Тульский государственный университет Медицинский институт Кафедра хирургических

«Тульский государственный университет» Медицинский институт Кафедра хирургических болезней № 1 ОБЩЕЕ УЧЕНИЕ О ГРЫЖАХ (Неосложненные) Докладчик: Доцент кафедры, к. м. н. , Карапыш Д. В.

ГРЫЖА (hernia)– Грыжа - выхождение органов из полости, занимаемой ими в норме, через нормально существующее или патологически сформированное отверстие с сохранением целости оболочек, их покрывающих, либо наличие условий для этого. Различают мозговые, легочные, мышечные, Различают мозговые, легочные вентральные грыжи - «грыжами брюшной стенки» . Грыжи живота наиболее распространены. - Термин «грыжа» был введён врачом древности Клавдием Галеном. 2

ЭВЕНТРАЦИЯ - остро развивающийся дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки, в результате образования которого создаются условия для разгерметизации брюшной полости и выхода внутренностей за ее пределы. 3

ВЫПАДЕНИЕ (propapsus) - это выпячивание органа или его части, не покрытой брюшиной, через естественные отверстия. (Например: выпадение матки через влагалище или прямой кишки через анус). 4

Грыжи: 5

Эвентрация, выпадение 6

Актуальность: Заболеваемость: а) Россия 3 -7%; б) СССР 1 -1, 5%; в) США 4 -8%. Ø Ø Чаще набл. у детей 1 -2 года и людей 40 -70 лет; Общая заболеваемость у муж. 6 -7% , у жен. 2 -3%, паховых гр. пупочной гр. 10(муж): 3(жен), 1(муж): 10(жен) Ø Рецидив после операции у каждого 10 -го, По экстренным показаниям каждое 3 -я операция; Ø Летальность при осложненном течении 8 -10%, (при ГПОВГ 20 -30%). 7

Этиология: Основная причина развития грыж живота - нарушение равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать! 8

Этиология и патогенез: 1. Насилие: 2. Слабость: 3. Способствующие факторы: Растяжение, травма, операция, напряжение брюшной стенки при физических нагрузках. Анатомическая (паховый канал); Приобретенная (проф. нарушения); Врожденная (пупочная грыжа). Повышение внутрибрюшного давления различной этиологии; Похудание, ожирение, инфекционные заболевания (брюшной тиф), возраст, пол, наследственность, нарушения трофики, бронхит (повышение 9 внутрибрюшного давления при кашле).

Анатомия грыжи: 1 2 3 10

1. Грыжевые ворота: - Апоневротические; - Мышечные; - Мышечно-апоневротические (паховый канал); - Костно-мышечно-апоневротические (запир. канал - седалищные грыжи); 11

2. Грыжевой мешок: (устье, шейка, тело, дно). Механизм образования грыжевого мешка обусловлен растяжением брюшины за счет эластических свойств и ее смещением. - врожденные (processus vaginalis); - приобретенные: содержит много полостей и перемычек. При скользящей грыже стенкой грыжевого мешка является и орган, соскользнувший в грыжевые ворота.

Грыжевой мешок: 2 шейка устье тело дно 13

3. Грыжевое содержимое: Внутренности, вышедшие за пределы полости, через грыжевые ворота. Объем и характер содержимого зависит от размера ворот, расстояния до грыжевых ворот. Содержимым грыжи могут быть слабо фиксированные органы: кишка; мочевой пузырь; большой сальник; поджелудочная железа; аппендикс; желудок; матка с придатками; Меккелев диверкул. а) простая - (содержит 1 орган); б) комбинированная - (несколько органов). 14

Грыжевые оболочки: - Внутренняя оболочка: плевра, брюшина, мозговые оболочки; - Наружная оболочка: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция. 15

Клиническая классификация: По происхождению: Ø Приобретённые; Ø Врождённые (развиваются, как порок развития); По наличию осложнений: Ø Неосложнённые; Ø Осложнённые; По течению: Ø Первичные; Ø Рецидивные; Ø Послеоперационные; По степени развития: Ø Начальные (только начинают внедряться); Ø Канальные (грыжа в пределах грыжевого канала); Ø Полные (грыжи, вышедшие под кожу); Ø Гигантские грыжи. 16

Анатомическая классификация (выходят из слабых мест брюшной стенки) Наружные (составляют 75%): n n n Паховая; Бедренная; Пупочная грыжа; Белой линии живота (надчревная, подчревная, параумбилакальная); Мечевидного отростка; Полулунной линии (Спигелиева); Поясничные (тр. Пти, ромба Гринфельда-Лесгафта); Седалищные; Надпузырная; Промежностная; Запирательная; Боковая (за влагалищем прямой мышцы живота). 17

Внутренние (составляют 25%): n n Внутрибрюшные: • Грыжи сальниковой сумки; • Грыжи около сигмовидной кишки; • Грыжи около слепой кишки; • Грыжи связки Трейца, парадуоденальная грыжа и другие внутрибрюшные образования. Диафрагмальные: • Ретро-косто-стернальные (справа - треугольника Морганьи, слева - Ларрея); • пояснично-рёберные (Бохдалека); • сухожильного центра диафрагмы (преимущественно - паракавальные грыжи); • грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД): скользящие (аксиальные) и параэзофагеальные 18

Общее принципы обследования: 1) Клиническое: - осмотр; - аускультация (перистальтика кишечника); - перкуссия: тимпанит - кишечник, тупость - большой сальник. 2) Дополнительные методы: - рентген, УЗИ, РКТ/МРТ. 19

УЗИ грыж брюшной стенки: Паховая грыжа, грыжевое содержимое, фрагмент тонкой кишки. Мальчик 12 лет направлен на УЗИ с подозрением на перекрут яичка. 20 Окончательный DS ущемленная паховомошоночная грыжа.

КТ и Rh-графия: 21

Rh-графия: Rh-контрастное исследование, больного со скользящей, кардиофундальной грыжей. 22

NB! Общее принципы обследования: Осмотр и пальпация живота осуществляется как в вертикальном так и в горизонтальном положении, от подреберий до верхних третей бедер, с акцентом на места выхода грыж. Описывают: 1) локализацию (пупочная, бедренная и тд. ); 2) форму (округлая, продолговатая, неправильная); 3) размер выпячивания в см. (не сравнивать с предметами); 4) изменение состояния грыжи в горизонтальном положении (самостоятельное вправление); 5) Состояние грыжи при кашле и натуживании (увеличение); 6) Осмотр кожи покрывающей грыжу (мацерация, свищи); 7) Определение консистенции, смещаемости, вправимости; 8) Определение размера грыжевых ворот в см. (при условии свободных грыжевых ворот, вравимости грыжи). 23

Тактический алгоритм: Поставив диагноз «ГРЫЖА ЖИВОТА» необходимо решить: 1) Необходимость предоперационной подготовки; 2) Объем и время предоперационной подготовки; 3) Вид обезболивания (м/а, перидуральная, ЭТН); 4) Способ пластики (местными тканями с ППС). 24

Общие принципы лечения грыж: NB! Грыжа живота лечится только хирургическим путем!!! 1) Послойный доступ к грыжевому выпячиванию; 2) Обнажение и выделение грыжевого мешка: а) вскрытие мешка, осмотр и оценка содержимого; б) вправление содержимого грыжевого мешка; в) прошивание и перевязка мешка у шейки; 3) Пластика брюшной стенки: (фасциально-апоневротический, мышечно-апоневротический, аломатериалов). NB! Пластика ≠ натяжение тканей!!! 25

Противопоказания к операции (при неосложненных грыжах) 1) Общая дряхлость организма у глубоких стариков; 2) Свежий до 3 -х месяцев инфаркт миокарда; 3) Легочно-сердечная недостаточность II-III ст; 4) Гипертоническая болезнь III ст; 5) Острые формы ИБС; 6) Некоррегируемый сахарный диабет; 7) ПТФС; 8) Цирроз печени в стадии декомпенсации (класс С); 9) Аденома предстательной железы ДГПЖ (грыжесечению предшествует лечение ДГПЖ); 10) Инкурабельные онкологические больные. 26

БАНДАЖИ: 27

Отдельные виды грыж: 1 - Белой линии живота (4%); 2 - Пупочная грыжа (4 -9%); 3 - Паховая прямая грыжа; 4 - Бедренная грыжа (3%); 5 – Паховая косая грыжа. (Ʃ=86%). 28

Паховая область: паховых гр. - 86% 10(муж): 3(жен) (АБВ) – границы паховой области; (ГДВ) – пахового треугольника; (Е) – пахового промежутка. АВ - линию образует пупартовая связка, от передне-верхней ости до лонного бугорка; БВ - образует край прямой м. живота; АБ - линия от от передне-верхней ости справа и слева; ГД – с/3 линии АВ, соответствует полулунной линии (Спигелевой). Пр 29

Анатомия пахового канала: Паховый канал по форме напоминает расщелину, имеет 4 стенки: 1) передняя – апоневроз наружной косой м. ; 2) нижняя (дно) – пупартова связка; 3) верхняя (крыша) – внутренней косой и поперечной м. ; 4) задняя – поперечная фасция. 30

1) Передняя – апоневроз наружной косой м. живота; 2) Нижняя (дно) – пупартова связка; 3) Верхняя (крыша) – внутренней косой и поперечной м. ; 4) Задняя – поперечная фасция. Паховый канал: 4 3 Семенной канатик 2 1 31

Паховый канал: 2 1 - наружное кольцорасщепление апоневроза наружной косой м. ; 2 - внутренние кольцо – латеральная (косая) или медиальная ямка 2 1 32

Паховый канал: 1 1 - медиальная паховая ямка (прямая грыжа); 2 - латеральная паховая ямка (косая пах грыжа). 2 33

Паховая грыжа: Прямая пах. гр. Косая пах. гр. Возраст Чаще у пожилых Чаще у молодых Этиология Слабость стенки Усилие Происхождение Приобретенная или Врожденная Симметрия Двусторонняя Односторонняя Нет Да Опускается в мошонку 34

Дифференциальная диагностика паховой грыжи: 1) С бедренной грыжей (с. Купера); 2) С предбрюшинная липома; 3) Лимфаденит паховый; 4) Варикоцеле (слева); 5) Гидроцеле; 6) Киста семенного канатика, круглой связки матки; 7) Туберкулезный натечник (безболезненный, без признаков воспаления). 35

Принципы хирургическое лечение паховой грыжи: 1) Перевязка грыжевого мешка как можно выше; 2) Ликвидация пахового промежутка – пластика задней стенки вне зависимости от вида паховой грыжи (прямая или косая); косая) 3) Не захватывать в швы подвздошно-паховый, подвздошно-чревный нервы; 4) Наложение швов без натяжения тканей; 5) Тщательный гемостаз в ране; 6) Индивидуальный подбор видов пластики. 36

Непрерывнымпахового косой мышцы - подшивание Соединение внутренней промежутка и поперечной мышцы с Ликвидация швом формируют дубликатуру поперечной фасции и этой же нитью подшивают внутренний край внутренней косой и пупартовой связкой под пупартовой связке под семенным апоневроза и мышц к семенным канатиком с последующей поперечных мышц к пупартовой связке под семенным канатиком, дубликатурой апоневроза наружной косой мышцы над канатиком. апоневроз наружной косой мышцы над канатиком дубликатура. Основные виды пластики задней стенки пах. канала: 1) *Бассини (число рецидивов 4 -9%); 2) *Шоулдайсу (число рецидивов 0, 6 -0, 8%); 3) Мак-Вею (разновидность Бассини, мышца подшиваются к связке Купера) число рецидивов 1%; натик менной ка Се 4) *Постемпскому (Холстеду) число рецидивов 3%; 5) **Лихтенштейну (число рецидивов 1 -2%); 6) Предбрюшинная по Нихусу (число рецидивов 1%). 7) Лапароскописеская, IPOM пластика (число рецидивов 1 -4%). Лихтенштейн ПОСТЕМПСКИЙ 37 БАССИНИ Шоулдайса Лихтенштейн

Бедренная грыжа бедренная гр. 3% 1(муж): 8(жен) возраст 50 и более Бедренные грыжи располагаются в области овального отверстия на бедре в пространстве отграниченном: 1) Cверху – пупартовой связкой; 2) Cнизу – горизонтальной частью лонной кости; 3) Латерально – бедренной веной; 4) Медиально – лакунарной связкой (Жимбернатовой). NB! Бедренный канал в норме не существует!!! 38

Анатомия бедренной грыжи 1) сверху – пупартовой связкой; 2) снизу – горизонтальной частью лонной кости; 3) латерально – бедренной веной; 4) медиально – лакунарной связкой (Жимбернатовой). 39

Диф. диагностика бедренной грыжи: Симптом Купера: Паховая область Бедренная область 1) С паховой грыжей (с. Купера); 2) С липомой бедра; 3) Лимфаденит паховый; 4) Расширение большой подкожной вены (исчезает при поднятии ноги). 5) Туберкулезный натечник (безболезненный, без признаков воспаления). 40

Основные виды пластики бедренной грыжи: 1) Паховый доступ (Руджи-Парлавеччио); 2) Бедренный доступ (Бассини); 3) Лихтенштейна (в ведении в просвет бедренного канала после удаления гр. Мешка ППС свернутую в виде рулона с ее подшиванием к пупартовой связке и гребешковой). 41

Грыжи белой линии живота 3%: - белая линия живота расположена между мечевидным отростком и лонным сочленением. - Формирует белую линию тройное перекрещивание апоневрозов влагалища пр. мышца Наружная косая мышца 3 Поперечная мышца 1 Внутренняя косая мышца 2 Прямая мышца 42

Грыжи белой линии живота 3%: - Толщина бел линии: I- в эпигастрии 5 -8 мм; II- на середине от пупка до мечевидного отростка 15 -18 мм; III- у пупка 24 -30 мм; IVниже пупка 2 -3 мм (над пупком с трудом определяется) 1) надчревные (эпигастральные); 2) околопупочные (параумбиликальные); 3) подчревные. 43

Клиническое течение гр. Белой линии чаще у муж. 20 -35 лет 1) Небольшого размера (ворота 1 -2 см); 2) Выраженный болевой синдром (часто ущемляются); 3) Содержимое грыжевого мешка большой сальник, подвздошная кишка; Дифференциальный диагноз: Новообразованиями брюшной стенки: липома, фибролипомой, нейрофибромой, Mts бр стенки. -невправима; -постоянна в размерах (стоя, лежа); 44 -свободно смещается.

Лечение гр. Белой линии: Метод Мейо Метод Сапежко 45

Пупочная грыжа пупочная гр. 4 -9% 1(муж): 10(жен) Пупочное кольцо - из кожи, - соединительной ткани, - пупочной фасции, - брюшины. Особенности: - Частые ущемления (узкие ворота); - Часто невправимые; - Могут быть гигантскими; - Часто многокамерные; 46

Дифференциальная диагностика пупочной грыжи: 1) Липома; 2) Киста Урахуса; 3) Омфалит; 4) Mts пупка. Лечение: 1) Способ Сапежко; 2) Способ Мейо; 3) Способ Лексера (дети). 47

Послеоперационные вентральные грыжи ПОВГ: Свыше 5% всех лапаротомий в течение первых лет осложняются грыжами рубца (чаще экстренные операции); Результаты традиционного лечения неудовлетворительные, рецидивы составляют до 30%; Причины ПОВГ: 1) Нагноение п/о раны; 2) эвентрация; 3) лигатурные свищи; 4) нерациональные доступы (травматизация тканей); 5) частые швы; 6) использование тампонов; 7) тяжелый п/о период (парез кишечника); 8) сопутствующие заболевания (СД тяж, ожирение, 48

Классификация ПОВГ по К. Д. Тоскину и В. В. Жебровскому 1982 г. : Малые- локализация в одной из областей, не изменяет конфигурацию и определяется только пальпаторно; Средние- занимают часть одной области, выпячивая её; Обширные- полностью занимают отдельную область, деформируя её; Гигантские- занимает 2 -3 и более области резко 49 деформируя её (мешают

(К. Д. Тоскин и В. В. Жебровский 1982) 50

Классификация ПОВГ Chevrel J. P. , Rath А. М. (SWR-сlassification), 1999 По локализации По ширине ворот По частоте рецидивов M- срединная; W 1 - до 5 см; R 0, R 2, R 3, R 4 L- боковая; W 2 - 5 -10 см; и более. ML- сочетанная. W 3 - 10 -15 см; W 4 - более 10 -15 см. 51

Особенности клинического течения ПОВГ: 1) Длительное грыженосительство; 2) Грыжи больших размеров; 3) Расположение в области п/о рубца; 4) Несоответствие ворот и объема гр. мешка; 5) Наличие множественных дефектов апоневроза; 6) Многокамерность; 7) Выраженный спаечный процесс в гр. мешке; 8) Часто грыжи невправимы; 9) Угроза развития ОКН; 10) Возраст больных >60 лет; 11) Наличие тяжелой сопутствующей патологии. 52

Предоперационная подготовка больных с ПОВГ: 1) Традиционная подготовка; 2) Специальная подготовка для больных с обширными и гигантскими грыжами (тренировка к повышенному ВБД – бинтование живота, дозированная пневмокомпрессия). NB! Использование сетчатых материалов в пластике грыжевых ворот ПОВГ = золотой стандарт!!! 53

Требования к сетчатым трансплантатам: 1) Химически инертные; 2) Не должны разрушаться тканевыми соками; 3) Не должны вызывать воспаления или отторжения; 4) Не должна вызывать аллергию; 5) Не должны быть канцерогенны; 6) Должны обладать механической прочностью = апоневрозу; 7) Должны быть пригодны для стерилизации; Виды трансплантатов: 1) не рассасывающиеся (Prolen); 2) частично рассасывающиеся (Ultrapro); 3) сетки IPOM (Proeed); 4) Рассасывающиеся (Vicryl); 5) Титановые ( «Титановый шелк» ). 54

ПОЛИПРОПИЛЕН - на сегодняшний день является оптимальным материалом для изготовления сеток - Золотой стандарт!!! Сетка фиксируется в расправленном виде; фиксация Prolen 2/0; сетка перекрывает по 5 см от края. 55

Схема размещение сетчатого трансплантата: А- апоневроз; Б- брюшина. 1 А Б 21 3 4 1) Расположение сетки над апоневрозом - ONLAY, 2) Между листками апоневроза способ - INLAY, 3) Под апоневрозом способ - SUBLAY, 56 4) Изнутри брюшной полости способ – INTRA ABDOMINAL (IPOM).

Осложнения после пластики передней брюшной стенки: Общие осложнения: 1) Абдоминальный компартмент синдром (ВБД>15 мм. рт. ст. ); 2) Тромбоэмболические осложнения. Местные осложнения: 1) Некроз; 2) Гематома; 3) Серома; 4) Краевой некроз кожи; 5) Абсцесс; 6) Флегмона передней брюшной стенки. 57

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! 58