Тюменский областной онкологический диспансер Развитие паллиативной помощи в Тюменской области д. м. н. , профессор П. Б. Зотов
Паллиативное лечение (ВОЗ, 1986) - это активная общая помощь онкологическому больному в той стадии заболевания, когда противоопухолевое лечение оказывается неэффективным или невозможным. Направления: 1. Борьба с болью. 2. Симптоматическая терапия. 3. Психологическая помощь больным и их близким. 4. Социальная помощь.
Виды помощи 1. Стационарная: а) отделение паллиативной помощи. б) хоспис. Рекомендуемый минимальный стандарт: 10 коек на 100000 населения (в Европе – 20 -50 коек) 2. Амбулаторная. 3. Выездная служба
На юге Тюменской области 1. Стационарная: а) отделение паллиативной помощи (ТООД – 25 коек) б) хоспис (в г. Тюмени – 25 коек). Рекомендуемый минимальный стандарт в России к 2020 году: 10 коек на 100000 населения Потребность юга Тюменской области – 135 коек. Сегодня открыты: 55 коек – 4, 07 на 100000 населения 2. Амбулаторная (оказывается в поликлиниках). 3. Выездная служба (1 служба хосписа г. Тюмени)
Нормативная база 1. Приказ МЗ РФ № 944 н от 3 декабря 2009 г. – положение об отделении паллиативной помощи, хосписе. 2. Приказ Департамента здравоохранения Тюменской области № 110 от 18 февраля 2013 г. - положение об организации паллиативной помощи - положение о работе отделения паллиативной помощи и хосписа - определены стандарты медицинских услуг и лекарственной терапии
План развития паллиативной помощи в Тюменской области до 2020 года: 1. Расширение коечного фонда до 135 -140 коек. 2. Организация кабинетов паллиативной помощи – по территориальному принципу – в поликлиниках г. Тюмени и Областных больницах районов. 3. Организация выездных бригад – по территориальному принципу – в поликлиниках г. Тюмени и ОБ. Ближайшие в ТООД: введение в штат отделения паллиативной помощи психотерапевтов; расширение коечного фонда. В мае 2013 г. – тематический цикл повышения квалификации по паллиативной помощи
Частота боли при раке 25 -45% - на ранних стадиях Есть боль 80 -95% - при распространенном процессе Нет боли Есть боль В г. Тюмени ежегодно умирает от рака 800 -850 человек Длительность боли при 4 стадии рака – 4 -6 месяцев Т. е. ежемесячно в помощи нуждается до 400 человек
Трехступенчатая схема лечения боли (ВОЗ, 1986) Боль не проходит или нарастает БОЛЬ Сильные опиоиды ± неопиоидные анальгетики ± адъювантные средства Слабые опиоиды ± неопиоидные анальгетики ± адъювантные средства Неопиоидные анальгетики ± адъювантные средства Pain WHO. Cancer pain relief, 2 nd ed. Geneva, WHO, 1996 3 2 1
Принципы фармакотерапии хронической боли 1. «Неинвазивно» 2. «По часам» , т. е. не «по требованию» (при возникновении боли), а “по часам”(с опережением начала боли) 3. «По восходящей» - назначение низких доз более сильного анальгетика после высоких доз более слабого анальгетика 4. «Индивидуально» - выбор оптимального для данного пациента анальгетика (или нескольких анальгетиков) 5. «С вниманием к деталям» - мониторинг эффективности, профилактика и коррекция побочных эффектов Фармакотерапия ХБС (анальгетики + адъюванты) обеспечивает адекватное обезболивание у 85 -90% больных WHO. Cancer pain relief, 2 nd ed. Geneva, WHO, 1996
«Классические» периферические анальгетики Анальгин (метамизол) Комбинированные препараты Темпалгин (анальгин + темпидин) Бенальгин (анальгин + кофеин + вит. В 1) Пенталгин (анальгин + кодеин + + парацетамол + фенобарбетал) Баралгин (анальгин + + карбокси-метафинол + + пиперидин-ацетамид) Недостатки: относительно высокий риск гематологических и гастроинтестинальных осложнений
Что можно использовать? в основном производные слабых органических кислот Сравнительная эффективность Кетопрофен > диклофенак натрия > индометацин > амидопирин > пироксикам > напроксен > ибупрофен > аспирин В. Н. Прилепская, А. А. Куземин // Гинекология. – 2001. – Т. 3, № 6.
Предпочтение неинъекционных форм анальгетиков «Не лечить боль через боль» (ВОЗ, 1992) Препараты вбора из группы НПВП: 1. Ксефокам – таблетки по 4 и 8 мг, порошок для инъекций (мах суточная доз 32 мг) 2. Кетопрофен (флексен, кетонал) – свечи, гель, капсулы, ампулы (мах суточная доз 300 мг) 3. Трамал - свечи, капли, капсулы, ампулы 4. Промедол - таблетки, ампулы 5. Бупренорфин - таблетки сублингвальные, ампулы
Трехступенчатая схема лечения боли (ВОЗ, 1986) Боль не проходит или нарастает БОЛЬ Сильные опиоиды ± Ксефокам, кетопрофен ± адъювантные средства Слабые опиоиды ± Ксефокам, кетопрофен и др. ± адъювантные средства Pain WHO. Cancer pain relief, 2 nd ed. Geneva, WHO, 1996 3 2 1
Классификация опиоидных анальгетиков Опиоидные агонисты ( -агонисты) Частичные агонисты Трамадол Бупренорфин Смешанные агонистыантагонисты Кодеин Пентазоцин Налбуфин Промедол Антагонисты Налоксон Буторфанол Просидол Омнопон Морфин Фентанил Осипова Н. А. , Новиков Г. А. , Прохоров Б. М. , М. Медицина, 1998, 178 с.
Оптимальный вариант: назначение неинвазивных пролонгированных форм МСТ-континус – таблетки 10, 30, 60 и 100 мг Действующее вещество: морфин Длительность действия: 12 часов Опыт применения в ТООД – с 1997 г. Недостатки: - нельзя использовать при дисфагии - снижение эффективности при синдроме мальабсорбции
Сравнение опиоидных анальгетиков по анальгетическому потенциалу 100 Условный анальгетический потенциал морфина принят за 1
Фендивия: трансдермальная терапевтическая система (ТТС) Фендивия – пластырь Доза: 12, 5; 25; 50; 75 и 100 мкг/ч Действующее вещество: фентанил Длительность действия: 72 часа Преимущества: - не вовлекается ЖКТ - длительность действия - исключение прорывных болей
ТРАНСДЕРМАЛЬНАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ФЕНТАНИЛА Фендивия обеспечивает стабильное и неинвазивное обезболивание на весь период лечения, благодаря трансдермальной терапевтической системе (ТТС) … Площадь ТТС: 10, 20, 30 и 40 см Высвобождение фентанила в час: 25, 50, 75 и 100 мкг Образование депо фентанила в течение первых 17 -24 часов Достижение максимального обезболивающего эффекта через 24 часа
Плазменные концентрации фентанила (нг/мл) ОДНОКРАТНАЯ АППЛИКАЦИЯ ТРАНСДЕРМАЛЬНОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ Фендивия 100 мкг/ч 4 3 2 1 Время после аппликации (ч) 0 0 12 24 36 48 60 72 * Miser et al, 1989 NB! При назначении Фендивии предыдущий опиатный анальгетик (промедол, морфин) можно отменять только со вторых суток
Трехступенчатая схема лечения боли (ВОЗ, 1986) Боль не проходит или нарастает БОЛЬ Фендивия – МСТ-континус ± Ксефокам, кетопрофен ± адъювантные средства Трамал – Промедол – Фендивия ± Ксефокам, кетопрофен и др. ± адъювантные средства Pain WHO. Cancer pain relief, 2 nd ed. Geneva, WHO, 1996 3 2 1
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Тюменский областной онкологический диспансер Развитие паллиативной помощи в
9_Боль_и_Паллиативная_помощь_29.03.13.ppt