Тюменская медицинская академия Кафедра педиатрии ФПК и ППС

Тюменская медицинская академия Кафедра педиатрии ФПК и ППС Дети и подростки с нарушениями ритма сердца: ТАКТИКА ВРАЧА ПЕДИАТРА С. А. Ушакова июнь 2014 г.

Профилактический медицинский осмотр подростков в школе • При проведении профилактических осмотров сердечно-сосудистые изменения на грани «нормы и патологии» отмечаются практически у каждого третьего подростка. • Клиническая интерпретация затруднена тем, что часть их встречается как у здоровых лиц, так и при вегетативной дисфункции. • В отдельных случаях эти изменения выявляются при органических заболеваниях сердца или связаны с возможным развитием жизнеугрожаемых осложнений. В соответствии с приказом МЗ РФ № 1346 н от 2012 г. при плановых проф. осмотрах детей запись ЭКГ должна проводиться в 1 год, 7, 10, 14, 15, 16, 17 лет

Диагностика нарушений ритма на ЭКГ покоя по данным профилактического медосмотра ДЕВУШКИ 14 -17 лет (n=345 чел) Синусовая аритмия ЮНОШИ 14 -17 ЛЕТ (n=383 чел) 26% Синусовая тахикардия 27% 24% 6% 8% 1% 2% Экстрасистолия 7% 5% 1% 1% Феномены WPW, CLC 3% АВ блокада 1 степени 2% Внутрижелудочковые блокады Неполная блокада правой н. п. Гиса 14% 5% 2% 1% 1% 24% Синусовая аритмия Синусовая брадикардия Миграция водителя ритма Предсердный ритм Экстрасистолия Феномены WPW, CLC АВ блокада 1 степени Внутрижелудочковые блокады Неполная блокада 20% правой н. п. Гиса Ушакова С. А. , Петрушина А. Д. , Хаит О. В. (Тюмень, 2007)

Первичная диагностика в компетенции врача-педиатра • Подростки с впервые выявленными на проф. осмотре нарушениями ритма сердца, как правило, направляются для дополнительного обследования к участковому педиатру. Первичная диагностика направлена на: • поиск кардиальных и экстракардиальных причин • оценку стойкости аритмии • и выявление неблагоприятных по прогнозу нарушений ритма сердца. • • Сбор жалоб и анамнеза Физикальное обследование ПО ПОКАЗАНИЯМ: общий анализ крови (для выявления или исключения признаков воспаления, анемии и др. ); биохимические тесты на активность воспалительного процесса (СРБ, серомукоид, протеинограмма) электролиты сыворотки крови (натрий, кальций) запись длинных пленок ЭКГ лежа, стоя и после физической нагрузки эхокардиография (в зависимости от возможностей ЛПУ)

• Тактика диагностики и диспансерного наблюдения подростков с аритмиями, выявленными на профилактическом медицинском осмотре Функциональные нарушения ритма сердца, возникшие в отсутствие органической патологии сердца Важную роль (но не единственную!) в их происхождении играют нарушения вегетативной регуляции, а также особенности электрофизиологии клеток проводящей системы, возможность обнаружения дополнительных проводящих путей и др. Поэтому даже при наличии диагноза ВСД, в формулировке диагноза необходимо выделять «с-м нарушения сердечного ритма» .

Семейство Магне В 6 МАГНЕ B 6 Состав Mg лактат 470 мг. , пиридоксин 5 мг. Содержание магния 48 мг Противопоказния, кроме ИН Дополнительно ПП Минимальный возраст МАГНЕ B 6 РАСТВОР Mg лактат 186 мг. , Mg пидолат 936 мг. , пиридоксин 10 мг. 100 мг новинка МАГНЕ B 6 ФОРТЕ Mg цитрат 618, 34 мг. , пиридоксин 10 мг. 100 мг Почечная недостаточность (кк<30 мл. ) Фенилкетонурия Наследственная галактоземия Синдром мальабсорбции глюкозы, галактозы Непереносимость сахарозы, Недостаточность лактазы фруктозы 6 лет 1 год 6 лет Лекарственное взаимодействие Леводопа, фосфаты и соли кальция, тетрациклин Суточная доза 5 -20 мг/кг массы тела (по магнию) Магне В 6 – по 1 -2 таб 3 раза в сутки. Магне В 6 раствор – 1 -3 ампулы в сутки. Магне В 6 Форте – 3 таб/сут (насыщение), 2 таб/сут (поддерживающий курс). Общие показания Дефицит магния, изолированный или связанный с другими дефицитными состояниями

Основные молекулярные пути фармакологического воздействия цитрата магния и пиридоксина Громова О. А. , Торшин Ю. А. «Мировой опыт применения цитрата магния в медицине» , Фарматека, 2010

Кудесан® – препарат коэнзима Q 10 Лекарственное средство АКВИОН КУДЕСАН 1 мл водного раствора содержит: коэнзима Q 10 – 30 мг, витамина Е – 4, 5 мг. Для приема детьми с первого года жизни КУДЕСАН ДЛЯ ДЕТЕЙ 1 таблетка содержит: коэнзима Q 10 – 7, 5 мг, витамина Е – 1, 1 мг. Для приема детьми с 3 лет Нутрицевтик

Дозировки и продолжительность приема Кудесана® Нарушения ритма сердца

ПИК-ФАРМА Лекарственный препарат Коэнзим Q 10 Кудевита ® МНН: убидекаренон Форма выпуска – капсулы по 30 мг Суточная доза – детям старше 12 лет и взрослым от 30 мг (1 капсула) до 90 мг (3 капсулы) в сутки в течение 1 -3 месяцев www. pikfarma. ru

ПИК-ФАРМА Раствор для инъекций 100 мг/мл Раствор для приема внутрь 300 мг/мл 1 капля – 18 мг L-карнитина Суточная доза 50 -100 мг/кг

БРАДИАРИТМИИ критерии диагностики • СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ (СБ) – замедление синусового ритма по данным ЭКГ покоя < 65 уд/мин в возрасте 12 -16 лет и менее 60 уд/мин у старших. ЭКГ юноши М. 15 лет. Синусовая брадикардия 46 в минуту. Занимается спортом в течение 4 -х лет.

БРАДИАРИТМИИ критерии диагностики Р • МИГРАЦИЯ НАДЖЕЛУДОЧКОВОГО ВОДИТЕЛЯ РИТМА (МВР) – от синусового узла к предсердиям, характеризуется на ЭКГ изменчивостью формы зубцов Р и некоторым урежением ритма. Р Р ЭКГ юноши С. 14 лет. МВР по предсердиям с умеренной брадикардией до 55 в мин. При обследовании – с-м ВСД по ваготоническому типу.

БРАДИАРИТМИИ критерии диагностики • ПРЕДСЕРДНЫЙ I ЭКТОПИЧЕСКИЙ РИТМ II (медленный, III выскальзывающий) характеризуется потерей синусовым узлом ведущей AVR роли и сменой водителя AVL ритма на нижележащий источник, о чем AVF свидетельствует измененная форма зубца ЭКГ девушки З. 14 лет. с ЧСС 63 в мин. Нижнепредсердный ритм P и низкая частота ритма - Наблюдается с с-мом ВСД 50 -60 уд/мин. по ваготипу с вазовагальными синкопе. СССУ I вариант.

БРАДИАРИТМИИ ПРЕДСЕРДНЫЙ ЭКТОПИЧЕСКИЙ РИТМ (медленный, выскальзывающий) • Данный феномен не должен регистрироваться у здоровых подростков на стандартной ЭКГ. Эта аритмия может быть функциональной (вагозависимой), но может возникать и при органическом поражении сердца и проводящей системы. • Рассматривается, в соответствии с принятой в России классификацией Школьниковой М. А. , Чернышевой Т. В. (1992) как I-й вариант синдрома слабости (или дисфункции) синусового узла и выносится в клинический диагноз.

БРАДИАРИТМИИ ПРЕХОДЯЩИЕ МИГРАЦИЯ НАДЖЕЛУДОЧКОВОГО ВОДИТЕЛЯ РИТМА (МВР) и СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ (СБ) • Часто выявляются на ЭКГ покоя у практически здоровых подростков и рассматриваются как вариант нормы. • Также могут быть результатом повышения парасимпатических влияний на ритм сердца: при ВСД по ваготипу, у физически тренированных лиц (спортсменов), в периоде выздоровления от инфекции и т. д. • Однако, если при регистрации СБ и МВР имеется аритмогенная симптоматика и/или критически низкая ЧСС, также необходимо исключать синдром слабости синусового узла (I вариант).

БРАДИАРИТМИИ Тактика первичной диагностики • Поиск возможной причины: вагозависимая - при ВСД, занятиях спортом или вследствие органической патологии; определить возможный семейный характер (в т. ч. указания на внезапную смерть у прямых родственников до 30 -40 лет; запись ЭКГ родственников). • Оценка клинической значимости: - Наличие потенциально аритмогенной симптоматики: синкопе, пресинкопе и головокружения. - Сопоставление ЧСС при аритмии с возрастными нормами и критическим уровнем ЧСС: у детей 9 -16 лет минимальная ЧСС на ЭКГ покоя < 50 уд/мин, у подростков 16 -17 лет < 45 уд/мин. • Уточнение обратимости/необратимости аритмии - возможность восстановления синусового ритма с нормальной ЧСС при функциональных пробах:

ПОДСЧЕТ ЧСС лежа, стоя и после 10 -15 приседаний Нормальный ответ – прирост ЧСС после нагрузки >25 -30% Неадекватный ответ - <25 -30% (или не более 90 в минуту) ЭКГ в положении лежа, стоя и после 10 -15 приседаний в отведениях II и AVF Адекватный ответ – восстановление синусового ритма с нормальной ЧСС Неадекватный ответ – отсутствует восстановление синусового ритма

БРАДИАРИТМИИ Тактика педиатра Прогностически благоприятные СБ, МВР и ПЭР: Ш бессимптомные Ш умеренно выраженные Ш с адекватным учащением (восстановлением) синусового ритма при физической нагрузке Ш возникающие в отсутствие органической патологии сердца • КОНСУЛЬТАЦИЯ КАРДИОЛОГА - показания: у подростков с признаками неблагоприятного прогноза и высокой вероятности органического повреждения синусового узла. Предварительный диагноз: С-м слабости синусового узла (? ) Необходимо дополнительное обследование: ЭКГ проба с атропином, эхо-кардиография и ХМ ЭКГ и др.

БРАДИАРИТМИИ Диспансеризация • Подростки с бессимптомной и умеренно выраженной СБ и МВР, с адекватным учащением ритма при физической нагрузке, в отсутствие неблагоприятных факторов • II группа здоровья. Осмотр педиатра и контроль ЭКГ с физической нагрузкой - 1 раз в год. В лечении, как правило, не нуждаются. • Физкультура в школе - основная группа. Занятия в спортивных секциях не противопоказаны.

БРАДИАРИТМИИ Диспансеризация • Подростки с СССУ I вариантом или ваготонической дисфункцией – выраженные СБ и МВР, ПЭР с адекватной реакцией синусового узла на физическую нагрузку, в отсутствие неблагоприятных прогностических факторов. • Подростки с сочетанием умеренной СБ и жалоб астеновегетативного характера при ВСД. • III группа здоровья. Наблюдение педиатра и кардиолога с ЭКГ контролем с физической нагрузкой 2 раза в год. В лечении: 2 раза в год курсы вегетотропной стимулирующей симпатический отдел ВНС терапии (ноотропы и растительные адаптогены ± кардиометаболики и антиоксиданты). • Физкультура в школе - подготовительная группа. Разрешение для занятий в спортивной секции – индивидуально (!).

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ Возможные причины • Встречается у практически здоровых подростков, при неблагоприятных обстоятельствах - волнении, страхе, курении, употреблении алкоголя, крепкого кофе и чая и др. • Чаще - при сопутствующей вегето-сосудистой дистонии и рефлекторных влияниях при патологии внутренних органов. • Из органических заболеваний сердца особо значимы миокардиты (в т. ч. – исход в кардиосклероз), и идиопатические кардиомиопатии (в т. ч. гипертрофическая кардиомиопатия, аритмогенная дисплазия правого желудочка и др. ).

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ критерии диагностики НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ • с неизмененным желудочковым комплексом • неполной компенсаторной паузой ЖЕЛУДОЧКОВАЯ • с широким QRS комплексом • отсутствием зубца Р • полной компенсаторной паузой По частоте: редкие – до 5 в мин, частые > 5 -10 в мин

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ Тактика первичной диагностики • 1) Поиск причины: исключить органические заболевания сердца и оценить состояние ВНС (признаки повышения тонуса парасимпатического или симпатического отделов); • 2) Оценка клинической значимости: субъективная переносимость и наличие гемодинамических расстройств (возникали ли обмороки и предобморочные состояния ? являются признаками тяжелых аритмий); • 3) Определение изменчивости (лабильности) частоты экстрасистолии лежа, стоя и после физической нагрузки (желательно с записью длинных пленок ЭКГ) – лабильная экстрасистолия покоя или напряжения.

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ Тактика первичной диагностики При желудочковой экстрасистолии важно выявить маркеры неблагоприятного прогноза с риском развития жизнеугрожаемых аритмий - желудочковой пароксизмальной тахикардии и фибрилляции желудочков: • наличие органического заболевания сердца и заболеваний, ассоциированных с высоким риском внезапной смерти (в т. ч. синдрома удлиненного QT, синдрома Бругада, гипертрофической КМП), случаев внезапной смерти в семье; • экстрасистолы частые и/или полиморфные и/или куплеты (парные), ранние по типу «R на Т» ; • учащаются при физической нагрузке; • гемодинамически нестабильные.

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ Тактика педиатра • Прогностически благоприятной является желудочковая экстрасистолия: Ш мономорфная (чаще – из правого желудочка) Ш исчезающая при физической нагрузке Ш гемодинамически стабильная Ш возникающая в отсутствие органической патологии сердца • КОНСУЛЬТАЦИЯ КАРДИОЛОГА - показания: у подростков с частой экстрасистолией и/или симптомной экстрасистолией и/или при органическом заболевании сердца и/или прогностически неблагоприятной.

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ диспансеризация Подростки с редкой наджелудочковой и желудочковой экстрасистолией прогностически благоприятной (!) в отсутствие данных за органическое поражение сердца и нарушения центральной гемодинамики. • II группа здоровья. Осмотр педиатра и контроль ЭКГ 1 раз в год. В лечении, как правило, не нуждаются. • Физкультура в школе – подготовительная или спец. группа. Занятия в спортивных секциях – см. рекомендации по допуску к спорту. Исключение составляют пациенты с выраженной вегетативной дисфункцией и подростки, предъявляющие жалобы на перебои в области сердца. • III группа здоровья. Показана консультация кардиолога и проведение ХМ ЭКГ 1 раз в год. Проводится комплексная терапия вегетотропными, ноотропными, кардиометаболическими препаратами дифференцированно - 2 раза в год. • Физкультура в школе - подготовительная или спец. группа.

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ диспансеризация Подростки с частой наджелудочковой и желудочковой экстрасистолией в отсутствие данных за органическое поражение сердца, а также - с редкой желудочковой экстрасистолией, но прогностически неблагоприятной. • III или IV группы здоровья (при наличии аритмогенной дисфункции миокарда, начальных симптомах НК). Наблюдение педиатра и кардиолога с ЭКГ контролем 1 раз в 3 -6 месяцев, ЭХО-кардиография и ХМ ЭКГ – 1 раз в 6 месяцев. • При неэффективности неспецифической терапии, при начальных признаках формирования аритмогенной кардиомиопатии, детский кардиолог рассматривает: возможность курсового назначения антиаритмических препаратов или выполнение РЧА (радиочастотной аблации) аритмогенного очага. • Физкультура в школе - специальная группа (ЛФК в поликлинике).

феномен и синдром ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ Врожденная аномалия проводящей системы сердца в виде дополнительных проводящих путей (пучки Кента, Махейма и Джеймса). • С-М WPW (СИНДРОМ ВОЛЬФАПАРКИНСОНА-УАЙТА) –ЭКГ признаки : укорочение интервала PQ, расширение желудочкового комплекса за счет дельта-волны Укорочение PQ <0, 12 сек Широкий QRS Дельта-волна ЭКГ юноши А. 15 лет. Синдром WPW (тип В)

феномен и синдром ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ • С-М CLC (СИНДРОМ CLC- КЛЕРКА-ЛЕВИКРИСТЕСКО) или СИНДРОМ УКОРОЧЕННОГО ИНТЕРВАЛА PQ на ЭКГ только укорочение интервала PQ (<0, 12 секунд у подростков). PQ= 0. 1 сек PQ=0. 1 сек ЭКГ юноши Н. 16 лет. Синусовая аритмия 60 -70 в мин. Феномен укороченного PQ (PQ=0. 1 сек)

феномен и синдром ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ Предрасполагают к возникновению наджелудочковых аритмий: пароксизмальной тахикардии и мерцания предсердий. Последняя - может быстро привести к фибрилляции желудочков и внезапной смерти ! ЭКГ юноши А. 16 лет. Манифестирующий с-м WPW Пароксизмальная антидромная тахикардия

феномен и синдром ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ Тактика первичной диагностики • 1. Необходимо уточнить феномен или клинический синдром WPW (CLC) имеет место: – при наличии феномена WPW (CLC)– как правило, жалоб нет. – у пациентов с синдромом WPW(СLС) – часты жалобы на сердцебиения, внезапно начинающиеся и так же внезапно оканчивающиеся. • 2. Выявить прогностически неблагоприятные факторы: Ш Семейные случаи выявления синдрома и внезапной смерти. Ш Частые и плохо переносимые приступы сердцебиения с нарушениями гемодинамики (одышка, слабость, головокружения, обмороки). Ш Наличие органической патологии сердца.

феномен и синдром ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ • КОНСУЛЬТАЦИЯ КАРДИОЛОГА: обязательна всем подросткам с выявленным WPW синдромом или WPWЭКГ феном и CLC синдромом (!) Необходимо дополнительное обследование с проведением ХМ ЭКГ, ЭХО-кардиографии и по показаниям – электрофизиологического исследования.

феномен и синдром ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ Диспансеризация • Подростки с феном WPW (CLC) в отсутствие пароксизмов тахикардии, потенциально аритмогенной симптоматики и органической патологии сердца в лечении не нуждаются. • Группа здоровья II (при CLC феномене) и III (при WPW феномене). Необходимо ежегодное наблюдение педиатра с ЭКГ контролем, так как нарушения ритма сердца могут появиться в любом возрасте. В лечении – не нуждаются. • Физкультура в школе - подготовительная группа, исключается участие в соревнованиях. Занятия в спортивных секциях противопоказаны при WPW-феномене, при СLС- феномене – рассматривается индивидуально(!)

феномен и синдром ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ Диспансеризация • Подросток с клиническим синдромом WPW (CLC). • Группа здоровья III или IV (в зависимости от частоты и тяжести пароксизмов). Осмотры педиатра и кардиолога 1 раз в 3 -6 месяцев. Физкультура – специальная группа (ЛФК в поликлинике). Кардиолог рассматривает вопрос о тактике: курсовая антиаритмическая терапия (В-блокаторы, пропафенон, соталол или амиодарон) или проведение радиочастотной катетерной деструкции (аблации) РЧА дополнительного пути проведения. • При частых пароксизмах, особенно с расстройствами гемодинамики – целесообразна РЧА дополнительного пути проведения. • РЧА показана и при феномене WPW тем, кто хочет заниматься спортом, выбрать военную профессию.

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА I СТЕПЕНИ АВ блокада I степени – диагностируется при длительности интервала PQ >0, 18 сек у подростков, каждый з. Р связан с QRS. У подростков – чаще функциональная (ВCД по ваготипу, при занятиях спортом). Реже – свидетельство органической патологии сердца (кардит, ВПС) или начало прогрессирующего поражения проводящей системы. ЭКГ девушки 14 лет. Атриовентрикулярная блокада I степени вагозависимая. Интервал PQ=0, 20 сек (v=25 мм/cек) ЭКГ юноши 15 лет. Атриовентрикулярная блокада I степени идиопатического генеза. Интервал PQ - 0, 32 сек (v=50 мм/cек).

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА I СТЕПЕНИ Тактика первичной диагностики • Исключение органической патологии сердца (ревмокардит, кардиты вирусной или бактериальной этиологии и др. ), семейного варианта блокады (по данным анамнеза и ЭКГ родственников), идиопатического прогрессирующего поражения проводящей системы и др. • Уточнение наличия потенциально аритмогенных жалоб (м. б. сочетание с др. аритмиями, АВ блокадами высоких степеней) • Определение стойкости/ обратимости АВ блокады I степени при функциональных пробах ЭКГ стоя и с физической нагрузкой, по показаниям – проба с атропином В пользу органического генеза - отсутствие нормализации интервала PQ при функциональных пробах, при пробе с атропином

АТРИО-ВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА I СТЕПЕНИ Тактика педиатра • Функциональный характер АВ блокады I степени - при нормализации PQ-интервала после нагрузки (<0, 18 сек), в отсутствие жалоб и данных за органическое поражение сердца. • КОНСУЛЬТАЦИЯ КАРДИОЛОГА: во всех остальных случаях (в т. ч. при занятиях спортом, даже в случае функциональной АВ блокады I степени) подростка необходимо направить на консультацию к детскому кардиологу.

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА I СТЕПЕНИ Диспансеризация • Подростки с функциональной (вагозависимой) АВ блокадой I степени. • Группа здоровья II. Осмотр педиатра с контролем ЭКГ с физической нагрузкой 1 раз в 6 мес. Лечение, как правило, не требуется. При жалобах комплексное лечение для уменьшения ваготонии. • Физкультура в школе – основная или подготовительная (при ВСД) группа. Перед разрешением занятий в спортивной секции – необходимо дополнительное обследование.

ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ полная блокада правой ножки п. Гиса, передней и задней ветвей левой ножки п. Гиса Тактика педиатра Обязательная консультация кардиолога: • 1) Исключить органическую патологию сердца (ВПС, перенесенный кардит и др. ) наследственный характер (ЭКГ родственников), а также заболевания, сопряженные с высоким риском внезапной смерти (с-м Бругада, ГКМП, АДПЖ и др). семейный анамнез и ЭКГ родственников ЭХО-кардиография • 2) При наличии потенциально аритмогенной симптоматики (головокружения, обмороки) исключить сочетание с др. более значимыми НРС и блокадами: суточное мониторирование ЭКГ

Синдром Бругада

ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ полная блокада правой ножки п. Гиса, передней и задней ветвей левой ножки п. Гиса, сочетанные блокады Диспансеризация • Подростки с идиопатическими полными внутрижелудочковыми блокадами в отсутствие органической патологии сердца. • Группа здоровья III. Осмотр педиатра с регулярным ЭКГ контролем не реже 1 -2 раз в год. Консультация кардиолога 1 раз в год. • Физкультура в школе - подготовительная группа. Занятия в спортивных секциях не рекомендуются.

ЗАДАЧИ ВРАЧА ПЕДИАТРА в диагностике и лечении нарушений ритма сердца у детей и подростков ь Раннее распознавание аритмий и правильная клиническая интерпретация. ь Определение тактики ведения пациента, по показаниям – консультация детского кардиолога. ь Обеспечение динамического наблюдения за подростком с проведением комплекса лечебных и оздоровительных мероприятий.

Благодарю за внимание !

АКВИОН Карнитон

Карнитон раствор Новые дозировки Содержание в 1 мл: 500 мг L-карнитина (в форме L-карнитина тартрата). Форма выпуска: 20 мл во флаконе с крышкой-капельницей. Порядок применения и дозировки: принимать один раз в день во время еды. Перед применением растворить в небольшом количестве воды или ином напитке. Возраст Дозировка при интенсивной физической нагрузке и занятиях спортом дети от 1 года до 3 лет 0, 05– 0, 10 мл (1– 2 капли) ---- дети от 4 до 6 лет 0, 10– 0, 15 мл (2– 3 капли) 0, 2– 0, 3 мл (4– 6 капель) дети от 7 до 14 лет 0, 5 мл (9 капель) 1, 0 мл (17 капель) дети старше 14 лет и взрослые 1, 0 мл (17 капель) 1, 5 мл (25 капель) Карнитон в форме раствора теперь разрешен к применению у детей от 1 года!

Новые дозировки Карнитон таблетки Содержание в 1 таблетке: 500 мг L-карнитина (в форме L-карнитина тартрата). Форма выпуска: 20 таблеток. Порядок применения и дозировки: принимать один раз в день во время еды. Возраст Дозировка при интенсивной физической нагрузке и занятиях спортом дети от 7 до 14 лет 0, 5 таблетки 1 таблетка дети старше 14 лет и взрослые 1 таблетка 1, 5 таблетки 5

Витаминно-минеральные комплексы. Требования При выборе витаминноминерального комплекса необходимо обращать внимание на его соответствие следующим требованиям: § безопасность и эффективность применении; § сбалансированность состава; § учет взаимодействий компонентов.

В серии «Алфавит» теперь есть витаминно-минеральные комплексы для детей всех возрастных групп Детям с 3 до 7 лет Детям с 7 до 14 лет Детям с 1 года до 3 лет q В состав входят все необходимые витамины и минералы в дозировках, соответствующих установленным в России нормам. q Витаминная профилактика эффективнее на 30– 50 % благодаря учету совместимости компонентов: в каждой из 3 таблеток – только совместимые витамины и минералы. q Вероятность аллергических реакций сведена нежелательные взаимодействия компонентов. к минимуму, так как исключены В 2008 г. АЛФАВИТ вновь признан самой известной маркой среди витаминно-минеральных комплексов в России (по результатам исследования компании Comcon Pharma, в этой категории АЛФАВИТ становится лидером четвертый раз подряд, начиная с 2005 г. ).