Тубулоинтерстициальный нефрит Профессор Т Л Настаушева ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ

Тубулоинтерстициальный нефрит Профессор Т. Л. Настаушева

ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ (ТИН) – воспалительное (чаще иммуновоспалительное) заболевание почек, протекающее с преимущественным поражением межуточной ткани и канальцев.

ШИФРЫ МКБ Х от 1990 года КЛАСС XIV. БОЛЕЗНИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ Раздел № 00 -99 Тубулоинтерстициальные болезни почек (№ 10 - № 16) N 10 Острый тубулоинтерстициальный нефрит острый; инфекционный интерстициальный нефрит; пиелонефрит. N 11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит Включены: хронический инфекционный тубулоинтерстициальный нефрит; пиелонефрит. При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код. В 95 -В 97. N 11. 0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом Пиелонефрит (хронический), связанный с (пузырномочеточниковым рефлюксом) исключен. ПМР БДУ (N 13. 7). N 11. 1 Хронический обструктивный пиелонефрит Пиелонефрит (хронический), связанный с: аномалией; перегибом; обструкцией; стриктурой.

ШИФРЫ МКБ Х от 1990 года КЛАСС XIV. БОЛЕЗНИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ Раздел № 00 -99 Тубулоинтерстициальные болезни почек (№ 10 - № 16) N 11. 8 Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты Необструктивный хронический пиелонефрит БДУ. N 11. 9 Хронический ТИН неуточненный Хронический: интерстициальный нефрит БДУ; пиелонефрит БДУ. N 12 Тубулоинтерстициальный нефрит, не уточненный как острый или хронический: Интерстициальный нефрит БДУ; Пиелонефрит БДУ. Исключен калькулезный пиелонефрит (N 20. 9. ). N 13 Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия Исключены: камни почек и мочеточника без гидронефроза (N 20); врожденные обструктивные изменения почечнойлоханки и мочеточника (Q 62. 0 – Q 62. 3); обструктивный пиелонефрит (N 11. 1. ). N 15 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

Тубулоинтерстициальный нефрит Острый ТИН (ОТИН) – острое воспаление интерстиция и канальцев нередко сочетающееся с минимальным вовлечением в процесс гломерул и сосудов. Клинически часто ОТИН проявляется острой почечной недостаточностью, реже канальцевыми нарушениями и изменениями мочевого осадка. Хронический ТИН (ХТИН) это необратимый процесс, характеризующийся прогрессирующим снижением функций почек с развитием хронической почечной недостаточности.

Тубулоинтерстициальный нефрит Первичный ТИН – воспаление (чаще иммунного характера) непосредственно интерстициальной ткани и канальцев без вовлечения в процесс гломерул или сосудов. Вторичный ТИН – воспаление интерстициальной ткани и канальцев, развившееся на фоне другой нефропатии (чаще гломерулонефрита) или тубулоинтерстициальный нефрит, сопутствующий (ассоциированный) гломерулонефриту или другим нефропатиям.

Классификация тубулоинтерстициального нефрита 1 Первичный ТИН: инфекционный (вирусы, бактерии, грибы, паразиты); лекарственный (антибиотики, анальгетики, нестероидные п/воспалительные, противосудорожные, диуретики и др. ); иммунологический (отторжение трансплантата, фамильный иммунокомплексный, ТИН с увеитом, синдром Sjogren); идиопатический. 2 Врожденные и метаболические варианты при: нефронофтизе, цистинозе, болезни Вильсона, серповидно-клеточной анемии, гиперкальциурии, гипероксалурии, гипокалиемии 3 Ассоциированный с первичным и вторичным гломерулонефритом

Классификация ТИН 4 5 6 7 8 Ассоциированный со структурными изменениями в почке (обструкции, кистозные изменения, пузырномочеточниковый рефлюкс) При опухолевых процессах При остром лейкозе При лимфомах Смешанного генеза (при действии тяжелых металлов, при радиации, Балканская нефропатия, геморрагическая лихорадка, саркоидоз, идиопатический)

Лекарственные препараты, способствующие развитию ТИН @ Антибактериальные @ Анальгетики @ Литий @ Циклоспорин @ Травы

Антибактериальные и противовирусные препараты, способствующие развитию ТИН ß-лактамные антибиотики Метициллин Ампициллин Оксациллин Карбенициллин Цефалоспорины Другие препараты Сульфаниламидные Рифампицин Полимиксин Тетрациклин Ванкомицин Эритромицин Гентамицин Канамицин Ципрофлоксацин Альфа интерферон Амикацин

Инфекции, способствующие развитию ТИН ВИРУСЫ ЭПШТЕЙН БАР КОРЬ, КРАСНУХА ЦИТОМЕГАЛОВИРУС ПРОСТОГО ГЕРПЕСА ВИРУС ГЕПАТИТА В, ВИЧ-инфекция БАКТЕРИИ СТРЕПТОКОКК ДИФТЕРИЙНАЯ ПАЛОЧКА БРУЦЕЛЛА ПНЕВМОКОКК ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ПАЛОЧКА ИЕРСИНИЯ ДРУГИЕ СИФИЛИС ТОКСОПЛАЗМОЗ ЛЕПТОСПИРОЗ

Тубулоинтерстициальный нефрит Анамнез: - Употребление токсических веществ - Отягощенная по ТИН наследственность - Использование нефротоксичных лекарств - ПМР - Вирусная инфекция - Увеит

Тубулоинтерстициальный нефрит Клинические симптомы: - Боли в животе - Тошнота - Артралгии - Диарея - Слабость - Повышение температуры - Боли в спине - Головная боль - Лимфаденопатия - Полиурия, полидипсия - Потеря массы - Бледность

Тубулоинтерстициальный нефрит Лабораторные признаки: изменения в анализах крови – анемия, эозинофилия, лейкоцитоз, СОЭ, мочевины и креатинина, метаболический ацидоз, Ig. G и Ig. E,

Тубулоинтерстициальный нефрит Лабораторные признаки: изменения в анализах мочи – аминоацидурия, бикарбонатурия, эозинофилурия>1% (при лекарственной этиологии), лейкоцитурия, глюкозурия, гематурия (обычно микрогематурия), фосфатурия, протеинурия (до 1 г/сут), цилиндрурия (гиалиновые, лейкоцитарные)

Канальцевые нарушения при ТИН Проксимальные канальцы Дистальные канальцы üЧАСТИЧНЫЙ üДИСТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ ФАНКОНИ üГЛЮКОЗУРИЯ üАМИНОАЦИДУРИЯ üФОСФАТУРИЯ üПРОКСИМАЛЬНЫЙ КАНАЛЬЦЕВЫЙ АЦИДОЗ üТУБУЛЯРНАЯ ПРОТЕИНУРИЯ КАНАЛЬЦЕВЫЙ АЦИДОЗ üУВЕЛИЧЕНИЕ ЭКСКРЕЦИИ НАТРИЯ üСНИЖЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИОННОЙ СПОСОБНОСТИ üНесах. диабетсобирательные трубочки

Значение для диагностики ОТИН 1. 2. 3. Развитие ОПН на фоне приема лекарственных препаратов и/или в связи с инфекцией Снижение удельного веса мочи независимо от диуреза Отсутствие олигурии при ОПН

Дифференциальная диагностика ОТИН @ С острым гломерулонефритом (отсутствие отеков, артериальной гипертензии, макрогематурии, эр. цилиндров, гипокомплементемии) @ С пиелонефритом (отсутствие бактериурии, рентгенологических признаков ПН и обструкции, инфильтрация интерстиция мононуклеарами распространеннная )

Дифференциальный диагноз острого и хр. ТИН Острый – увеличение размера почек, отек. ¡ Хронический – уменьшение размера почек, повышение эхогенности, анемия. ¡ У детей ХПН, связанная с ТИНцистиноз, врожденная патология обмена в-в, нефронофтиз. ¡

Принципы лечения Острый ТИН 1. Симптоматическая терапия - коррекция водных и электролитных нарушений - при необходимости – диализ 2. Удаление этиологического фактора 3. Лечение инфекции при ее выявлении 4. Глюкокортикоидные препараты 1 мг/кг или 2 мг/кг через день -2/3 недели. Нет эффекта-ЦФ 2 -3 мес. Нет эффекта-ММФ 1 год.

Принципы лечения Хронический ТИН 1. 2. 3. 4. 5. Симптоматическая терапия - коррекция водных и электролитных нарушений - при необходимости – хронический диализ По возможности – удаление токсического воздействия на почку, лечение заболевания, способствующего развитию ТИН Лечение инфекции при ее выявлении Хирургическая коррекция при обструкции или рефлюксе (если это предполагает улучшение или стабилизацию течения заболевания) Коррекция анемии (ЭПО), снижение пр-и –ИАПФ, блокаторы АТ 2 рецепторов, 1, 25 диоксивит. Д.

Биомаркеры тубулоинтерстициального нефрита ¡ ¡ ¡ Качественный состав белка мочи (канальцевая протеинурия) Методы-гель-электрофорез, иммуноблотинг, масс-спектрометрия, др. Ориентировочно- альбумин мочи/белку мочи х100%, при значении <50% протеинурия канальцевая. Отношение белок мочи/креатинину мочи (норма до 0, 2 мг/мг) и альбумин мочи/креатинину мочи (норма до 0, 03 мг/мг) значимо коррелирует с суточной протеинурией. Альбумин мочи/креатинину мочи: белок мочи/креатинину мочи х 100%, при значении < 50% -протеинурия канальцевая.

Возможные биомаркеры ТИН ¡ ¡ Гемомика в 1990 годы. Определяет гены и их белковые продукты (биомаркеры) при определенных поражениях почек. Гены не могут быть исследованы в биологических жидкостях. Протеомика – исследование структуры и функции белков в жидкостях (плаза, моча).

Возможные биомаркеры ТИН ¡ ¡ Липокалин нейтрофилов желатинассоциированный (NGAL)-у детей маркер развития острого повреждения почек (ОПН)при операциях на сердце, контрастной нефропатии, сепсисе, отторжении трансплантата. Цистатин С, Интерлейкин -18, Молекула повреждения почки-1 (KIM-1).