Тупые травмы глаза Подготовил Интерн Белов Михаил

По механизму возникновения тупые травмы делятся на: Прямые когда происходит непосредственный удар травмирующим предметом по самому глазному яблоку (тупая травма). Непрямые вследствие сотрясения туловища или лицевого скелета от распространяемой ударной волны(контузии).

Изменения вследствие тупой травмы Механическая травма глаза и деформация глазного яблока Кратковременное резкое повышение ВГД в момент травмы Посттравматическое нарушение гидродинамики Развитие общего и местного адаптационного синдрома (стресс реакции).

Варианты контакта двух объектов (глаз - травмирующее тело): 1. Прямой удар в зону близкую к центру роговице 2. Перпендикулярный удар в область лимба 3. Касательный удар в область лимба 4. Удар в зону склеры между лимбом и экватором (возможно при отведении глазного яблока в момент удара кнаружи или кнутри)

ФАКТОРЫ ВЛИЯЮЩИЕ НА ТЯЖЕСТЬ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ: Размер, масса, скорость движения травмирующего предмета. Площадь ударной поверхности травмирующего предмета и энергия его удара. Точка приложения его удара на поверхности глазного яблока Положение глаза в орбите в момент нанесения травмы Клинико функциональное состояние глаза и его внутренних структур на момент совершения травмы.

Фазы компрессионного воздействия Е. Е Сомов в исследованиях на вязко упругой модели глазного яблока выявил 7 фаз: 1) Исходная или нулевая фаза

отсутствие деформации

Фазы компрессионного воздействия Е. Е Сомов в исследованиях на вязко упругой модели глазного яблока выявил 7 фаз: 1) Исходная или нулевая фаза 2) Начальная компрессионная деформация

Умеренные изменения в зоне контакта Происходит гидродинамические сдвиги, вызванные перемещениями масс водянистой влаги и стекловидного тела. Роговица прогибается. Иридохрусталиковая мембрана смещается кзади.

Фазы компрессионного воздействия Е. Е Сомов в исследованиях на вязко упругой модели глазного яблока выявил 7 фаз: 1) Исходная или нулевая фаза 2) Начальная компрессионная деформация 3) Развитая компрессионная деформация (изменяется как зона непосредственного контакта, так и другие части глазного яблока)

Деформируются структуры не соприкасающиеся с травмирующим телом Лимб растягивается и «вдавливаться» внутрь Увеличивается поперечный диаметр глаза Укорочения сагиттальной оси В области экватора склера заметно выгибается кнаружи Резкий перегиб склеры в зоне лимба и экватора

Фазы компрессионного воздействия Е. Е Сомов в исследованиях на вязко упругой модели глазного яблока выявил 7 фаз: 1) Исходная или нулевая фаза 2) Начальная компрессионная деформация 3) Развитая компрессионная деформация (изменяется как зона непосредственного контакта, так и другие части глазного яблока) 4) Пиковая компрессионная деформация

Более глубокие изменения геометрии всех структур глаза

Фазы компрессионного воздействия Е. Е Сомов в исследованиях на вязко упругой модели глазного яблока выявил 7 фаз: 1) Исходная или нулевая фаза 2) Начальная компрессионная деформация 3) Развитая компрессионная деформация (изменяется как зона непосредственного контакта, так и другие части глазного яблока) 4) Пиковая компрессионная деформация 5) Начальная декомпрессия

Травмирующее тело отталкивается от глаза в процесс расправления оболочек глаза

Фазы компрессионного воздействия Е. Е Сомов в исследованиях на вязко упругой модели глазного яблока выявил 7 фаз: 1) Исходная или нулевая фаза 2) Начальная компрессионная деформация 3) Развитая компрессионная деформация (изменяется как зона непосредственного контакта, так и другие части глазного яблока) 4) Пиковая компрессионная деформация 5) Начальная декомпрессия 6) Развитая декомпрессия

В силу инерционности физических процессов вязко упругих тел, глазное яблоко перерастягивается.

Фазы компрессионного воздействия Е. Е Сомов в исследованиях на вязко упругой модели глазного яблока выявил 7 фаз: 1) Исходная или нулевая фаза 2) Начальная компрессионная деформация 3) Развитая компрессионная деформация (изменяется как зона непосредственного контакта, так и другие части глазного яблока) 4) Пиковая компрессионная деформация 5) Начальная декомпрессия 6) Развитая декомпрессия 7) Регресс деформации глаза

Параметры структур глаза возвращаются к исходным параметрам.

Изменение параметров ВГД при травме: 1) Гидродинамические сдвиги ярко выражены и представлены «взрывоподобным» повышением ВГД как минимум до 70 80 мм рт. ст. 2) А затем быстрым снижением его до уровня ниже исходного (при сохранении целостности фиброзной оболочки ) с последующим медленным возращением к исходному уровню.

Классификация нарушений офтальмотонуса при тупых травмах

Клеточные изменения: Происходит изменение электролитного состава цитоплазмы клеток: 1) Травма приводит к ишемии на клеточном уровне. Снижается уровень АТФ почти до нуля. 2) Повышается уровень внутриклеточного кальция 3) Снижается уровень внутриклеточного калия 4) Возникает деполяризация клеточной мембраны, повышается ее проницаемость, возникает клеточный отек.

Классификация по степени тяжести (В. В. Мишустин 1970) I степень характеризуются обратимыми повреждениями придатков и переднего отдела глаза, острота и поле зрения полностью восстанавливаются. Гемодинамика и гидродинамика не нарушены. II степень наблюдаются повреждения придатков, переднего и заднего отделов глазного яблока, возможны легкие остаточные явления; острота зрения восстанавливается не менее чем до 0, 5, сужение границ поля зрения не более чем на 20°. Спазм внутриглазных сосудов. Повышение диастолического давления центральной артерии сетчатки на 6 10 мм рт ст. Гипотензия. III степень возможны более выраженные остаточные явления, стои кое падение остроты зрения ниже 0, 5, сужение границ поля зрения более чем на 20°. Парез внутриглазных сосудов. Снижение диастолического давления в центральной артерии сетчатки на 10 мм рт ст и более. Гипотензия. Гипертензия I, III степени. IV степень характерны необратимые нарушения целостности оболочек глаза, гемофтальм, повреждение зрительного нерва. Зрительные функции почти полностью или полностью утрачены.

Повреждений придаточного аппарата: 1) ВЕКИ: Ссадины гематома отек эмфизема птоз разрывы, отрывы век 2) ПОВРЕЖДЕНИЕ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ 3) ИЗМЕНЕНИЕ КОНЪЮНКТИВЫ 4) ПОВРЕЖДЕНИЕ ОРБИТЫ

Повреждение конъюнктивы: • Смешанная инъекция • Субконъюнктивальное кровоизлияние

Повреждения глазницы (закрытые травмы): Прямые: • Симптом ступеньки или локальная болезненность при пальпации вдоль глазничного края • Экзофтальм, энофтальм • Дислокация глазного яблока • Положительный тракционный тест Конверса • Диплопия (глазной тортиколлиз) • Ограничение подвижности глазного яблока • Эмфизема век, конъюнктивы.

Косвенные: • Отек с кровоизлияниями мягких тканей окологлазничной области и век • Хемоз конъюнктивы • Симптом очков • Нарушение слезоотведения • Птоз • Резкое снижение остроты зрения или слепота при прозрачных оптических средах • Косоглазие • Расстройство кожной чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва.

1 2

3

4

Повреждения отверстий глазницы: • Зрительное отверстие (зрительный нерв, глазная артерия) Клиника – потеря зрения, кровотечение • Верхняя глазничная щель (1 я ветвь тройничного нерва, все глазодвигательные нервы, верхняя глазничная вена, симпатический корешок ресничного узла) Птоз, полная офтальмоплегия, расстройство чувствительности конъюнктивы, роговицы, кожи верхнего века и лба, экзофтальм. • Нижняя глазничная щель(орбитальная мышца, нижняя глазничная вена, венозные анастомозы, нижне орбитальный нерв, нижне орбитальная артерия) Энофтальм, нарушение чувствительности кожи и слизистой нижнего века, кожи щеки и скулы).

Повреждения роговицы: Эрозии роговицы - боль, резь, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм и снижения остроты зрения В области эрозии, наблюдаются некоторая матовость, шероховатость, отсутствие зеркальности.

Повреждение склеры: Разрывы склера : 1. закрытые сохранена целостность конъюнктивы 2. открытые Локализуются в типичных местах (3 4 мм от лимба, наиболее тонкое место и волокна ее расположены концентрично) Реже под прямыми мышцами у места их прикрепления к склере (верхняя прямая мышца) Относятся к наиболее тяжелым повреждениям т. к связаны с выпадением внутриглазных оболочек и структур (цилиарное тело, стекловидное тело, хрусталик) и возникновением внутриглазных кровоизлияний.

5

Повреждение радужки: • Реактивный миоз – вызванный раздражением сфинктера зрачка (ложная миопия проходит через 2 3 дня) • Мидриаз - зрачок расширен, неправильной формы. Сопровождается единичными или множественными надрывами края зрачка.

Иридодиализ частичный или полный отрыв корня радужки, что также нарушает функционирование автома тической диафрагмы глазного яблока. Весьма частым спут ником этого патологического состояния является кровотечение из поврежденных сосудов, что является причиной образования час тичной или полной гифемы. Полный отрыв корня радужки ведет к формированию аниридии. Больные жалуются в основном на снижение зрения различной степени, светобоязнь.

Гифема o В первые часы после травмы кровь в передней камере находится во взвешенном состоянии. Через несколько часов после травмы кровь оседает на дно передней камеры с ровным горизонтальным уровнем. o Причиной образования гифемы является разрыв ткани в углу передней камеры (склеральная шпора) ввиде мазков на радужке или полоски на дне ПК (рассасывается самостоятельно) o При тотальной гифеме (снижает ОЗ) o Повторные кровоизлияния возможны в основном на 2 5 день (провоцируются местным применением тепла, мидриатиками) o Возможен подъем ВГД

Отличие гемофтальма от тотальной гифемы: 1) Отсутствие светоощущения 2) Отсутствие дополнительных эхопиков в области стекловидного тела на эхографии. 3) Снижение зрения и возникновения темных подвижных пятен перед глазами. 4) При полном гемофтальме нет рефлексов глазного дна.

Лечение: Общее консервативное • Спустя 1 2 дня после возникновения гемофтальма местно назначают средства обладающие рассасывающим действием: капли 3% р р калия йодида, 0, 1% р р лидазы; • Для замедления образования соединительной ткани в стекловидном теле показаны кортикостероиды в инстилляциях под конъюнктиву (0, 1% дексаметазона, 0, 3% р р преднизолона); • Проводят электрофорез лидазы (ежедневно по 15 мин, 15 20 процедур) с последующим применением ультразвука. • Вводят кислород под конъюнктиву каждые 2 3 дня по 0, 5 см 3, 2 3% р р Na. Cl по 0, 2 0, 5 мл; • При неэффективности консервативной терапии в течение первых 7 10 дней, следует удалить кровь по методу Неддена или путем витрэктомии с последующим введением изотонического раствора Na. Cl, гиалуронидазы, гиалона.

Повреждения хрусталика: Кольцо Фоссиуса представляет собой отложения пигмента на передней капсуле хрусталика в проекции зрачка и является следствием компрессии радужки во время тупой травмы. Само по себе данное состояние не является опасным и не служит причиной появления специфических жалоб.

Субкапсулярные помутнения хрусталикового вещества также могут быть следствием тупой травмы глаза. Причиной их возникновения является компрессионная травма хрусталиковых волокон, при водящая к их патологическому изменению. В зависимости от ло кализации помутнений они могут быть причиной значительного снижения зрения при центральном расположении.

Подвывих хрусталика возникает вследствие разрыва части волокон цинновой связки хрусталика. Основным в диагностике этого патоло гического состояния является анализ биомикроскопических призна ков: факодонеза, иридодонеза, асимметрии глубины передней каме ры, смещения хрусталика

Различают 3 степени сублюксации: При подвывихе I степени: в условиях максимального мидриаза при биомикроскопии край хрусталика не виден; равномерно уве личена или уменьшена глубина передней камеры; иридодонез и факодонез незначительные. При подвывихе II степени: край хрусталика не заходит за оп тическую ось; передняя камера неравномерная; иридодонез и фа кодонез выраженные. При подвывихе III степени: край хрусталика заходит за опти ческую ось; разрыв цинновой связки распространяется более чем на 180° окружности; иридодонез и факодонез выраженные.

Признаки подвывиха хрусталика: 1. Углубление и неравномерность передней камеры, 2. Выраженный иридодонез, выявляемый в проходящем свете и при биомикроскопии края хрусталика, 3. Изменение клинической рефракции, хрусталиковый астигматизм 4. Ослабление аккомодации, 5. Снижение остроты зрения, 6. Одиночное двоение 7. Повышение офтальмотонуса 8. Факодонез 9. Грыжи стекловидного тела в ПК

Лечение подвывиха: Лечение показано в случаях, когда подвывих сопровождается значительным, неподдающимся очковой коррекции снижением остроты зрения или стойким повышением внутриглазного давления или грыжей стекловидного тела. Лечение только хирургическое – удаление хрусталика с последующей контактной коррекцией афакии или постановкой ИОЛ.

Признаками вывиха являются: • Углубление передней камеры • Иридодонез • Грыжа стекловидного тела, • Перикорнеальная инъекция • Отсутствие аккомодации • Циклит • Перемещение хрусталика в стекловидном теле или в передней камере (вид крупной жировой капли) • Изменение клинической рефракции с резким снижением остроты зрения, повышающимся в условиях очковой коррекции • Возможное повышение офтальмотонуса. (часто развивается вторичная катаракта)

1 2 Лечение только хирургическое – удаление хрусталика с последующей контактной коррекцией афакии и ли постановкой ИОЛ

• • • • Диагностика: Анамнез, жалобы. Визометрия Цветоощущение Наличие диплопии (возможно при наличии ОЗ выше 0, 1 и бинокулярного зрения до травмы) Экзофтальмометрия определение чувстрительности в области инервации I II ветви тройничного нерва Определение болезнености края глазницы Тономерия Рефракция глаза Осмотр в боковом, проходящем освещении Биомикроскопия Офтальмоскопия (мидриатики могут спровоцировать выраженную гипертензию, образование гифемы или гемофтальма) Рентгенография

Дополнительные методы диагностики: Гониоскопия (кровяные сгустки, иридодиализ, фибринные пленки, передние корнеальные синехии) Ультразвуковая офтальмоскопия ( гемофтальм, отслойки сетчатки и сосудистой оболочки) ультразвуковая биомикроскопия (структуры переднего отрезка) Оптическая когерентная томография переднего отрезка КТ , МРТ

Консервативное лечение: • • • • Постельный режим Анестетики (инокаин 0, 4%) Местно холод в/в 10% р р Na. Cl Дегидратирующая терапия (диакарб, лазикс в/м) Сосудоукрепляющая (аскорутин ) Кровоостанавливающая (викасол, дицинон) СРЕДНЯЯ И ТЯЖЕЛАЯ СТЕПЕНЬ: + Гемостатики (аминокапроновая к та 5%, гордокс 500 000 ЕД, контрикал 30 000 Возможно переливание одногруппной крови 50 100 мл, в/в 10% Na. Cl) Антиоксиданты (эмоксипин 1% п/к, п/б по 0, 5 мл, гистохром 0, 02% по 0, 5 мл) Дексаметазон (инстиляции), дексазон п/к, п/б НПВС (дикло Ф, наклоф (инстиляции) десинсибилизирующая терапия (супрастин, тавегил) тауфон 4% (стабилизатор клеточных мембран) инстиляции При повышении ВГД бета блокаторы (тимолол)

Список литературы: 1. Э. С. Аветисов, Е. И. Ковалевский, А. В. Хватова «Руководство по детской офтальмологии 1987 г» . 2. Е. А. Егоров «Неотложная офтальмология» 3. Офтальмология: учебник/под ред. Е. И. Сидоренко 4. Е. А. Егоров «Рациональная фармакотерапия в офтальмологии 2004 г» . 5. Е. Е. Сомов «Тупые травмы органов зрения 2009 г. » 6. Е. Е. Сомов «Глазные болезни и травмы»

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!