Тульский государственный университет Медицинский институт Лечебный факультет ГЕПАТИТЫ
Вирусы с фекальнооральным механизмом передачи Вирус гепатита А Сем. : Picornaviridae Род: Hepatovirus Вирус гепатита Е Сем. : Caliciviridae Род: Calicivirus Вирусы с парентеральным механизмом передачи Вирус гепатита В Сем. : Hepadnaviridae Род: Orthohepad navirus Вирус гепатита D Сем. : Togaviridae Род: Deltavirus Вирус гепатита C Сем. : Flaviviridae Род: Hepacivirus Вирус гепатита G Условно относят к сем. Flaviviridae
Вирус гепатита А
Вирус гепатита В
Вирус гепатита C
ВИРУС ГЕПАТИТА B
Вирусный гепатит В – инфекционное заболевание с гемо – перкутанным механизмом передачи, клинически и морфологически характеризующееся поражением печени с развитием симптомокомплекса острого и хронического гепатита. Возбудитель впервые обнаружил Д. Дейн (1970 г. ). Вирус гепатита В относится: Семейство: HEPADNOVIRIDAE Род: ORTOGEPADNOVIRIDAE
Вирионы вируса гепатита В имеют сферическую форму, имеют суперкапсид. Геном образует неполная нить (одна нить короче) двухнитевая кольцевая молекула ДНК. Для эффективной репродукции вируса необходим синтез ДНК – полимеразы, так как вирусная ДНК образуется на матрице РНК. ; затем вирусная ДНК интегрирует в ДНК клетки.
В крови больного циркулируют частицы трех В крови больного циркулируют морфологических типов. -чаще обнаруживаются сферические частицы около 22 нм в диаметре; -реже – нитевидные формы около 22 нм в диаметре и 50 – 230 нм в длину. Вирусные частицы этих типов не проявляют инфекционных свойств. Лишь 7% частиц представлены комплексными двухслойными сферическими образованиями с полной структурой - частицы Дейна, проявляющие инфекционные свойства.
Основной антиген частицы Дейна Полипептидные фрагменты П О В Е Р Х Н О С Т Н Ы Й pre. S 1 только обладает выраженными иммуногенными свойствами pre. S 2 - полиглобулиновый рецептор, способствуюший репликации вируса на гепатоцитах. H B S A g АТ против HBs. Ag и HBc. Ag появляются в течение заболевания. Наличие антител против HBs. Ag прямо связано с невосприимчивостью к инфекции (постинфекционный или поствакцинальный иммунитет). HBs. Ag. Первый идентифицированный Ar вируса гепатита В; впервые его выделил Б. Блюмберг(1965) из крови австралийского аборигена, поэтому его еще называют австралийским антигеном. HBs. Ag часто образует дефектные морфологические частицы 1 –го типа, лишенные инфекционных свойств. HBs. Ag появляется через 1, 5 месяца после инфицирования; постоянно циркулирует в сыворотке инфицированных лиц, а его очищенные агрегаты входят в состав вакцины против гепатита В. HBc. Ag. Сердцевинный антиген, представлен единственным антигенным типом; его обнаруживают только в сердцевине частиц Дейна. Точечные мутации в участке, кодирующем синтез предшественника HBc. Ag приводит к подавлению мутаций, способствующих появлению мутантных вариантов вируса гепатита В, впервые выделенные от больных с молниеносными формами болезни. Формирование таких мутантных форм чаще наблюдают у больных с хроническими формами и
Основной антиген частицы Дейна Полипептидные фрагменты H B е A g не входит в состав частиц Дейна, H B х A g Наименее изученный Aг. Имеется информация об его участии в опосредовании злокачественной трансформации клеток печени. ДНК появляется в сыворотке одновременно с другими Aг вируса. Исчезает из кровотока в начале второй недели острого заболевания. Длительное персистирование - свидетельство хронической инфекции. В диагностике гепатита В исследование ДНК используют редко. но связан с ними, так как появляется в сыворотке в инкубационном периоде, сразу после появления HBs. Ag. Образование HBе. Ag транслируется РНК, содержащей участки сердцевинного Ar и его предшественника. После завершения трансляции образующаяся молекула HBе. Ag выводится из клетки. Функции HBе. Ag не известны, но тем не менее HBе. Ag можно расценивать как наиболее чувствительный диагностический показатель активной инфекции. Обнаружение HBе. Ag у пациентов с хроническим гепатитом свидетельствует об активации процесса, что представляет высокую эпидемическую опасность. Этот антиген может отсутствовать при инфекции, которая вызвана мутантным штаммом вируса.
ПАТОГЕНЕЗ Вирус гепатита В гематогенно заносится в печень и размножается в гепатоцитах. Инкубационный период – 40 – 180 суток. Во второй половине инкубационного периода вирус можно выделять из крови, спермы, мочи, фекалий, и секрета носоглотки. Патологический процесс начинается после распознавания ирусиндуцированных Ar на мембранах гепатоцитов иммунокомпетентными клетками. Важную роль в патогенезе играют аутоиммунные гуморальные и клеточные реакции, и это подтверждает связь между началом появления клинических проявлений и появлением специфических АТ.
Осложнения хронической формы обусловлены хроническим воспалением и некротическими процессами в паринхиме печени. Основные осложнения: n Цирроз n Первичная карцинома печени
Острый гепатит В. Острая печеночная энцефалопатия — кома Хронический гепатит В с исходом в декомпенсированный цирроз печени
Цирроз обычно отмечают у страдающих хроническим гепатитом; ежегодно регистрируют более 10 000 летальных исходов, обусловленных вирусным гепатитом В.
Карцинома печени. Доказана четкая связь между злокачественной трансформацией гепатоцитов и перенесенным вирусным гепатитом В, в развитии опухолевого процесса принимают участие определенные кофакторы, многие из которых остаются неизвестными.
Цирроз печени. Секционный материал Хронический активный гепатит. Прекоматозное состояние
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОГСТИКА Маркеры репликации вируса гепатита В – HBe. Ag , АТ (Ig. M) к HBс. Ag, ДНК вируса и вирусная ДНК – полимераза. Для выявления HBs. Ag и HBe. Ag, примеряют ИФА, РНГА и иммунно – блотинг. Дополнительные методы: Выявление ДНК вируса гепатита В и вирусной ДНК – полимеразы.
Вирусспецифические АТ к HBs. Ag, HBс. Ag, HBe. Ag определяют в n ИФА и РНГА. На наличие «свежей инфекции» указывают высокие титры HBs. Ag и Ig. M к HBs. Ag и HBс. Ag. У пациентов с клинически проявляющимся гепатитом : титр HBs. Ag сначала растет, а затем по мере развития иммунных реакций – снижается.
АТ к HBs. Ag можно выявить только через несколько недель. Это объясняется их активным связыванием в иммунные комплексы. В течение этого периода, (так называемого «окна» ) можно обнаружить лишь АТ к HBс. Ag – важный диагностический маркер инфицирования, особенно при отрицательных результатах выявления HBs. Ag.
Ранние сывороточные маркеры вирусного гепатита В: Ig. G к HBс. Ag при хроническом гепатите маркируют репликацию вируса и активность процесса в печени. Их исчезновение является показателем либо санации организма от возбудителя, либо развития интегративной фазы инфекции. n Ig. G к HBс. Ag сохраняется многие годы. Свидетельствуют об имеющейся или ранее перенесенной инфекции. n АТ к HBe. Ag – это серологический маркер интеграции вируса, в комплексе с Ig. G к HBс. Ag, HBs. Ag свидетельствуют о полном завершении процесса. n АТ к HBs. Ag – протективные Ат, которые образуются после вакцинации. n
Применительно к хроническому вирусному гепатиту, могут свидетельствовать о завершении вирусной инфекции: n АТ к pre 1 и pre 2 – фрагментам HBs. Ag. Свидетельствуют о развитии протективного иммунитета при завершении инфекционного процесса.
Возбудитель вирусного гепатита В. Электронная микроскопия
ЛЕЧЕНИЕ Целью лечения больных является увеличение продолжительности и улучшения качества жизни пациентов. До 1998 г. единственным препаратом, применявшимся для лечения хронического гепатита В являлся интерферон альфа. n В настоящее время изучается возможность использования нуклеозидных аналогов – ламивудин подавляет синтез РНК-зависимой ДНК полимеразы гепатита В. n Для преодоления устойчивости перспективным является сочетание ламивудина с другими нуклеозидными аналогами (лобукавиром, адефовиром). n
ПРОФИЛАКТИКА Специфическая профилактика Для активной иммунизации разработано два типа вакцин: n Первые готовят из плазмы пациентов, содержащей Ar вируса гепатита В в количествах, достаточных для приготовления вакцинных препаратов. При этом главное условие – полная инактивация вируса гепатита В. n Вторую группу составляют рекомбинантные вакцины (Recombivax B).
ВИРУС ГЕПАТИТА D
Вирус гепатита D обнаружил М. Ризотто с сотрудниками (1977 г. ) в ядрах гепатоцитов во время необычно тяжелой вспышки гепатита в Южной Европе. Позднее его стали обнаруживать повсеместно, особенно часто в Северной Африке и странах Северо – Западной Европы. Возбудитель дельта- гепатита – дефектный РНК – содержащий вирус. Семейство: Togaviridae Род: Deltavirus.
Вирус выделяют только от пациентов, инфицированных вирусом гепатита В. Соответственно моноинфекция вирусом гепатита D абсолютно невозможна. Вирионы имеют сферическую форму. Геном вируса состоит из однонитевой кольцевой молекулы РНК. Ее последовательности не иммют гомологии с ДНК возбудителя гепатита В, но суперкапсид вируса гепатита D включает значительное количество HBs. Ag вируса гепатита В.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Резервуар возбудителя – инфицированный человек. n Вирус передается Парентеральным путем. Возможна реализация Вертикального пути от матери к плоду.
ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Инфицирование HBs. Ag положительных лиц сопровождается активным размножением вируса гепатита D в печени и развитием хронического или фульминантного (злокачественного) гепатита. Клинически проявляется только у лиц, инфицированных гепатитом В.
Варианты протекания заболевания КОИНФЕКЦИЯ СУПЕРИНФЕКЦИЯ
КОИНФЕКЦИЯ Одновременное заражение вирусами гепатитов В и D. Отмечается короткий продромальный период с высокой лихорадкой; часто мигрирующие боли в крупных суставах; нарастание интоксикации в желтушном периоде; часто наблюдается болевой синдром (боль в проекции печени и эпигастрии). Течение относительно доброкачественное, но восстановительный период протекает длительное время.
СУПЕРИНФЕКЦИЯ Заражение вирусом гепатита D человека, инфицированным вирусом гепатита В. Отмечается короткий инкубационный и преджелтушный, периоды (3 -5 дней); с высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, повторной рвотой, болевым синдромом, артралгиями. Характерны выраженная желтуха, развитие отечно – асцитического синдрома, выраженная гепатоспленомегалия. При данном варианте развития заболевания возможно развитие злокачественной (фульминантной) формы заболевания с летальным исходом.
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Маркеры репликации вируса – АТ (Ig. M) к Аг вируса гепатита D и вирусная РНК. Для диагностики острых и хронических гепатитов широко применяются ИФА и РИА. Антигены вируса появляются в крови через 10 -15 дней после развития клинических проявлений. Через 2 -11 нед. можно идентифицировать вирусоспецифические Ig. G, постоянно циркулирующие у инфицированных лиц.
Возбудитель вирусного гепатита D. Электронная микроскопия
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА Средства специфической химиотерапии и имунопрофилактики отсутствуют. Поскольку репродукция вируса гепатита D не возможна в отсутствие гепатита В, то основные профилактические мероприятия должны быть направлены на предупреждение развития гепатита В.
Вирус гепатита С
Гепатит С протекает хронически и характеризуется преимущественным развитием хронических форм гепатита с исходом в цирроз и первичную карциному печени. Вирус гепатита С относится к семейству: Flaviviridae, роду Hepacivirus
Вирионы сферической формы, окружены суперкапсидом. Геном образует однонитевая +РНК. Вирус обладает широкой генотипической вариабельностью. Известно 14 генотипов вируса, наиболее патогенный 1 b генотип. Наиболее значимыми являются 6 – сероваров, каждый из которых «привязан» к определенным странам. Например в США распространен вирус гепатита С 1 -го типа, в Японии – 2 -го типа.
АНТИГЕННАЯ СТРУКТУРА Вирус обладает сложной антигенной структурой. Антигенами являются: n Гликопротеины оболочки (gp – антигены), Е 1 и Е 2. n Сердцевинный антиген НСс – антиген (core – антиген) n Неструктурные белки: NS 2, NS 3, NS 4, NS 5.
КУЛЬТУРАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА ВГС не культивируется на куриных эмбрионах, не обладает гемолитической и гемагглютинирующей активностью. Экспериментальной модельюявляются шимпанзе. Трудно адаптируются к культивированию в культуре клеток.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Резервуар инфекции – инфицированный человек. Основной путь передачи – парентеральный. Основное отличие от эпидемиологии вируса гепатита В – наиболее низкая способность вируса гепатита С к передаче от беременной к плоду и при половых контактах.
Наиболее часто ВГС передается при переливании крови(2/3 случаев), трансплацентарно (10%), половым путем (7%). В мире насчитывается более 200 млн. носителей. Больной выделяет вирус за несколько недель до появления клинических признаков и в течение 10 недель после начала проявлений. По данным официальной статистики заболевания чаще регистрируются в США (90% всех трансфузионных гепатитов), и Африке (до 25%). Для заражения ВГС требуется большая заражающая доза, чем при гепатите В.
ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Инкубационный период при ВГС короче, чем при ВГВ, и составляет от 6 до 120 недель. Клиническое течение острого гепатита С более легкое, чем гепатита В. Часто встречаются безжелтушные формы, выявить заболевание при которых можно по увеличению аланинтранаминазы крови. Но, несмотря на более легкое, чем при гепатите В, течение инфекции в острой форме, в 50% случаев переходит в хроническое течение с развитием цирроза и первичного рака печени. При этом характерно увеличение печени, изменение ее консистенции, резкая болезненность при пальпации. Другие явления включают спленомегалию, диспепсический и астенический синдромы, желтуху, артралгии и миалгии, миокардиты, васкулиты, легочные поражения, анемии и др.
Осложнения хронического процесса – цирроз и первичная карцинома печени. Переход в хроническое состояние связан с отсутствием выраженного клеточного CD 4 иммунного ответа. CD 4 иммунный ответ направлен против неструктурного белка NS 3, и направлен на эпитоп, который одинаков у всех генотипов. При ослаблении CD 4 иммунного ответа происходит реактивация вируса. Предполагается, что ВГС представляет собой персистирующую вирусную инфекцию, когда вирус персистирует в лимфатических узлах.
Хронический гепатит С с исходом в цирроз печени: сосудистая звездочка на голени Хронический гепатит С с исходом в декомпенсированный цирроз
ПРИНЦИПЫ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ Используется ПЦР и серодиагностика. Подтверждением активного инфекционного процесса является обнаружение в крови вирусной РНК ПЦР. Серологическое исследование направлено на определение антител к NS 3 методом ИФА.
Маркеры репликации вируса – АТ (Ig. M) к Ag вируса гепатита С и вирусная РНК. Маркеры выявляют методами ИФА и ПЦР. Показание для поиска АТ или РНК вируса – любое воспалительное заболевание печени. Вирусспецифические АТ появляются в среднем через 3 мес. и указывают на возможное инфицирование вирусом гепатита С или перенесенную инфекцию. В серонегативный период выявляют РНК вируса гепатита С. Для подтверждения результатов ИФА, а так же при обследовании пациентов, не относящихся к группам риска, применяют метод рекомбинантного иммуноблотинга, позволяющий эффективно оценить ложно-положительные результаты ИФА.
Возбудитель вирусного гепатита С. Электронная микроскопия
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Специфическая профилактика не разработана. Меры неспецифической профилактики такие же как и при гепатите В. Для лечения применяют интерферон и рибовирин. При хронической инфекции применяют - интерферон. На фоне терапии ИФН у 40 – 70% больных отмечается стихание воспалительного процесса, однако по окончании курса у 40 -50% пациентов наблюдают рецидив воспаления.
ВИРУС ГЕПАТИТА G
Таксономическое положение вируса гепатита G остается не выясненным. Его условно относят к семейству Flaviviridae. Геном образован несегментированной молекулой +РНК. Нуклеокапсид организован по типу кубической симметрии. По набору Ar вирионов высказывают предположение о наличии, как минимум, трех подтипов вируса. Вирус гепатита G является дефектным вирусом, и для его репродукции необходимо присутствие вируса гепатита С.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Резервуар возбудителя – больные острым или хроническим гепатитом G и носители гепатита G. Частота регистрации числа инфицированных сравнительно невелика. В Москве, например, эта цифра составляет 2%, а в Якутии – 8%, но при этом у доноров в сыворотке крови выявление РНК вируса гепатита G составляет 1, 4%.
Отмечено, что чаще маркеры гепатита G встречаются у людей, получивших множественные переливания крови или ее компонентов, а так же среди пациентов с трансплантатами. Особую группу риска составляют наркоманы, употребляющие наркотические препараты внутривенно. У них частота обнаружения вируса гепатита G достигает 30 – 35%. Нарушение иммунного статуса способствует развитию длительного носительства вируса. Доказана вертикальная передача вируса от инфицированной матери к плоду.
Гепатит G в большинстве случаев протекает как микст – инфекция с вирусным гепатитом С, существенно не влияя на характер развития основного процесса.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Маркеры репликации вируса – АТ (Ig. M) к Ar вируса гепатита G и вирусная РНК. Вирусные специфические Ig. M выявляют методом ИФА, начиная с 10 -12 -х суток после инфицирования; диагностические титры сохраняются в течение 1 -2 мес. АТ класса Ig. G к Ar вируса гепатита G появляются через месяц после перенесенного заболевания. РНК вируса выявляют в реакциях ПЦР и молекулярной гибридизации. РНК вируса можно обнаружить с первых суток инфицирования; но в желтушном периоде ее обнаружить невозможно.
ВИРУС ГЕПАТИТА A
Гепатит А (болезнь Боткина) – инфекционное заболевание с фекально – оральным путем передачи, клинически и морфологически характеризующееся поражением печени с развитием симптомокомплекса острого гепатита. Вирус впервые выделил С. Фейстоун в 1973 году. В настоящее время вирус гепатита А включен в семейство Picornoviridae род Hepatovirus Геном образует несегментированная молекула + РНК, нуклеокапсид организован по типу кубической симметрии; образован капсомерами состоящими из 4 -х белков (VP 1 -4). Суперкапсид отсутствует.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Резервуар возбудителя – больной человек. Он выделяет возбудителя до начала 3 -5 сут. желтушного периода. Передача возбудителя осуществляется фекально – орально. Факторами передачи выступают: вода, пищевые продукты, инфицированные предметы окружающей среды.
Вирус гепатита А устойчив в окружающей среде. Хорошо переносит низкие температуры, устойчив к хлору, поэтому длительное время может сохранятся в очищенной питьевой воде. Фекальное загрязнение источников водопользования может вызвать формирование эпидемических вспышек. Пик заболеваемости приходится на холодное время года (поздняя осень и зима). После перенесенного заболевания формируется стойкая невосприимчивость к повторным заражениям.
АНТИГЕННАЯ СТРУКТУРА Представлена одним антигеным типом и содержит главный Аr ( НА – Аr), по которому его идентифицируют.
ПАТОГЕНЕЗ ПОРАЖЕНИЙ Попадая в организм человека с водой, пищей вирус гепатита А размножается в эпителии слизистой тонкой кишки и регионарных лимфоидных тканях. Затем наступает фаза кратковременной вирусемии. Максимальная концентрация вируса в крови регистрируется в конце инкубационного периода и в преджелтушный период. В это время возбудитель выделяется с фекалиями. Основная мишень для цитопатогенного действия – гепатоциты. Репродукция вируса в их цитоплазме приводит к их гибели.
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА n n ИФА – иммуноферментный анализ РИА- радиоиммунный анализ 12 -канальный гамма-радиометр для радиоиммунного анализа in vitro.
Маркеры репликации вируса – АТ ( Ig M и Ig G) к Аr вируса гепатита А и вирусная РНК. Выявление Ar вируса гепатита А в фекалиях имеет ограниченное значение, так как пик его образование приходится на инкубационный период и начало желтушного периода. Выявление Ar вируса гепатита А можно использовать для эпидемиологического обследования контактных лиц. Многослойные культуры клеток не чувствительны к вирусу гепатита А, и для выделения возбудителя предпочтительней использовать лейкоцитарные или органные культуры. Вирус отличает слабый цитопатический эффект.
Возбудитель вирусного гепатита А. Электронная микроскопия
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА Специфические противовирусные химические препараты отсутствуют, лечение симптоматическое. Применяется сывороточный иммуноглобулин, который применяется для профилактики в течение 3 -х месяцев, его применение смягчает течение заболевания. Его применяют для пассивной иммунизации для лиц, выезжающих в эндемичные районы.
Для активной иммунопрофилактики вирусного гепатита А используют убитые и рекомбинантные вакцины. Неспецифическая профилактика заключается в реализации общих профилактических мероприятий , направленных на улучшение санитарной обстановки, включает соблюдение карантинных мероприятий, улучшение условий водоснабжения и повышение гигиенической культуры населения.
ВИРУС ГЕПАТИТА E
Гепатит Е – острое инфекционное поражение печени, проявляющееся симптомами интоксикации и, реже, желтухой. Вирус гепатита Е включен в: род Calicivirus семейство Caliciviridae. Вирионы сферической формы 27 -38 нм в диаметре. Геном образован несегментированной молекулой +РНК.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Резервуар заболевания – человек. Эпидемиология во многом аналогична гепатиту А. Возбудитель вызывает эндемичные вспышки.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Инкубационный период не превышает 2 -х недель. Заболевание проявляется общим недомоганием; желтуху наблюдают сравнительно редко. В большинстве случаев прогноз благоприятный, пациенты полностью выздоравливают. Инфицирование беременных, особенно в III триместре может закончится летально (смертность может достигать 20%). Хронизации процесса не наблюдается. Выздоровление сопровождается формированием стойкого иммунитета к повторным заражениям.
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Маркеры репликации вируса – АТ (Ig. M) к Аг вируса гепатита Е и вирусная РНК. Вирусспецифические Ig. M выявляют методом ИФА, начиная с 10 -12 суток после инфицирования. Диагностические титры сохраняются в течение 1 -2 мес. АТ класса Ig. G появляются через месяц после перенесенного заболевания. РНК вируса выявляют в реакциях ПЦР и молекулярной гибридизации. РНК вируса можно выявлять с первых суток заболевания, однако в желтушном периоде обнаружить ее невозможно.
Возбудитель вирусного гепатита Е. Электронная микроскопия
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА Средства этиотропной терапии и специфической профилактики отсутствуют. Проводится симптоматическое лечение.
Обесцвеченный кал Характерная темная окраска мочи
Желтушность кожи Иктеричность склер
Желтушность слизистых оболочек у корня языка Эксхимозы в области инъекций
Яркое желтушное прокрашивание ладоней при печеночной коме Печеночная кома. Рвота "Кофейной гущей"
Скачать презентацию Тульский государственный университет Медицинский институт Лечебный факультет ГЕПАТИТЫ
занятие 31. Возбудители гепатитов А, В, С, Д, Е, G.ppt