Тульский государственный университет Кафедра внутренних болезней Кардиологическое отделение

Тульский государственный университет Кафедра внутренних болезней Кардиологическое отделение ТГК БСМП им. Д. Я. Ваныкина Доцент, к. м. н. , Киняшева Н. Б. Острый коронарный синдром

История ОКС Термин "острый коронарный синдром" (ОКС) был предложен новозеландским клиницистом Harvey White в 1996 г. Только в 1998 г. Всемирной федерацией кардиологии в Каннах было проведено первое международное совещание по этому вопросу.

История ОКС Первоначально ОКС объединял • нестабильную стенокардию, • Q- и не Q-инфаркты миокарда, • острые осложнения интервенционного вмешательства на коронарных артериях • внезапную смерть.

Острый коронарный синдром – совокупность клинических симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Включает в себя • ИМ с подъемом ST • ИМ без подъема ST • Нестабильную стенокардию Таким образом, под термином ОКС объединены все состояния, сопровождающиеся острой ишемией миокарда.

ЛЕТАЛЬНОСТЬ • В США 500 000 -700 000 смертельных случаев ежегодно вызваны ИБС. • 33% пациентов с ОКС умирает в течение 24 часов. • 50% из них погибает на догоспитальном этапе. • 10 % из них - в течение ближайшего года.

Причины ОКС: • Атеротромбоз ( до 98%) • Атеросклероз • Спазм

Патогенез ОКС на фоне атеротромбоза 1. Дестабилизация атеросклеротической бляшки 2. Тромбоз 3. Острое нарушение коронарного кровотока

Тромбоцитарный каскад: Адгезия Накопление тромбоцитов и адгезия на месте повреждения, формирование монослоя

Тромбоцитарный каскад: активация Активация

Современная классификация ОКС 1. ОКС без подъема ST: а)Нестабильная стенокардия б) Субэндокардиальный инфаркт миокарда 2. ОКС с подъемом ST: Крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда

Нестабильная стенокардия ь затянувшийся приступ стенокардии: любой эпизод ангинозной боли в грудной клетке продолжающийся более 20 минут, ь впервые возникшая (до 4 недель) стенокардия напряжения, проявляющаяся в возникновении ангинозных болевых эпизодов и прогрессивным снижением толерантности к физическим нагрузкам, ь прогрессирующая стенокардия: острое (4 недели) прогрессирование стенокардии,

Инфаркт миокарда – ишемический некроз сердечной мышцы: 1. Субэндокардиальный (без подъема ST и не q-образующий 2. Трансмуральный (крупноочаговый) (с подъемом ST и q-образующий

ВАРИАНТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ИМ 1. Ангинальный вариант 2. Астматический вариант 3. Гастралгический (абдоминальный) вариант 4. Аритмический вариант 5. Церебральный вариант 6. Малосимптомный (бессимптомный, безболевой) вариант

КЛИНИКА Атипичная локализация и характер боли чаще отмечается у молодых (25 -30 лет) и пожилых (>75 лет), больных диабетом и женщин.

Анамнестические данные, увеличивающие вероятность ОКС: 1. Мужской пол, возраст >45 лет 2. Наследственность 3. Ожирение 4. Артериальная гипертензия 5. Сахарный диабет 6. Гиперлипидемия 7. Физическая и нервная нагрузка, предшествовавшая появлению болевого синдрома 8. Курение, употребление алкоголя, кокаина

Подозрение на ОКС является показанием для госпитализации пациента в специализированное отделение даже при отсутствие специфических изменений на ЭКГ

Изменения ЭКГ при ОКС: 1. трансмуральное повреждение 2. субэпикардиальное повреждение ◊ подъем сегмента ST 3. субэндокардиальное повреждение ◊ депрессия сегмента ST

Крупноочаговый передний инфаркт миокарда ( ОКС с подъемом ST)

Крупноочаговый нижний ИМ, ЖЭ

Крупноочаговый передний ИМ , блокада ПНПГ

Крупноочаговый нижний инфаркт миокарда (ОКС с подъемом ST)

Субэндокардиальный инфаркт миокарда

Высокий R депрессия ST V 1 -V 3

Крупноочаговый задне- базальный инфаркт миокарда

Изменения только в AVL

Высокий боковой инфаркта миокарда: V 4 - V 6 на 2 ребра выше

Маркеры повреждения миокарда маркер Время возникновения Длительность выявления миоглобин 1 -2 часа 1 сутки Белок, связывающий 2 -3 часа жирные кислоты (БСЖК) КФК МВ 3 -4 часа 1 сутки Тропонин I и T 6 часов 7 суток АСТ 12 -24 часа 3 -4 суток ЛДГ 24 -48 часов 7 суток 1 -2 суток

Лечение ОКС Купирование болевого приступа Предпочтения введения морфина • Эффективная анальгезия • Уменьшает тревогу, панику, возбуждение • Уменьшает потребность миокарда в кислороде • Уменьшает возбуждение дыхательного центра при ОСН Введение в/в, дробно по 0, 3 мл

Антитромботическая терапия при любом варианте ОКС • Антикоагулянты: гепарин в/в 4000 ЕД • Антиагреганты: аспирин (без оболочки!) 250 мг разжевать, клопидогрель 300 мг внутрь Старше 75 лет – 75 мг

Попытка восстановления коронарного кровотока на месте окклюзии при ОКС с подъемом сегмента ST • ЧКВ, АКШ • Тромболизис.

Показания к тромболизису Клиника ОКС с изменениями на ЭКГ в виде 1. Подъем сегмента ST более 1 мм в двух и более стандартных отведениях. 2. Подъем сегмента ST более 2 мм в двух и более грудных отведениях. 3. Впервые возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса. 4. Продолжительность приступа – не более 12 часов

ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА Противопоказания к тромболитической терапии: Абсолютные противопоказания. 1. Активное внутреннее кровотечение. 2. Подозрение на расслоение аорты. 3. Длительная или травматичная сердечно-легочная реанимация. 4. Известная опухоль мозга. 5. Диабетическая геморрагическая ретинопатия или другие офтальмогеморрагии. 6. Беременность. 7. Аллергическая реакция на тромболитик при предыдущем применении, применение стрептокиназы повторно. 8. АД > 180/110 мм рт. ст. 9. Геморрагический инсульт в анамнезе. 10. Перенесенная менее 10 дней назад большая травма или хирургическая операция. 11. Известный геморрагический диатез.

ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА Противопоказания к тромболитической терапии: Относительные противопоказания. 1. Перенесенная более 2 нед назад травма или хирургическая операция. 2. Леченая или нелеченая высокая артериальная гипертензия. 3. Обострение язвенной болезни. 4. Инсульт в анамнезе. 5. Длительное применение антикоагулянтов. 6. Значительное нарушение функций печени. 7. Инфекционный эндокардит. 8. Внутрисердечный тромб. 9. Недавняя пункция не сдавливаемого сосуда (подключичной вены и др. ). 10. Тяжелая нераспознанная болезнь. 11. Любые другие обстоятельства, предрасполагающие к значительному кровотечению

Тромболитики • Стрептокиназа -1 000 - 1 500 000 ME в/в капельно • Актилизе (альтеплаза) 100 мг в течение от 90 минут до 3 часов • Метализе (тенектеплаза) 30 -50 мг ( в зависимости от веса) в/в струйно

Ведение пациента с ОКС на догоспитальном этапе • Жалобы, анамнез, осмотр, состояние гемодинамики • Регистрация ЭКГ в 12 отведениях, венозный доступ • Купирование боли: морфин • Респираторная поддержка: кислород • Антитромботическая терапия (аспирин + клопидогрель + гепарин) • Нитроглицерин в/при сохраняющемся болевом синдроме или ОСН • Восстановление коронарного кровотока на месте окклюзии при ОКС с п. ST: тромболизис • Быстрая и бережная транспортировка пациента в кардиологический стационар