Тюменская Государственная Медицинская Академия Кафедра оперативной хирургии и

Тюменская Государственная Медицинская Академия Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии Заведующий кафедрой д. м. н. Пантелеев С. М. КИШЕЧНЫЕ ШВЫ Выполнила: Студентка 408 группы Лечебного факультета Безель Т. В. Проверила: Вихарева Л. В. д. м. н. , доцент кафедры Тюмень 2011

Определение: n Кишечные швы – все виды швов, накладываемые на стенку полого органа пищеварительного тракта (пищевод, желудок, кишечник), а также и на другие полые органы, имеющие брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку.

Требования к наложению кишечных швов: n n n Соблюдение асептики Тщательный гемостаз Минимальное травмирование тканей Надёжная герметичность Применение рассасывающегося материала Наложение с помощью круглых (колющих) игл (прямых или изогнутых)

В стенке пищеварительного тракта различают 4 основных слоя: Серозная оболочка Мышечная оболочка Подслизистая оболочка Слизистая оболочка* * На пищеводе - адвентициальная

Однако для объяснения техники кишечного шва удобнее рассматривать стенку пищеварительного тракта как бы состоящей из двух футляров: q ВНУТРЕННЕГО (слизистая оболочка и подслизистый слой) q НАРУЖНОГО (мышечная и серозная оболочки). наружный внутренний

Кишечный шов может проходить сразу через оба футляра (сквозной шов) или захватывать лишь один из них. В большей степени используется методика двухрядного шва, при которой первый (внутренний) ряд швов проходит через все слои рассечённой стенки органа, а второй (наружный) через слои наружного футляра.

n В самом деле, внутренний шов, проходящий через все слои стенки, будет инфицированным. Следовательно, поверх внутреннего шва необходим ещё один – наружный шов, который не проникал бы в просвет ЖКТ, а проходил только через слои наружного футляра.

Отсюда все кишечные швы можно разделить на: Внутренние краевые (сквозные) n Наружные серозно-мышечные (асептические). n Таким образом, почти любая модификация кишечного шва состоит из двух рядов: сквозного (внутреннего) и асептического (наружного).

Классификация кишечных швов: 1) С учётом кол-ва рядов: - Однорядные швы проводятся либо через все слои стенки (сквозной шов), либо захватывается только серозно мышечный или серозно мышечно подслизистый слой (шов Пирогова, Ламбера, Матещука). Многрядные швы (двух , трех и даже четырехрядные), которые захватывают либо каждый из футляров отдельно, либо оба футляра вместе (шов Альберта, Вольфлера, Черни и др. )

2) По технике исполнения: одиночный узловой непрерывный обвивной непрерывный матрацный одиночный П образный кисетный Z образный 3) Относительно захвата швом оболочек кишечной стенки: серозно мышечный шов с раздельным ушиванием подслизистого слоя – прецизионный шов сквозной шов через все слои стенки кишки

Шов Ламбера: Описание: Однорядный серозно мышечный узловой Ламберовский шов является основой всей желудочно кишечной хирургии, который впервые позволил закрыть герметически желудочные и кишечные раны при соединении быстро склеивающихся широких серозных поверхностей, благодаря чему раны заживают с большой быстротой. n

n Техника выполнения: 1) На расстоянии 1 см от края 1 см кишечной раны иглу с нитью проводят через серозный и мышечный слои. 2) Выкалывают на серозной поверхности у края раны. 3) С противоположной стороны раны вкол начинают у края раны и иглу проводят через серозно мышечный слой. 4) Выкалывают в 1 см от места вкола, причем слизистая в шов не захватывается.

При завязывании шва слизистая вворачивается, а края соприкасаются серозными поверхностями. На практике этот шов выполняется как серозно мышечный, т. к. при прошивании одной серозной оболочки нить часто прорезывается.

Шов Матещука: Описание: Однорядный сквозной шов с узелками внутрь просвета органа. Идея шва Матещука облегчить миграцию нити в просвет кишечника. Шов Матещука используется в настоящее время при необходимости наложения однорядных швов. n

Техника выполнения: 1) Каждый шов начинают с вкола иглы в слизистую оболочку в 0, 5 см от края раны. n 2) Далее производится выкол иглы на серозной оболочке. 3) С противоположной стороны вкол иглы по краю раны Оба конца нити натягивают и производят с серозной оболочки. завязывают, при этом серозные 4) выкол на слизистую. покровы сближаются и вворачиваются, а узелок оказывается внутри просвета органа.

Аналогичным способом накладывают остальные швы. При наложении каждого последующего шва ассистент натягивает концы предыдущего завязанного шва в сторону незашитого участка раны. Перед завязыванием узла концы нитей предыдущего шва срезают. 1 — слизистая оболочка и мышечный слой стенки кишки; 2 — серозная оболочка кишки; 3 — шовная нить проведена через серозную и мышечную оболочки; 4 — узел завязывают со стороны слизистой оболочки

Шов Пирогова: Описание: — отдельный краевой серозно мышечно подслизистый шов. n

Техника выполнения: 1) Иглу вкалывают со стороны серозной оболочки. n 2) Выкалывают на поверхности разреза стенки кишки между подслизистым слоем и слизистой оболочкой. 3) Затем иглу вкалывают между слизистой оболочкой и подслизистым слоем другого края раны. 4) Выкалывают на серозной поверхности оболочки.

Шов Альберта: Описание: Двухрядный непрерывный. Этот способ имеет то преимущество, что останавливает кровотечение из краев раны. n

Техника выполнения: 1) Способ наложения шва Альберта заключается в том, что первый внутренний ряд швов накладывают непрерывно одной нитью, прошивая все слои кишечной стенки. 2) Второй, наружный слой, узловыми серозно мышечными швами, погружающими первый ряд. n

Кисетный шов: n Кисетный шов — серозно мышечный шов стежками по кругу. Используется для погружения культи червеобразного отростка, двенадцатиперстной, тощей или подвздошной кишки, а также для ушивания небольших колотых ран желудка или кишки. После наложения шва концы нити стягивают и завязывают, культя или рана при этом погружается в глубь стенки органа.

Z-образный шов: n Z образный шов является дополнительным к кисетному и накладывается поверх него. При этом виде шва делают 4 вкола иглы как бы по 4 углам воображаемого четырехугольника на глубину серозно мышечного слоя — получается шов в виде буквы Z.

n Кроме различных способов и вариантов ручного шва в хирургической практике нашел значительное распространение механический шов с помощью различных сшивающих аппаратов.

n Один из этих инструментов используется для ушивания просвета органов: УКЖ-7 (ушивание культи желудка), УКЖ-8. n В названиях данных аппаратов начальные буквы обозначают цель применения, а цифра указывает на длину получаемого ряда швов в мм или см.

n Аппарат состоит из двух разъемных половин и снабжен продольно перемещающимися сшивающими механизмами. При каждом нажатии рычага механизма выталкивается одна скобка. Промежуток между скобками при накладывании первого ряда швов составляет 1 мм, а при накладывании второго ряда — 3 мм. n. Применение аппарата позволяет получить асептичный герметичный шов желаемой длины и значительно сократить время операции.

Кишечные анастомозы: n Кишечные анастомозы могут быть наложены по типу: конец в конец, бок в бок, конец в бок, бок в конец.

Анастомоз конец в конец: n — прямое соединение концов полых органов с наложением двух или трехрядного шва. Он более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях. Чтобы не вызвать сужения просвета кишки в месте наложения анастомоза, кишку следует пересекать косо, удаляя ее больше по свободному краю. Концы кишок разного диаметра (тонкой и толстой) этим видом Анастомоз конец в конец; стрелкой анастомоза соединять не показано направление продвижения рекомендуется. кишечного содержимого.

Анастомоз бок в бок: n наглухо закрытые две культи располагают изоперистальтически и соединяют анастомозом на боковых поверхностях кишечных петель или желудка и кишки. Опасности сужения при этом виде анастомоза нет, так как ширина анастомоза здесь не ограничена диаметром сшиваемых кишок и может свободно регулироваться. Анастомоз бок в бок; стрелкой показано направление продвижения кишечного содержимого.

Анастомоз конец в бок: n применяется при соединении отрезков желудочно кишечного тракта разного диаметра: при резекции желудка, когда культю его вшивают в боковую стенку тонкой кишки; при соединении тонкой кишки с толстой, когда конец тонкой кишки подшивают к боковой стенке толстой кишки. Анастомоз конец в бок; стрелкой показано направление продвижения кишечного содержимого.

Анастомоз бок в конец: n n Анастомоз бок в конец: боковую поверхность более проксимального органа соединяют с концом более дистально расположенного органа. Применяется реже других. При названии анастомоза первым всегда указывают более проксимально расположенный орган, а затем орган, расположенный дистальнее: например, илеотрансверзоанастомоз бок в конец — образова ние анастомоза между боковой поверхностью подвздошной кишки и концом поперечной ободочной кишки.