÜТест – тромбин до 3 мин. ÜТест на ПДФ –

ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА ДВС - СИНДРОМА Стадия синдрома Клинические проявления Основные лабораторнодиагностические тесты Генерализованн ый фибринолиз или полное несвертывание крови. ДВС IV ÜВСК по ЛИ – Уайту более Генерализованн ая кровоточивость слизистых, мест инъекций и тканей операционного поля, обильные петехиальные кровоизлияния и гематомы на коже, гематурия, 30 мин. ÜКол – во тромбоцитов резко снижено. ÜТест наблюдения за сгустком крови: сгусток или не образуется, или быстро лизируется ÜТест – тромбин более 3 мин. ÜТест на ПДФ – резко

ПАТОГЕНЕЗ СИНДРОМА ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: Макроциркуляция: Ü Ü Ü снижение ОЦК, уменьшение венозного возврата, снижение сердечного выброса, повышение сосудистого сопротивления, снижение перфузии органов и тканей. Микроциркуляция: нарушение гемореологии в виде повышения вязкости крови, Ü развитие гиперкоагуляции – I стадии ДВС – синдрома, Ü агрегация тромбоцитов и других форменных элементов крови, повышение проницаемости сосудов Ü

ПАТОГЕНЕЗ СИНДРОМА ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: Системные нарушения перфузии: Ü Ü Ü снижение кислородной емкости крови, снижение кислородтранспортной функции крови, снижение потребления кислорода тканями на фоне увеличения его потребности, местная тканевая гипоксия, приводящая к развитию ацидоза, функциональные нарушения деятельности органов и тканей с последующим развитием полиоганной недостаточности: острой сердечно – сосудистой, острой дыхательной, острой печеночно – почечной недостаточности, иммунодефицита, вторичных инфекций.

ПУТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ БОРЬБЫ С КРОВОТЕЧЕНИЯМИ: Ü Правильная инфузионно – трансфузионная терапия, Ü Правильный выбор и своевременное начало хирургического лечения, Ü Использование современных технологий восполнения кровопотери и профилактики кровотечения у женщин группы высокого риска (аутогемо- и плазмодонорство)

ЗАДАЧИ, ПОСТАВЛЕННЫЕ ПЕРЕД БРИГАДОЙ ВРАЧЕЙ: Ü остановка кровотечения оперативными и консервативными методами, Ü восстановление ОЦК, нормолизация гемодинамики, Ü коррекция нарушений гемостаза, Ü профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности, Ü профилактика гнойно-септических осложнений.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ В III ПЕРИОДЕ РОДОВ Ü Катетеризация мочевого пузыря, Ü Пункция или катетеризация локтевой вены, Ü Определение признаков отделения плаценты: 1. При положительных признаках – выделение последа по Креде – Лазаревичу, 2. При отсутствии признаков –ручное отделение плаценты и выделение последа, Ü Восстановление целостности мягких родовых путей.

ВЫДЕЛЕНИЕ ПОСЛЕДА ПО МЕТОДУ КРЕДЕ - ЛАЗАРЕВИЧА

РУЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЕ ПОСЛЕДА

МЕРОПРИЯТИЯ ПО ОСТАНОВКЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ НАРУШЕНИИ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ МАТКИ Ü Ü Ü Инфузионно –трансфузионная терапия. Опорожнение мочевого пузыря, При кровопотере, превышающей 350 мл - наружный массаж матки. Одновременно вводят утеротонические препараты, кладут лед на нижнюю часть живота, При продолжающемся кровотечении и кровопотере более 400 мл необходимо произвести ручное обследование матки, дозированный наружно – внутренний массаж матки на кулаке. К мероприятиям, закрепляющим эффект от ручного обследования относят клеммы по Бакшееву, шов по Лосицкой, тампон с эфиром в задний свод, При продолжающемся кровотечении, объем которого составил 1000 – 1200 мл, следует решить вопрос о варианте оперативного лечения.

МЕТОДЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ Ü Клеммы по Бакшееву

МЕТОДЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ Ü Прижатие аорты

ВАРИАНТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ Ü Перевязка сосудов по О’Лири, Ü надвлагалищная ампутация матки, Ü экстирпация матки, Ü перевязка внутренней подвздошной артерии.

ПЕРЕВЯЗКА МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ ПО О’ЛИРИ Ребро матки на уровне внутреннего зева через бессосудистую зону широкой связки матки прошивают хромированным кетгутом 1/0 на большой атравматической игле. Прежде чем завязать лигатуру, проверяют, не попал ли в нее мочеточник. Перевязанные сосуды не пересекают. После перевязки маточных артерий кровотечение, как правило, прекращается, хотя атония матки может сохраняться еще некоторое время. Поскольку маточные сосуды не пересекают, кровоснабжение матки постепенно восстанавливается и в дальнейшем возможно наступление

ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ Ü Под местной анестезией производится пункция бедренной артерии по Сельдингеру, выполняется ангиограмма, затем под флюороскопическим контролем медленно вводятся частички поливинилалкаголя. Окклюзия сосудов контролируется ангиографией.

ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ИНФУЗИОННО – ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ: Ü лечение необходимо начинать с восстановления системной гемодинамики путем введения растворов оксиэтилированного крахмала и расчета 20 мл/кг, Ü использование ингибиторов протеаз в целью подавления избыточного фибринолиза, Ü заместительная терапия путем введения СЗП, эритромассы не более 3 суток хранения, Ü стимуляция сосудисто-

ПРОТОКОЛ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ I степень Менее 650 мл II степень 650 – 1000 мл III степень 1000 – 2000 мл IV степень Более 2000 мл Инфукол 650 – 1000 мл Инфукол 1000 – 2000 мл Инфукол Более 1500 мл Кристаллоиды 1000 -1500 мл Кристаллоиды 1000 – 1500 мл Трансфузия СЗП может быть заменена введением плазматических факторов свертывания крови СЗП 250 – 500 мл СЗП 500 - 1000 мл Трансфузия эритроцитарной массы при снижении показателей Hb ниже 80 г/л, Ht ниже 25%. Показание для трансфузии тромбоцитарной массы –снижение количества тромбоцитов ниже 70 Эрмасса 250 – 500 мл Эрмасса 500 – 1500 мл

ГРУППЫ ФАКТОРОВ РИСКА ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ ДОНОРСКОЙ КРОВИ иммунологические; Ü инфекционные (вирусы гепатитов В и С, вирус иммунодефицита человека ВИЧ, парвовирус, цитомегаловирус, вирусы Т-клеточного лейкоза, Эпштейна. Барра, простого герпеса, ЕCHО, Коксаки, Денге, желтой лихорадки, геморрагической лихорадки, возбудители сифилиса, малярии и т. д. ); Ü метаболические (ацидоз, цитратная, калиевая и аммиачная интоксикация); Ü микросгустки; Ü холодовые; Ü возможные ошибки в определении группы крови и резуспринадлежности донора и больного; Ü погрешности в технике переливании крови. По мнению американских ученых, риск инфицирования ВИЧ реципиента в США составляет 1: 225000 доз крови. Ü

ПРЕИМУЩЕСТВА КОМПОНЕНТНОЙ ТЕРАПИИ: § § § предупреждение гиперволемических состояний и острой сердечно-сосудистой недостаточности; проведение избирательной коррекции дефицита форменных элементов и белковых фракции крови, факторов плазменного гемостаза; снижение сенсибилизации организма больного к антигенам клеток крови и плазменных белков; профилактика тяжелых посттрансфузионных реакций и осложнений, в том числе острой почечной недостаточности; достижение максимального и быстрого клинического эффекта, усиление действия медикаментозных средств.

КОМПОНЕНТЫ И ПРЕПАРАТЫ КРОВИ: различные виды эритроцитсодержащих сред (эритроцитная масса, эритроконцентрат, эритроцитная взвесь, эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами, отмытая эритроцитпая масса), Ü плазма (нативная, свежезамороженная, обогащеннуаятромбоцитами), Ü различные виды тромбоцитсодержащих сред (тромбоцитная масса, тромбоконцентрат), Ü Ü альбумин, протеин, иммунные препараты, криопреципитат, очищенные концентраты факторов VIII и IX, средства местного гемостаза (фибринная губка и пленка).

ОБЪЕМЫ ЗАМЕЩЕНИЯ УТРАЧЕННЫХ ЭРИТРОЦИТОВ ЭРИТРОЦИТАРНОЙ МАССОЙ Ü При уменьшении ОЦК на 1015% крововосполнение эритроцитарной массой на 50% от утраченного ОЦК, Ü при кровопотере до 20% - ОЦК ≈ на 70%, Ü при кровопотере от от 25 до 40%. ОЦК ≈ на 100%.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ПУТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ В АКУШЕРСТВЕ: Ü предоперационная заготовка компонентов крови, Ü управляемая гемодилюция, Ü интраоперационная Ü использование реинфузия крови, препаратов, повышающих коагуляционный потенциал крови.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ КРОВЕЗАМЕЩЕНИЯ Уровень кровезамещения I II IV V Величина Общий объем кровопотери трансфузий (в % к (в % ОЦК) величине кровопотери) До 10 200 -300 До 20 200 21 -40 180 41 -70 170 71 -100 150

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: Ü Дискретный плазмаферез с эксфузией не менее 70% ОЦП с адекватным возмещением донорской СЗП, Ü Гемофильтрация + перлинганит, нитролингвал (в/в 10 мкг/час); Ü Плазмоферез + гемофильтрация (гемодиафильтрация), Ü Гемофильтрация, гемодиафильтрация, диализ.

ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ Ü Ü Ü Своевременное лечение воспалительных заболеваний, борьба с абортами и привычным невынашиванием, Правильное ведение беременности, профилактика гестозов и осложнений течения беременности, Правильное ведение родов, грамотная оценка акушерской ситуации, оптимальная регуляция родовой деятельности, обезболивание родов и своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении, Профилактическое введение утеротонических препаратов, начиная с момента врезывания головки, тщательное наблюдение в послеродовом периоде, особенно в первые 2 часа после родов, Обязательное опорожнение мочевого пузыря после рождения ребенка, лед на низ живота после рождения последа, периодический наружный массаж матки, тщательный учет теряемой крови и оценка общего состояния родильницы.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!