ТЯЖЕЛЫЙ БРОНХОСПАЗМ респираторная поддержка и интенсивная терапия Кузьков В. В. Северный государственный медицинский университет Архангельск, 2012
Бронхиальная обструкция План лекции 1. Астма — обострение (тяжелая астма или астматический статус). 2. Обострение хронического бронхита / ХОБЛ (напр. муковисцидоз). 3. Непредвиденный бронхоспазм во время анестезии. ПРОБЛЕМЫ: • Диагностика и дифференциальная диагностика. • Фармакотерапия. • Респираторная поддержка • Прогнозирование и профилактика бронхоспазма во время анестезии.
Бронхиальная обструкция Определения • Хронические обструктивные болезни легких — группа заболеваний бронхиального дерева. • Ведущие признаки — сужение просвета мелких бронхов (бронхообструкция) и хроническое течение заболевания с периодами обострения и ремиссии. Острый бронхоспазм потенциально обратим. • ХОБЛ включают в себя следующие заболевания: хронический бронхит, бронхиальная астма, эмфизема, облитериирующий бронхиолит, муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь.
Бронхиальная обструкция Классификация Дополнительно: ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ОБЛИТЕРИИРУЮЩ ИЙ БРОНХИОЛИТ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ • Пневмокониозы. • Саркоидоз. • Туберкулез (легочная деструкция). • Состояние после резекции легких / пневмонэктомии. МУКОВИСЦИДОЗ
Бронхиальная обструкция Астма и хронический бронхит ( «ХОБЛ» ) ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ АСТМА Нейтрофилы Эозинофилы или нейтрофилы Минимальная гиперчувствительность ДП Выражена гиперчувствительность ДП Слабый ответ на бронходилаторы Ответ на бронходилаторы Слабый ответ на стероиды Хорошая реакция на стероиды Астматический бронхит < 10%
ХОБЛ: Дефицит альфа-1 антитрипсина? Астма: концепция избыточной гигиены? ХОБЛ: Астма: роль респир. вирусных
Бронхиальная обструкция Классификация астмы
Бронхиальная обструкция Классификация ХОБЛ (GOLD) Стадия 0 Риск I Легкий II Умеренный III IV Тяжелый Крайне тяжелый ФОВ 1 Симптом ы ≥ 80 + ≥ 80 50– 79 30– 49 –/+ Комментарии Нормальная функция легких. Хронический кашель с мокротой С наличием / без хронического кашля с мокротой –/+ С наличием / без хронического кашля с мокротой – / ++ С наличием / без хронического кашля с мокротой < 30 или – / ++ или < 50 и +++ С наличием / без хронического кашля с мокротой Pa. O 2 < 60 мм рт. ст.
Бронхиальная обструкция Патофизиология • Бронхоспазм — потенциально обратимое нарушение проходимости мелких (!) дыхательных путей. • Основные процессы: 1) спазм гладкой мускулатуры, 2) отек и 3) гиперсекреция и/или изменение характеристик мокроты — увеличение работы дыхания! • Выраженное ограничение экспираторного потока. • Нежелательный исход и смерть как правило наступают в результате задержки воздуха (gas trapping), лежащей в основе динамической гиперинфляции и создания ауто-ПДКВ (intrinsic PEEP) — «воздушная тампонада» . • Перевод на ИВЛ может усугубить задержку газа и проявиться в различных формах баротравмы.
Бронхиальная обструкция Динамическая гиперинфляция (ДГИ, DHI) • Бронхообструкция затрудняет выдох газа. • Острая эмфизематизация ( «вздутие» легких) вследствие задержки ( «трэппинга» ) газа. • Сопровождается созданием ауто-ПДКВ (intrinsic PEEP) — гемодинамические нарушения. • Уплощение купола диафрагмы — нарушение эргономики дыхания. Осложнения динамической гиперинфляции: • Баротравма (интерстициальная эмфизема, пневмоторакс, «воздушная тампонада сердца» ). • Резистентная гиперкапния и респираторный ацидоз. • Артериальная гипотензия.
Бронхиальная обструкция Динамическая гиперинфляция
Бронхиальная обструкция Оценка тяжести динамической гиперинфляции • Объем выше значения Ф. О. Ё. (VEI ), объем «задержанного газа» (Vtrap). • Ауто-ПДКВ (PEEPi) — необходима миорелаксация! • Кривая потока и петля «поток-объем» . • Рентгенография (косвенно…). На кривой потока или кривой поток-объем, можно обнаружить, что скорость потока в конце выдоха не достигает нуля, т. е. выдох является неполным!
Бронхиальная обструкция Динамическая гиперинфляция и рентгенологическая картина Гиперинфляция Уплощение куполов диафрагмы – рост внутриплеврального и внутрибрюшного давлений. Снижение плотности легочных полей в прикорневых отделах.
ИВЛ при ХОБЛ Заблуждение № 1: больной погибает от гипоксии «… Человек чаще умирает не от дыхательной недостаточности, а от заболевания, которое ее вызвало…» Пол Марино Доставка кислорода ~ СВ × Hb × Sa. O 2 6 ↓ 3 140 ↓ 70 100% ↓ 80% В покое доставка кислорода в два раза превышает потребление… Возможна полная компенсация десатурации за счет роста сердечного выброса или концентрации гемоглобина, но в экстренных ситуациях компенсаторные возможности ограничены…
На вершине Эвереста среднее Sa. O 2 в группе альпинистов 54%
ТЕРАПИЯ БРОНХОСПАЗМА
Бронхиальная обструкция Респираторная поддержка: инвазивная ИВЛ Показания к ИВЛ: лабораторные признаки Признаки тяжелого течения: • Затрудненная речь. • «Немое легкое» при аускультации. • Сонливость. • Возбуждение. • Цианоз. • Парадоксальный пульс (тампонада сердца, пневмоторакс? ). • Тахикардия > 140 у/мин. Признаки угрозы для жизни: • Коллапс (резкое снижение АД). • Кома. • Резкое возбуждение. • Категорический отказ от кислорода. • Серый цвет лица. • Отсутствие тахикардии или брадикардия. • Брадипноэ (гаспинг). • Аритмии. • Рост (нормализация ) Pa. CO 2
Бронхиальная обструкция Респираторная поддержка: инвазивная ИВЛ Инвазивная ИВЛ – показания к эндотрахеальной интубации: Астма: Рост или нормализация Pa. CO 2: Согласно определению астматического статуса – повышение Pa. CO 2 равносильно потребности в ИВЛ. Таким образом, астматика нужно интубировать когда Pa. CO 2 > 45 мм рт. ст. ХОБЛ: • Несоответствие между возросшим CO 2 и компенсаторным бикарбонатом ведет к снижению p. H. • Таким образом, ИВЛ показана при развитии декомпенсированного респираторного ацидоза (p. H < 7, 2) Показания к интубации и ИВЛ — на основании комплексной оценки при неэффективности консервативной терапии.
Бронхиальная обструкция Неинвазивная ИВЛ Неинвазивная (масочная) ИВЛ (NPPV): • Неинвазивная ИВЛ — метод выбора у некоторых пациентов с острым бронхоспазмом. Возможно, улучшение функции легких и сокращение длительности госпитализации. • При ХОБЛ НИВЛ снижает потребность в интубации, длительность госпитализации, риск нозокомиальной пневмонии, а также госпитальную и отсроченную смертность (!). • Необходимы дальнейшие исследования, важны опыт персонала, тщательный отбор пациентов, стоимость (!). • Ряд противопоказаний (ОК, гемодинамическая нестабильность, риск аспирации, ПОН, ЖКК, аритмии, обструкция верхних дыхательных путей, тяжелый ацидоз < 7, 25). NIV весьма затруднительна у детей!
Бронхиальная обструкция Неинвазивная ИВЛ при ХОБЛ
Бронхиальная обструкция Ограничение ДГИ – стратегия контролированной гиповентиляции • Стратегия контролированной гиповентиляции (снижение ДО: «меньше нужно выдохнуть» ). Снижение МОВ — самый эффективный способ ограничения ДГИ! • Снижение частоты (больше время для выдоха) — меньше задержка газа. Периодическое отсоединение от аппарата: «латеральный массаж» . • Снижение времени вдоха за счет увеличения инспираторного потока (быстрый вдох), применение малорастяжимых контуров. • Снижение вентиляторного запроса (седация, анальгезия, миорелаксация, устранение гипертермии). • Ранняя фармакотерапия бронхоспазма — ИВЛ позволяет нам «выиграть время» !
Бронхиальная обструкция Гиповентиляция — неизбежная гиперкапния Концепция «допустимой гиперкапнии» • p. H более 7, 20, Pa. CO 2 менее 90 мм рт. ст. • При p. H < 7, 20 может быть использован бикарбонат натрия (? ) НО: гиперпродукция CO 2. Как вариант – трометамол. • Гиперкапния сопровождается системной и легочной гипертензией, повышением потребности в седации и нарушением адаптации к ИВЛ. • Концепция «допустимой гиперкапнии» находит применение как у пациентов с астматическим статусом, так и при ОРДС ( «протективная» вентиляция» ).
Бронхиальная обструкция Концепция «протективной вентиляции» : как избежать Д. Г. И. Общие рекомендации по проведению начальной ИВЛ (Stather, 2005): • Вентиляция, контролируемая по давлению. • Fi. O 2 100% (Sa. O 2 > 90– 92%). • Подбор Pinsp для VT 6– 8 мл/кг предсказанной МТ (PBW). • Частота дыханий (8– 12/мин) иногда снижают до 6/мин. • ПДКВ от 0 до 5 см H 2 O. • Инспираторный поток: Fins 80– 100 л/мин. • Цель: p. H > 7, 20 и Ppeak < 50 см H 2 O (? ). • Исключение прочих причин сниженного комплайнса при повышенном Ppeak (пневмоторакс, отек легких и пр. ).
Бронхиальная обструкция Пример: бронхоспазм во время планового вмешательства Установки ИВЛ Исходно Бронхоспазм Коррекция ИВЛ По объему По давлению 500 мл 400 мл 500 14 см H 2 O 40 см H 2 O 30 см H 2 O Частота дыхания 16/мин 10 Минутный объем 8 литров 6, 4 литра 5 литров Fi. O 2 50% 100% Соотношение вдох : выдох 1: 2 1: 3– 1: 4 30– 40 л/мин > 80 л/мин 7, 40 7, 25 Pa. CO 2 40 мм рт. ст. 70 70 (м. б. рост!) Pa. O 2 200 мм рт. ст. 70 100 AB 26 ммоль/л 26 26 BE + 2, 0 ммоль/л +2, 2 100% 92% 98% Режим VT Ppeak / Pinsp. Скорость потока Газовый состав крови p. H Sa. O 2
Бронхиальная обструкция ПДКВ при бронхиальной обструкции? • Внешнее ПДКВ может как уменьшать так и усиливать ДГИ: подбор должен осуществляться индивидуально! • Уменьшение ДГИ и задержки газа за счет предупреждения экспираторного закрытия мелких дыхательных путей? • Теоретически ПДКВ может снижать работу дыхания и продукцию CO 2. Побор — по реакции значения ДО во время вентиляции по давлению. • Во время «острой фазы» и «жесткой» ИВЛ обычно устанавливают невысокие значения ПДКВ (4– 5 см H 2 O). • ПДКВ абсолютно необходимо при восстановлении спонтанного дыхания и переводе на вспомогательные (перемежающиеся) режимы ИВЛ!
Бронхиальная обструкция Вспомогательные методы респираторной терапии? • Гелиокс (смесь гелия и кислорода) — снижение вязкости газа и сопротивления дыхательных путей. Но: риск гипоксемии (30% O 2), баротравмы и стоимость! • Бронхоскопическая санация дыхательных путей (риск пневмоторакса и усугубление ДГИ? ). • Трахеальная инсуффляция газа (TGI) (? ). • Седация/анальгезия и анестезия: ингаляционные анестетики (Anaconda. TM) — сложность использования в ОАРИТ.
Экстракорпорально е удаление CO 2 Мембранная оксигенация (ECMO)
Бронхиальная обструкция Фармакотерапия 1. Классические бронходилататоры: • Селективные β 2 -миметики (сальбутамол, альбутерол, левальбутерол, тербуталин, адреналин). • Антихолинергетики (ипратропиум бромид, Atrovent). 2. Глюкокортикоиды. 3. Магния сульфат. 4. Метилксантины (эуфиллин, теофиллин) 5. Прочие (антогонисты лейкотриенов, ФДЭ IV, ингаляционные анестетики, кетамин).
Бронхиальная обструкция Бета-миметики Селективные бета-2 адреномиметики: например, сальбутамол, альбутерол, левальбутерол и т. д. • Формы выпуска: спрей, ингаляционные палатки объемом более 750 мл, эквивалентны 8– 10 вспрыскиваниям спрея). • Ингаляционный путь (быстродействие, минимальный системный эффект, преимущество перед в/в введением). • Возможны кратковременное снижение Sa. O 2, гипоксемия, гипотензия, тахикардия и аритмии, гипергликемия. • Парентеральный путь введения (п/к тербуталин 0, 5 мг, в/в первоначальная доза 2 мкг/кг, поддерживающая доза от 5 до 8 мг/кг).
Бронхиальная обструкция Адреналин • Эффективность не меньше, чем у традиционных (селективных) бета 2 -миметиков. • Подкожно 0, 01 мг/кг за 3 введения (около 0, 3 мг) с интервалом 20 минут. • Аэрозоль: 2– 3 мг на 5 мл Na. Cl? Интратрахеально? • Подкожно 0, 25 мг. • Внутривенно 0, 25– 1, 0 мкг/мин. Но до 4% опасных побочных эффектов.
Бронхиальная обструкция Антихолинэргики • Антагонисты мускариновых рецепторов – блокирование бронхоконстрикции и секреции слизи. • Путь введения только ингаляционный. • Побочные эффекты не выражены. • Менее эффективны по сравнению с β 2 -миметиками; • Начало действия только через 60– 90 мин. • Эффективность средняя (15% повышение пикового потока); • Длительность эффекта 3– 9 часов. • Можно применять вместе с β 2 -миметиками (Беродуал®). • Применяются в виде спреев и аэрозолей (Atrovent®).
Бронхиальная обструкция Кортикостероиды • Эффективны как при астме, так и при ХОБЛ. • Уменьшают отек слизистой и гиперсекреция бронхов. • Повышают чувствительность к β 2 -рецепторов. • Начало действия через 6– 12 часов (!). • Особенно эффективны у пациентов ранее не принимавших ГКС при тяжелых кризах. Применение: • Перорально также эффективны, как и при в/в введении, но предпочтительнее в/в введение. • Метилпреднизолон 40– 250 мг. Дексаметазон – 10 мг.
Бронхиальная обструкция Сульфат магния Магнезия (сульфат магния) • Расслабляет гладкую мускулатуру (ингибирует кальциевые каналы и высвобождает ионизированный кальций). • Может применяться ингаляционно – до 1 г. • Внутривенно 2 грамма за 20 минут (длительная инфузия? ). • Улучшение ОФВ 1 и Sa. O 2 при ингаляции в сочетании с β 2 -миметиками. • Эффективен при отсутствии ответа на лечение β 2 -миметиками (препарат второго ряда? )?
Эуфиллин (аминофиллин)
Бронхиальная обструкция Новые препараты: бронхиальная астма Ингибиторы лейкотриенов • Singulair (монтелюкаст натрий) — контроль симптомов астмы и аллергии. • Применяется у взрослых и детей при длительной терапии астмы. • Побочные эффекты включают инфекции верхних дыхательных путей, гипертермию, психические нарушения…
Бронхиальная обструкция Новые препараты: бронхиальная астма Антагонист Ig. E • Золаир (омализумаб) — моноклональные антитела (Ig. G) к Ig. E. • Для подкожного введения в амбулаторных условиях. • Возможны тяжелые аллергические реакции, включая анафилаксию.
Бронхиальная обструкция Новые препараты: ХОБЛ Антагонист ФДЭ IV • Daxas, Daliresp (Рофлюмиласт) — селективный ингибитор ФДЭ -4. • Для перорального приема 1 раз в сутки. • Наиболее частые побочные эффекты: тошнота и потеря веса.
Бронхиальная обструкция Спорные моменты терапии • Избегать систематической антибиотикотерапии, кроме: - случаев инфекции, спровоцировавшей приступ; - случаев инфекции подтвержденной документально; • Активная регидратация не рекомендуется, только коррекция гиповолемии (перегрузка правого желудочка? ) • Гимнастика и массаж не рекомендуется. • Муколитики (? ). • Успокаивающие препараты и гипнотики могут быть противопоказаны.
Бронхиальная обструкция Бронхоспазм при анестезии Факторы риска (предоперационный опрос): • Астма в анамнезе (? ). • Сонное апноэ (анамнез). • «Микроаспирационный» синдром и халазия кардии. • У астматиков — проблемы возникают даже реже, чем у относительно «здоровых» пациентов. • ОРВИ и гиперчувствительность дыхательных путей — гиперчувствительность сохраняется в течение 2 недель после перенесенного заболевания!
Бронхиальная обструкция Бронхоспазм при анестезии Триггеры интраоперационного бронхоспазма: • Недостаточная глубина индукции анестезии — боль и рефлекторные влияния. • Манипуляции на дыхательных путях (триггерные зоны): - Надгортанник (интубация прямым клинком). - Карина трахеи (излишне глубокое введение интубационной трубки). • (Микро-) Аспирация (установка зондов, индукция). • Анестетики (Тиопентал? Кетамин? Пропофол? ). • Препараты гистаминолибераторы (тракриум, дитилин, морфин…) – частая причина анафилаксии. • Озноб, гипоксия, гипертермия и прочие факторы.
Скачать презентацию ТЯЖЕЛЫЙ БРОНХОСПАЗМ респираторная поддержка и интенсивная терапия Кузьков
Asthma_2014.ppt