TUULERÕUGETE VAKTSINEERIMISEST Kai Zilmer 2 november 2009 Tallinn

TUULERÕUGETE VAKTSINEERIMISEST Kai Zilmer 2. november 2009 Tallinn

Varicella Zoster viirus (VZV) • Herpesviiruste perekond • Väliskeskkonnas vähepüsiv • Primaarinfektsioon – tuulerõuged • Persisteerub spinaalganglionides - reaktivatsioonil Herpes Zoster

Herpes zoster

Tuulerõuged - epidemioloogia • VZV levinud üle maailma • Mõõduka kliimaga maades kevad-talvel • Väga kontagioosne - nakatumisrisk mitteimmuunsel kuni 90% • Põhiliselt alla 10 aastastel lastel

Varicella seroprevalence in developed and developing areas of the world* % SEROPREVALENCE 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 (AGE IN YEARS) *FUSION OF STUDIES CONDUCTED IN TEMPERATE COUNTRIES (US, JAPAN, GERMANY, SPAIN) AND IN TROPICAL AREAS (ST. LUCIA, BRAZIL, SINGAPORE, INDIA, COLOMBIA, VENEZUELA)

Tuulerõugete tüsistused • Sekundaarsed bakteriaalsed nahainfektsioonid • Pneumoonia • Tserebellaarne ataksia • Entsefaliit

Superinfektsioon

Tuulerõuged täiskasvanul • Kõrgem palavik, ulatuslikum ja pikaldasem lööbimine, väljendunumad üldnähud kui lastel • Hospitaliseerimine 9 x sagedamini kui lastel • Suremus 25 x kõrgem kui lastel

VARICELLA IN USA Case-Fatality Rates by Age Deaths per 100, 000 cases CDC (1995) Age (years)

VZV infektsiooni kulg Immuunkompetentsel Immuunpuudulikul Inkubatsioon 14 -15 päeva Lööve ca 1 nädal > 1 nädala Tüsistused harva sageli Sekund. infektsioonid 1. 0 - 3. 0% 20 -30% Disseminatsioon ja vistseraalne haaratus 1. 0 - 3. 0% 30 - 73% Herpes zoster 0. 2 - 2. 0% 8 - 25% 0. 12 - 0. 4% 7 - 10% Suremus võib olla pikem

Kongenitaalne Varicella sündroom • Tuulerõuged esimesel 20 rasedusnädalal võivad põhjustada embrüopaatiat (risk 2%), jäsemete atroofiat, KNS/silmade anomaaliaid • VZ oht varases lapseeas

Varicella vastsündinul Kui emal tuulerõuged 5 päeva enne sünnitust – 2 päeva peale sünnitust vastsündinul raske (30% eluohtlik) haigestumine

Tuulerõuged Ø USAs enne 1995. a. Igal aastal: - 4 milj. juhtu (>90% lastel) - 2 -3% sekund. bakter. infektsioonid - 11 000 hospitaliseerimist (67% lastel) * 2 -4/1000 lastel * 14 -18/1000 täiskasvanutel - 105 surma (50% lastel) 1 : 40 000 ~90% mitte riski rühmas Meyer PA, et al. J Infect Dis 2000; 182: 383

Tuulerõuged. Haigestumus Eestis 1999 -2008 Tervisekaitseinspektsioon

Tuulerõuged. Haigete jaotus vanusrühmade kaupa. 1999 -2008 Tervisekaitseinspektsioon

TUULERÕUGETE TÕTTU käht hästi HOSPITALISEERIMINE EESTIS 2000 -2005 Piia Müürsepp, Kadri Maimets, Mari-Liis Kumm, Kai Zilmer, Mari Laan, Irja Lutsar

Tulemused: üldnäitajad Ø 29 084 tuulerõugete juhtu Ø Hospitaliseeriti 197 (~33 haigusjuhtu aastas) - Otseselt tuulerõugete tõttu 139 - Kaasuva haigusena 58 Ø Haigestunutest hospitaliseeritakse - Üldse 0, 68% - Tuulerõugete tõttu 0, 48%

Hospitaliseerimise määr populatsiooni suhtes* 20 15 prevakts postvakts 10 5 0 USA 1 USA 2 Eesti * Hospitaliseerimine 100 000 kohta Türgi 3 Šveits 4 1. Pediatrics 2006; 117: 833 -839 2. JAMA 2005; 294: 797 -802 3. Pediatr Inter 2005; 47: 296 -299 4. Arch Dis Child 1998; 79: 472 -477

Neuroloogilised Eesti 12% 25% Febriilised krambid Nahainfektsioonid 6% Muud mädainfektsioonid Diarröa ja elektrolüütide häired Respiratoorsed infektsioonid 22% Muud infektsioonid 4% Kõrge/pikk palavik 18% 10% USA 1 4% 4% 3% 9% 7% 4% Hematoloogilised komplikatsioonid 3% Nefriit Türgi 2 1% 5% 23% 7% 14% 9% Hepatiit 33% 39% 15% 13% 3%

Kokkuvõte 1 Ø Tuulerõugete tõttu hospitaliseerimine on Eestis kõrgem kui Šveitsis, kuid madalam kui Ameerika Ühendriikides enne regulaarse vaktsineerimise alustamist Ø Peamised hospitaliseerimise põhjused on pikka aega kestev ja/või kõrge palavik ja nahainfektsioonid Ø Tõsiste KNS komplikatsioonide tõttu hospitaliseerimine moodustab vaid 8% kõigist hospitaliseeritutest ja selle tase on sarnane teiste riikidega

Tuulerõugete vaktsiin 1974. a M. Takahashi Osakas, Jaapanis isoleeris Oka tüve • Kõik vaktsiinid on atenueeritud VZV Oka tüvel baseeruvad elusvaktsiinid * 1995. a. ACIP/AAP: USAs tervete laste vaktsineerimine

Tuulerõugete vaktsiini efektiivsus • Tuulerõuged üldiselt: ~85 % (95% CI=93 -99%) • Raske haigus – keskmise raskusega haigus: ~97% (95% CI=78 -90%) Vaquez et al New Engl J Med 2001

Reduction of Reported Varicella Cases in 2000 Compared With 1995 Age -------Surveillance Area------Antelope West Travis Valley, CA Phila. , PA County, TX < 1 year 1– 4 years 5– 9 years 69% 83% 68% 83% 77% 81% 90% 77% 10– 14 years 66% 80% 75% 15– 19 years 85% 81% 83% >20 years 66% 68% 64% Overall 71% 79% 84% Seward JF, et al. JAMA 2002; 287: 606 -11

Tuulerõuged vaktsineeritul • Vaktsineeritu haigestumine > 42 päeva peale vaktsinatsiooni • Vaktsineeritul haigus reeglina kergema kuluga • Valdav osa 2 -5 aastat peale vaktsinatsiooni • Sagedam 1 vaktsiinidoosi saanutel võrreldes 2 doosiga

VZV - vaktsiinid • Tuulerõugete vaktsiin (Varivax, Varilrix) – üle 12 kuu vanustele • Leetrite-mumpsi-punetiste-tuulerõugete vaktsiin (Pro. Quad, Priorix. Tetra) – 12 kuu -12 aastastele • Herpes zoster vaktsiin (Zostavax) – üle 50 aastastele

Varicella vaktsiin • 2 doosi: 12 -15 kuu vanuses ja 4 - 6 aasta vanuses • 2 doosi kõikidele üle 4 -6 aastastele, kel puudub varicella immuunsus • 2. doos soovitav kõikidele, olenemata vanusest, kes on saanud ainult ühe doosi vaktsiini *MMWR 56(RR 04); 1 -40 22. 06. 2007

MMRV vaktsiin • 12 kuu - 12 aastastele • Mitte kasutada 13 aastastel ja vanematel • Minimaalne dooside vahe 3 kuud

Varicella vaktsiin-minimaalne dooside vahe • 12 kuud – 12 aastat 3 kuud • 13 aastased ja vanemad 4 nädalat

Elusviirusvaktsiinide koosmanustamine • Varicella vaktsiini võib manustada samal päeval MMRga või teiste elusvaktsiinidega. Kui koos ei manusta, siis vahe peab olema 4 nädalat • Kui vahe on väiksem kui 4 nädalat, tuleb teisena antavat vaktsiini korrata

Tuulerõugete vaktsiini kõrvaltoimed • Lokaalsed (valu, punetus) – 19% (lapsed) – 24% (noorukid ja täiskasvanud) • Lööve 3%-4% – pigem makulopapuloosne kui villiline – keskmiselt 5 elementi • Süsteemsed reaktsioonid harva • Kõrvaltoimed sarnased ka MMRV

Tuulerõugete ülekanne vaktsineeritult • Vaktsiinviiruse ülekanne harva • Esineb siis kui vaktsineeritul lööve

Kõrvaltoimed MMRV vs MMR+V • Palavik on sagedam 5 -12 päeva peale MMRV (22%) kui peale MMR+V (15%) • CDC Vaccine Safety Datalink andmetel febriilsete krampide esinemissagedus peale MMRV (9 juhtu 10, 000 vaktsineeritu kohta) ca 2 korda kõrgem kui MMR+V puhul (4 juhtu 10, 000 vaktsineeritu kohta) • 7 -10 päeva vältel peale vaktsineerimist 1 lisa febriilsete krampide episood 2000 lapse kohta 12 -47 kuu vanuses, kes saavad MMRV vaktsiini võrreldes MMR ja Varicella vaktsiiniga eraldi manustatuna

Adverse Reactions Following MMRV or MMR+V Shinefield et al, PIDJ 2005; CDC unpublished data 2008

MMRV vs MMR + V • 2007, a, veebruaris ACIP soovitab eraldi MMR ja Varicella vaktsiini 1. doosi manustamist 12 -47 kuu vanustele lastele, eriti kui peres febriilsete krampide või epilepsia anamnees

Varicella vaktsiin immuunkomprimeeritule • Varicella vaktsiini võib manustada isoleeritud humoraalse immuunpuudulikkusega isikutele • Leukeemiaga lastele individuaalselt otsustades • Kortikoidravi <2 mg/kg või <20 mg/die prednisoloni (kui steroidravi 2 mg/kg on kestnud üle 2 nädala, võib vaktsineerida kui steroidravi vaba periood on kestnud vähemalt 1 kuu). Kui võimalik, vältida steroidravi 2 -3 nädalt peale vaktsinatsiooni.

Varicella vaktsiin HIV positiivsetele • MMRV vastunäidustatud • Tuulerõugete vaktsiin soovitav HIV + lastele, kel CD 4% on 15%. 2 doosi, vahe 3 kuud • Tuulerõugete vaktsiin HIV + täiskasvanutele, kel CD 4 200

KOKKUPUUTEJÄRGNE VAKTSINEERIMINE • 72 tunni vältel kontaktist – efektiivsus > 80 % • Raske haiguskulu vältimine – efektiivsus 100% • Efekt puudub, kui manustada hiljem kui 5 päeva peale kokkupuudet Watson B, Seward J, Yang A, et al. Postexposure effectiveness of varicella vaccine. Pediatrics 2000; 105: 84 -8

USA SOOVITUSED (ACIP) 1996 1999 2007 Laste vaktsineerimine 1 doos 12 -18 kuu vanuses sama 2 doosi: Täiskasvanud ja noorukid 13 a 2 doosi 4 -8 nädalase vahega soovitav neile mitteimmuunsetele, kel lähikontakt raske haiguskulu riskirühmaga: meedikud ja immuunpuudulike pereliikmed kaaluda vajadust kõrge nakatumisriskiga isikutele: • keskkond, kus nakatumine on tõenäolinelasteaedade ja algklasside õpetajad • keskkond, kus nakatumine on võimaliküliõpilased, sõjaväelased • fertiilses eas naised • Reisijad soovitav teistele mitteimmuunsetele noorukitele Sama soovitav neile mitteimmuunsetele, kel: • lähikontakt raske haiguskulu riskirühmaga: meedikud ja immuunpuudulike pereliikmed • nakatumine on tõenäoline-lasteaedade ja algklasside õpetajad • nakatumine on võimalik-üliõpilased, sõjaväelased • fertiilses eas naised • Reisijad • noorukid ja täiskasvanud, kel peres lapsed sama Sama kõikidele mitteimmuunsetele täiskasvanutele ja noorukitele Järelvaktsineerimine 1 doos 19 kuu-12 aastastele, kes vaktsineerimata või põdemata sama 2. doos kõikidele, kes varem saanud 1 doosi HIV positiivsed Vastunäidustatud 2 doosi 3 kuu vahega lastele, kel CD 4 25% 2 doosi 3 kuu vahega lastele, kel CD 4 15% ja täiskasvanud, kel CD 4 200 Antenataalne skriining ei ei Ja + sünnitusjärgne vaktsineerimine Puhangu kontroll ei kaaluda Soovitav 2 doosi Ekspositsioonijärgne ei Soovitav 3 -5 päeva vältel sama Vaktsinatsiooninõuded ei Soovitav lasteaia ja algklasside mitteimmuunsetele õplastele, kaaluda keskklasside õpilastele ja tudengitele Soovitav kõikidele lasteaia lastele ja kõikidele õpialstele 12 -15 kuud 4 -6 aastat

Tuulerõugete vaktsinatsioonistrateegia Üldine vaktsineerimine vs Selektiivne vaktsineerimine

WHO seisukoht tuulerõugete vaktsineerimise osas “Üldine vaktsineerimine on kulu-efektiivne mõõduka kliimaga arenenud riikides” Allikas: WHO, WER 1998; 73: 241 -248

Tuulerõugete vaktsineerimine Euroopas, 2008

Sotsiaalministeeriumi immunoprofülaktika ekspertkomisjoni vaktsineerimissoovitused Lisa 1. Immuniseerimiskava välised vaktsiinid ja nende kasutamine Lisa 2. Immuniseerimiskava väliselt vaktsineeritavad sihtrühmad ja nendele näidustatud vaktsiinid • www. sm. ee • www. tervisekaitse. ee

VAKTSINEERIMISE NÄIDUSTUSED • Tuulerõugeid varem mittepõdenud alla 12 a vanused, kellel ei ole antud hetkel elusvaktsiinide manustamine vastunäidustatud ja on tõenäoline, et tuulerõugeid põetakse raskel kujuk (leukeemiat põdenud remiss. faasis, lapsed enne plaanitavat immuunsupress. ravi või enne plaanitavat organsiirdamist) • Tuulerõugeid varem mittepõdenud isikud alates 12 a vanusest • Tuulerõugeid varem mittepõdenud naised, kes plaanivad rasestuda • Lasteosakondade ja hemato-onkoloogiaosakondade tuulerõugete suhtes mitteimmuunsed töötajad

EESTI IMMUNISEERIMISKAVA Sotsiaalministri määrus 21. märts 2007 nr. 34 Vanus Vaktsiin ______________________________ 12 tundi HBV 1 1 -5 päeva BCG 1 kuu HBV 2 2 kuud 3 kuud DTPa-IPV-Hib 1 4, 5 kuud DTPa-IPV-Hib 2 6 kuud DTPa-IPV-Hib 3 -HBV 3 1 aasta MMR 1 Var 1 2 aastat DTPa-IPV-Hib 4 6 -7 aastat DTPa-IPV 5 Var 2 12 aastat HBV 1, 2, 3* Var 1, 2 13 aastat MMR 2, HBV 1, 2, 3** 15 -16 aastat d. T 6 17 aastat d. T 7*** 25, 35 jne 10 a vahega d. T 7

Kokkuvõte l Tuulerõugete haigestumus kõrge majanduslik kahju l Haigestumise langus võimalik laste plaanilise vaktsineerimisega. MMRV – oluline on kõrge hõlmatus l Hetkel esmatähtis = riskirühmade vaktsineerimine

Tänan!