Тюменская государственная медицинская академия Кафедра внутренних болезней поликлинической

Тюменская государственная медицинская академия Кафедра внутренних болезней поликлинической терапии и семейной медицины ПЛЕВРИТЫ кандидат медицинских наук, доцент Ревнивых Ирина Юрьевна

Болезни плевры - наиболее частый клинический вариант поражения серозных оболочек. Топографо-анатомическая связь плевральных листков с прилежащими органами, многообразие физиологических функции, наличие плевральной щели и способность легких к значительному коллапсу, связь с лимфатической системой грудной и брюшной полости обуславливают частоту и тяжесть плевральной патологии.

Плевриты - воспаление плевральных листков, проявляющееся двумя основными клиническими вариантами: образованием на их поверхности фибринозных наложений – сухой, фибринозный плеврит, или скоплением в плевральной полости экссудата – выпотной, экссудативный плеврит.

Клинические варианты плевральных выпотов по Тетюхину Н. С. и Полетаеву С. А. n 1. Воспалительные выпоты. n 1. 1 При гнойно-воспалительных заболеваниях: n Инфекционные (бактериальные, вирусные, риккетсиозные, микоплазменные, грибковые) n Паразитарные (амёбиаз, эхинококкоз) n Ферментогенные (панкреатогенные)

Клинические варианты плевральных выпотов по Тетюхину Н. С. и Полетаеву С. А. 1. 2. Аллергические и аутоиммунные выпоты: n Экзогенный аллергический альвеолит n Лекарственная аллергия n Постинфарктный синдром Дресслера 1. 3. При диффузных заболеваниях с/тк: n Ревматизм, РА, СКВ, склеродермия.

Клинические варианты плевральных выпотов по Тетюхину Н. С. и Полетаеву С. А. 1. 4 Посттравматические: n Закрытая травма гр. клетки, электроожог, лучевая терапия. n 2. Застойные выпоты (нарушение крово- и лимфообращения). n Сердечная недостаточность различного генеза n ТЭЛА

Клинические варианты плевральных выпотов по Тетюхину Н. С. и Полетаеву С. А. n 3. Диспротеинемические выпоты. n 3. 1 Нефротический синдром (Гломерулонефрит, липоидный нефроз, амилоидоз почек) n 3. 2 Цирроз печени n 3. 3 Микседема

Клинические варианты плевральных выпотов по Тетюхину Н. С. и Полетаеву С. А. n 4. Опухолевые процессы: n Первичная опухоль n Метастатическая опухоль n Лейкозы n 5. Выпоты при прочих заболеваниях: n Асбестоз, синдром "жёлтого ногтя" n Уремия

Клинические варианты плевральных выпотов по Тетюхину Н. С. и Полетаеву С. А. n 6. Выпоты при нарушении целостности плевральных листков: n Спонтанный пневмоторакс. n Спонтанный хилоторакс. n Спонтанный гемоторакс.

Классификация плевритов Формы плевритов n Первичный и вторичный n Сухой (фибринозный) и экссудативный (выпотной)

Классификация плевритов По характеру плеврального выпота: n Серозный n Фибринозный n Серозно-фибринозный. n Гнойный. n Геморрагический n Эозинофильный n Холестериновый n Хилезный n Псевдохиллезный n Смешанный.

Классификация плевритов По топографической локализации: n Диффузный (панплеврит) n Осумкованные n Верхушечный (апикальный) n Пристеночный (паракостальный) n Костно-диафрагмальный. n Диафрагмальный (базальный) n Парамедиастинальный n Междолевой (интерлобарный)

Классификация плевритов По этиологии: 1. Инфекционные заболевания n а) Бактериальные (палочка Коха, пневмококки, стрептококки, клебсиелла). n б) Вирусные и микоплазма n в) Грибковые (аспергиллез, актиномикоз, кокцидиоидоз) n г) Паразитарные (амебиаз, эхинококкоз) 2. Злокачественные новообразования: интраторокальные и экстраторокальные.

Классификация плевритов 3. Аутоиммунные заболевания: (СКВ, ревматоидный артрит, склеродермия, узелковый периартериит, саркоидоз) 4. Эмболия ветвей легочной артерии 5. Кардиогенные заболевания (застойная сердечная недостаточность, постинфарктный синдром, постперикардэктомический синдром)

Классификация плевритов 6. Заболевания ЖКТ (панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс печени, диафрагмальная грыжа) 7. Асбестоз 8. Уремия 9. Синдром Мейгса и синдром желтых ногтей 10. Лекарственные и лучевые плевриты 11. Идиопатический плеврит

Классификация плевритов Течение плеврита n Острое n Подострое n Хроническое n Рецидивирующее

Классификация плевритов Фазы экссудативного плеврита n Фаза накопления экссудата n Фаза стабилизации n Фаза резорбции

Классификация плевритов Степень тяжести течения n Легкое n Среднее n Тяжелое

Классификация плевритов Нарушение функции легких и сердца n I стадия – начальная, скрытая легочная недостаточность n II стадия – выраженная легочная недостаточностьбез явных признаков сердечной недостаточности n III стадия – выраженная легочно-сердечная недостаточность

Клиническая картина сухого плеврита. Начинается остро, реже постепенно. n Жалобы больных: n Боли в грудной клетке. n Лихорадка n Общая слабость

Клиническая картина сухого плеврита. n Боли в грудной клетке обусловлены раздражением чувствительных нервных окончаний париетальной плевры. n Усиливаются при глубоком вдохе, при кашле, смехе, чихании. Усиление боли при наклоне туловища в здоровую сторону – симптом Шепельмана. n Температура повышается до 38 и более.

Клиническая картина сухого плеврита. n Миалгии, боли в суставах, интоксикация, головные боли. n Ограничение дыхательной экскурсии легких на стороне поражения. n При аускультации - ясный легочный звук в сочетании с шумом трения плевры.

Особенности клинической картины в зависимости от локализации: Базальный, поддиафрагмальный плеврит: Боль: в нижних отделах грудной клетки с иррадииацией по ходу диафрагмальных нервов в область плеча, переднюю брюшную стенку. Боли могут сопровождаться напряжением брюшной стенки. Часто икота. n Объективно: n Болезненность в т. Мюсси. n Отставание при глубоком вдохе на стороне поражения. n Вынужденное положение: наклон туловища вперед. n Шум трения плевры n Р. ОГК: высокое стояние диафрагмы.

Особенности клинической картины в зависимости от локализации: Апикальный плеврит n Боль: плечи и лопатки, может распространяться по ходу нервных стволов руки. n Шум трения негромкий, часто принимается за хрипы.

Особенности клинической картины в зависимости от локализации: Парамедиастинальный плеврит n Очаг прилежит к передним и боковым участкам перикарда. Характерен плевроперикардиальный шум. Пристеночный плеврит n Наиболее распространенный.

Лабораторная диагностика при сухом плеврите n ОАК: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг влево. n ОАМ: N n Бх: повышение белков острой фазы n Рентгенография ОГК: глубоком вдохе, ограничение подвижности нижнего края легкого, помутнение части легочного поля. При значительных отложениях фибрина – тень по наружному краю легкого. n УЗИ: интенсивные наложения фибрина на плевре – неровные, волнистые контуры, повышение эхогенности. n Течение благоприятное. Выздоровление через 2 -3 недели.

Дифференциальный диагноз n Межреберная невралгия. n Перикардит. n Стенокардия. n Инфекционный миокардит. n Острый аппендицит. n Острый холецистит. n ЯБ ДПК. n Спонтанный пневмоторакс. n Дископатия грудного отдела позвоночника.

Экссудативный плеврит Жалобы Острый фибринозный плеврит: n острые, интенсивные боли, а с появлением выпота боль постепенно стихает, исчезает шум трения, тяжесть в грудной клетке, чувство дискомфорта. n Одышка, сухой кашель, лихорадка, потливость. n Температура повышается до 39 -40 (при остром начале), озноб, симптомы интоксикации.

Эмпиема плевры Интенсивная боль в грудной клетке, одышка; n Повышение температуры тела до гектических цифр с ознобом и профузной потливостью; n Выраженные симптомы интоксикации.

Экссудативный плеврит Объективно: n Вынужденное положение: на больном боку - т. к. поза ограничивает смешение органов средостения в здоровую сторону. n Цианоз, набухание шейных вен. n Одышка: дыхание учащенное и поверхностное. n Увеличение объема грудной клетки на стороне поражения, сглаженность или выбухание межреберных промежутков. n Ограничение экскурсии легких.

Экссудативный плеврит Объективно: Ø Тупой перкуторный звук по верхнему уровню жидкости. Ø При левостороннем процессе – исчезает пространство Траубе. Ø Смещение органов средостения в здоровую сторону (при правостороннем). Ø При левостороннем – правая граница смещена до средне-ключичной линии.

Экссудативный плеврит Ø Везикулярное дыхание не выслушивается при больших количествах жидкости. Ø При небольших количествах – резко ослабленное дыхание. Ø Бронхиальное дыхание за счет сдавления легкого экссудатом. Ø Степень приглушения определяется экссудатом. Над областью выпота – резко ослаблено голосовое дрожание. Ø АД имеет тенденцию к снижению. При эмпиеме плевры – припухлость тканей на стороне поражения.

Лабораторная диагностика экссудативного плеврита. n ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, ускорение СОЭ, нормо- и гипохромная анемия. n ОАМ: протеинурия, единичные свежие эритроциты и эпителиальные клетки. n Бх: выраженная диспротеинемия (снижение альбуминов, увеличение 2 - и -глобулина) – синдром воспаления: сиаловая кислота, серомукоид, СРБ, фибрин. Иногда: гипербилирубинемия, повышение АЛТ, АСТ.

Диагностика экссудативного плеврита. n Ретгенография ОГК позволяет с достоверностью выявить выпот при его кол-ве 500 мл. n Латероскопия на больном боку позволяет выявить небольшое кол-во жидкости. n При массивных выпотах обращать внимание на положение средостения. n Смещение в сторону выпота - поражено легкое с той же стороны и смещение происходит в следствие гиповентиляции легкого или ателектаза.

Диагностика экссудативного плеврита. Ультразвуковое исследование: Позволяет выявить изменения при фибринозном (интенсивные наложения фибрина на плевре), при экссудативном плеврите (объем жидкости, отличить серозный экссудат от гнойного по показателям эхогенности).

Диагностика экссудативного плеврита. Компьютерная томография. Информативный метод в выявлении основной причины плеврита, оценка объема поражения легочной ткани. Магнитно-резонансная томография Для уточнения природы плеврита в диагностически неясных ситуациях.

Лабораторная диагностика экссудативного плеврита. Плевральная пункция: Цели: 1. Предупреждение развития эмпиемы 2. Устранение функциональных расстройств органов средостения (сдавление).

Диагностика экссудативного плеврита. Торакоцентез. Диагностическая пункция показана: 1. пациентам, у которых толщина слоя жидкости на рентгенограммах, выполненных в положении лежа на боку, превышает 10 мм, 2. осумкованный плевральный выпот, выявленный с помощью ультразвукового исследования.

Торакоцентез. Ø относительная плотность жидкости, Ø биохимическое, Ø бактериологическое и Ø цитологическое исследование, что позволяет установить характер выпота и установить его природу.

Торакоцентез. n Геморрагический выпот (опухолевый плеврит, туберкулез плевры) n Холестериновый выпот (туберкулез, РА) n Преобладание лимфоцитов (туберкулезная, опухолевая этиология) n Повышенное содержание эозинофилов (аллергическая природа выпота) n Преобладание нейтрофилов (острый воспалительный процесс, нарастание свидетельствуют об эмпиеме плевры) n Карциноматозном плеврите м. б. выявлены атипичные клетки

Диагностика экссудативного плеврита. Биопсия плевры с целью диагностики туберкулезного и опухолевого плеврита. Торакоскопия показана в тех случаях, когда менее инвазивные методики не позволяют уточнить природу плеврального выпота.

Общие принципы лечения 1. Дезинтоксикационная терапия 2. Этиотропная терапия 3. Противовоспалительная терапия 4. Симптоматическое лечение 5. Эвакуация экссудата

ЛЕЧЕНИЕ n Дезинтоксикационная терапия показана при наличии выраженной интоксикации на фоне экссудативного плеврита или эмпиемы плевры. n Трансфузия свежезамороженной плазмы оказывает дезинтоксикационный эффект и восполняет дефицит белка.

ЛЕЧЕНИЕ n Этиотропная терапия – основной метод лечения плевритов. При пневмониях и абсцессах применяют противомикробные ЛС, при туберкулезном плеврите – противотуберкулезную терапию. n При системных заболеваниях соединительной ткани и плеврите аллергической этиологии – ГКС для системного применения.

ЛЕЧЕНИЕ n Проведение системной химиотерапии при раке молочной железы, яичников, мелкоклеточном раке легкого, лимфомах может привести к ликвидации плеврального выпота у 30 -60 % пациентов. n Плевриты неясной этиологии следует лечить как туберкулезные.

ЛЕЧЕНИЕ n Противоспалительная терапия: НВПС (более быстрое купирование симптомов плеврита, болеутоляющий эффект). Диклофенак внутрь 75 мг-100 мг/сут 10 суток, или Парацетамол внутрь по 0, 25 -0, 5 г 2 раза в сутки 10 суток. ГКС для системного применения: Преднизолон внутрь 10 -20 мг в сутки

ЛЕЧЕНИЕ n Симптоматическое лечение При сухом болезненном кашле на фоне фибринозного плеврита применяются противокашлевые ЛС центрального действия: Кодеин внутрь 10 мг 4 раза в сутки (до устранения кашля)

ЛЕЧЕНИЕ n Эвакуация экссудата Показания: 1. Большое кол-во выпота, вызывающее одышку, смещение сердца 2. Распространение перкуторных границ притупления до ll ребра (при перкуссии передней грудной стенки) 3. Экссудативный плеврит при неспецифических инфекционных процессах.

Эвакуация экссудата Противопоказания к проведению торакоцентеза: n Нестабильная центральная гемодинамика n Нарушение гемостаза. n Относительным противопоказанием является буллезная эмфизема легких, с осторожностью проводить торакоцентез пациентам, находящимся на ИВЛ.

Эвакуация экссудата n При инфекционном экссудативном плеврите неспецифической этиологии после удаления выпота целесообразно введение в плевральную полость противомикробных ЛС. n При эмпиеме плевры обязательным элементом терапии является дренирование плевральной полости с последующим введением в нее антисептиков с добавлением протеолитических ферментов и фибринолитических ЛС.

ЛЕЧЕНИЕ n Хирургическое лечение эмпиемы плевры показано при неэффективности консервативной терапии и хроническом течении заболевания.

n БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!