ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ 2014 СЗГМУ им. И. И. Менчикова
Тубуло-интерстициальные болезни почек – это группа заболеваний различной этиологии, при которых поражаются преимущественно канальцы и интерстициальная ткань
Под интерстициальным пространством или интерстицием понимают пространство, находящееся снаружи базальной поверхности почечных канальцев, а также снаружи внешней поверхности кровеносных и лимфатических сосудов (Bohman S. O. , 1983). Это пространство может быть условно разделено на периваскулярный интерстиций, или периартериальные пространства, и межканальцевый, или перитубулярный интерстиций. Интерстиций состоит из интерстициальных клеток и экстрацеллюлярных пространств, содержащих, в свою очередь, канальцевые и капиллярные базальные мембраны, а также другие внеклеточные субстанции (Kriz W. et al. , 1992).
В коре почек на долю интерстиция пpиходится примерно 7 -9% общего кортикального объема. Большую часть его занимает экстрацеллюлярное пространство (3, 4 -4, 0%) и интерстициальные клетки (2, 6%), а остаток экстрацеллюлярных пространств заполнен гликозаминогликаноподобным веществом. Интерстициальные клетки представлены фибробластами (I тип интерстициальных клеток), которые имеют неправильную форму, и мобильными клетками, которые, вероятнее всего, соответствуют макрофагам (II тип интерстициальных клеток) и имеют круглую форму. Необходимо отметить, что тип звездчатых клеток несет на себе II антиген большого комплекса гистосовместимости. В мозговом слое масса интерстиция увеличивается по мере приближения к почечному сосочку. Увеличение интерстициального объема начинается с внутренней зоны наружного медуллярного слоя, где интерстиций занимает примерно 10 - 20% объема и четко разделяется на перитубулярный и околососудистый.
МКБ -Х • N 10 -N 16 Тубулоинтерстициальные болезни почек • N 10 Острый тубулоинтерстициальный нефрит • N 11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит • N 11. 0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом • N 11. 1 Хронический обструктивный пиелонефрит • N 11. 8 Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты • N 11. 9 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный • N 12 Тубулоинтерстициальный нефрит, не уточненный как острый или хронический • N 13 Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия • N 13. 0 Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения • N 13. 1 Гидронефроз со стриктурой
МКБ –Х • N 13 Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия • N 13. 0 Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения • N 13. 1 Гидронефроз со стриктурой мочеточника, не классифицированный в других рубриках • N 13. 2 Гидронефроз с обструкцией почки и мочеточника камнем • N 13. 3 Другие и неуточненные гидронефрозы • N 13. 4 Гидроуретер • N 13. 5 Перегиб и стриктура мочеточника без гидронефроза • N 13. 6 Пионефроз • N 13. 7 Уропатия, обусловленная пузырно-мочеточниковым рефлюксом • N 13. 8 Другая обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия • N 13. 9 Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия неуточненная
• N 14 Тубулоинтерстициальные и тубулярные поражения, вызванные лекарственными средствами и тяжелыми металлами • N 14. 0 Нефропатия, вызванная анальгетическими средствами • N 14. 1 Нефропатия, вызванная другими лекарственными средствами, медикаментами или биологически активными веществами • N 14. 2 Нефропатия, вызванная неуточненным лекарственным средством, медикаментом или биологически активным веществом • N 14. 3 Нефропатия, вызванная тяжелыми металлами • N 14. 4 Токсическая нефропатия, не классифицированная в других рубриках • N 15 Другие тубулоинтерстициальные болезни почек • • N 15. 0 Балканская нефропатия N 15. 1 Абсцесс почки и околопочечной клетчатки N 15. 8 Другие уточненные тубулоинтерстициальные поражения почек N 15. 9 Тубулоинтерстициальное поражение почек неуточненное
• N 16* Тубулоинтерстициальные поражения почек при болезнях, классифицированных в других рубриках • N 16. 0* Тубулоинтерстициальное поражение почек при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках • N 16. 1* Тубулоинтерстициальное поражение почек при новообразованиях • N 16. 2* Тубулоинтерстициальное поражение почек при болезнях крови и нарушениях, вовлекающих иммунный механизм • N 16. 3* Тубулоинтерстициальное поражение почек при нарушениях обмена веществ • N 16. 4* Тубулоинтерстициальное поражение почек при системных болезнях соединительной ткани • N 16. 5* Тубулоинтерстициальное поражение почек при отторжении трансплантанта Т 86. • N 16. 8* Тубулоинтерстициальное поражение почек при других болезнях, классифицированных в других рубриках
Основные причины тубуло-интерстициальных болезней почек-первичные I. 1. Токсины Экзогенные Ø Ø Аналгетическая нефропатия*(фенацетин, НПВС) Свинцовая нефропатия Прочие нефротоксические вещества (АБТ(аминогликозиды, амфотерицин В, с/а), циклоспорин, Rtg-контрастные в-ва, тяжелые металлы(свинец, железо, золото, медь))*^ Биологические токсины (грибов, яды змей и насекомых). 2. Эндогенные Ø Ø Ø Острая мочекислая нефропатия Уратная нефропатия* Поражение почек при гиперкальцимии Поражение почек при гипокалиемии Прочие метаболические нефропатии (оксалурия, цистиноз, б-нь Фабри) *- часто встречающие состояния ; ^- как правило, острое состояние
Лекарственные средства, элиминация которых из организма при почечной недостаточности замедлена (Маркова И. В. , Неженцев М. В. , 1994) Аллопуринол 0, 9!! 3 (20) Налидиксовая кислота 0, 8 1 Амантадин 0, 14! 10 Нетилмицин 0, 01 2, 2 Амикацин 0, 01 1, 7 Новокаинамид 0, 5 3, 5 Амилорид 0, 5! 6 Оксациллин 0, 25 0, 5 Амоксициллин 0, 1 1 Окспренолол 0, 95!! 1, 5 Ампициллин 0, 12 0, 9 Пиндолол 0, 3! 2, 5 Амфотерицин-В 0, 95! 34 Полимиксин Б 0, 12 4, 5 Анаприлин 1! 5 Салбутамол 0, 8 4 Бензилпенициллин 0, 1 0, 5 Сизомицин 0, 01 2, 8 Валпроат натрия 0, 45 12 Стрептомицин 0, 04 2, 8 Ванкомицин 0, 03 6 Сульфадиазин 0, 45 10 Гентамицин 0, 02 2, 4 Сульфадиметок-сазол 0, 85 10 Дигитоксин 0, 7!! 170 Сульфаметоксипридазин 0, 5 36 Дигоксин 0, 3 36 Триметроприм 0, 45 12 Дизопирамид 0, 5! 5 Тобрамицин 0, 02 2 Диклоксациллин 0, 3 0, 7 Фенобарбитал 0, 8 80 Доксициклин 0, 7 20 Фурадонин 0, 5 0, 3 доля элиминации лекарств в условиях анурии от элиминации при нормальной выделительной функции почек, время полуэлиминации лекарства при нормальной функции почек, ! - возможно образование активных метаболитов, !! - доказано образование активных метаболитов. Цифры в скобках - Т ½ полупериод существования активных метаболитов.
Канамицин 0, 03 2 Хлорпропамид 0, 8 36 Карбенициллин 0, 1 1, 2 Хлорталидон 0, 5 48 Клоксациллин 0, 25 0, 6 Хлортиазид 0, 5 10 Клофелин 0, 4! 8 Хинидин 0, 8!! 7 Клофибрат 0, 1!! 16 Цефазолин 0, 06 2 Колистин 0, 1 3 Цефалексин 0, 04 1 Кортизон 1 0, 5 Цефалоридин 0, 08 1, 7 Линкомицин 0, 4 5 Цефалотин 0, 04!! 0, 5 Литий 0, 02 20 Цефамандол 0, 04 1, 2 Миноксидил 0, 9! 12 Цефокситин 0, 04 0, 8 Миноциклин 0, 9 18 Циклосерин 0, 4! 10 Метилдофа 0, 4! 8 Цефуроксим 0, 07 1, 1 Меркаптопурин 0, 8! 0, 5 Циметидин 0, 25! 1, 8 Метадон 0, 8 55 Цитарабин 0, 9 t 2 Метотрексат 0, 2!! 12 Эритромицин 0, 25 1, 4
Основные причины тубулоинтерстициальных болезней почек (вторичные) II. Ø Ø Ø Злокачественные новообразования Лимфомы и лимфогранулематоз Лйкозы Миеломная болезнь* Иммунные заболевания Аллергический ТИН*^ Синдром Шегрена Амилоидоз Отторжение трансплантата^ Волчаночный нефрит ВИЧ-нефропатия
Основные причины тубуло-интерстициальных болезней почек IV. Ø Ø Ø Ø VII. Ø Ø Ø Болезни сосудов Гипертонический нефросклероз* Атероэмболия Поражение почек при с/кл анемии Острый канальцевый некроз* Наследственные болезни почек Наследственный нефрит Медулярная кистозная болезнь Губчатая почка Поликистоз почек Инфекции Острый пиелонефрит*^ Хронический пиелонефрит Прочие Хроническая обструкция мочевых путей* Пузыро-мочеточниковый рефлюкс* Лучевой нефрит
Характеристика острых и хронических форм Острые ТИБ – характеризуются: Хронические ТИБ – характеризуются: • отеком интерстиция, • Интерстициальным фиброзом • часто в сочетании с нейтрофильной ин • Лимфоцитарной и макфильтрацией корковорофагальной инфильго и мозгового в-ва трацией • очаговым некрозом • Обширное поражение канальцевых клеток канальцев (атрофия, расширение, утолщение БМ)
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ, ТОЧКИ ПРИЛОЖЕНИЯ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ КАНАЛЬЦЕВЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ОИН и ХИН ОИН ХИН Тубулярные дисфункции Корковый слой: проксимальные канальцы АБТ, множ. миелома, лимфопролиферативные заболевания Соли тяж. металлов, иммунные расстройства, множ. мие -лома реабсорбции: а/к-т, бикарбонатов, глюкозы, белков ( 2 -мг), P, мочевой к-ты, Na Корковый слой: дистальные Антибиотики, анальгетики, НПВП, иммунные расстройств Обстр. уропатия амилоидоз, гранулематозные, иммунные б-ни, реабсорбции натрия, снижение секреции K и Na Место повреждения канальцы с/кл. анемия
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ, ТОЧКИ ПРИЛОЖЕНИЯ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ КАНАЛЬЦЕВЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ОИН и ХИН Мозговой слой Анальгетики, СА, метаболические расстройства, инфекции, иммунные б-ни, миелома, с/кл. анемия АБТ, метаболические р-ва, инфекции, обструктивная уропатия, амилоидоз, гранулематозные и врожденные болезни, с/кл. Нарушение концентрационной способности, снижение реабсорбции натрия анемия Зона сосочка Инфекции, серповидноклеточ -ная анемия Анальгетики, СД, обструкт. уропатия, инфекция, трансплантация почки, с/кл анемия Нарушение концентрационной способности, снижение реабсорбции натрия
СОСТОЯНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К РАЗВИТИЮ ОИН Лекарства Антибиотики, сульфаниламиды, НПВП др Инфекции Непосредственное воздействие - инвазия в паренхиму почки. Непрямое воздействие - системная инфекция (сепсис, туберкулез). Системные заболевания Иммунологические болезни - СКВ, саркоидоз, синдром Шегрена, синдром Вагенера, трансплантация почек, криоглобулинемия, Ig Aнефропатия, гемопоэтические болезни. Метаболические расстройства - нарушение обмена уратов, оксалатов, кальция, калия. Соли тяжелых металлов - кадмий, свинец. Идиопатические
ЛЕКАРСТВА, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВЫЗЫВАЮЩИЕ ОИН Группа Препараты АБТ Пенициллины (метициллин, ампициллин, пенициллин, клохациллин, карбенициллин, оксацил-лин, амоксилиллин, нафциллин и др. ); цефалоспорины (цефалотин, цефрадин, цефалексин, цефазолин, цефаклор и др. ); другие (рифампин, миноциклин, доксициклин, гентамицин, ванкомицин, пиномицин и др. ). СА сульфаметоксазол, сульфамеразин, сульфисоксазол и др. НПВП фенопрофен, ибупрофен, напросен, толмедин, индометацин, фенилбутазон, феназон, аминопирин и др.
ЛЕКАРСТВА, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВЫЗЫВАЮЩИЕ ОИН Противосудорожные фенитоин, фенобарбитал Антикоагулянты фениндион, варфарин Диуретики тиазидовые, фурасемид, триамптерен Иммуносупрессивные азатиоприн, циклоспорин Другие аллопуринол, циметидин, каптоприл, клофибрат, амфетамин
ОСТРЫЙ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ - это редко встречающееся заболевание почек с реакцией гиперчувствительности немедленного типа лекарственной и/или идиопатической природы, характеризующееся внезапным началом и транзиторным нарушением экскреторной функции почек, которое возникает у аллергизированных лиц после приема медикаментозных препаратов (особенно антибиотиков пенициллинового ряда). Заболевание сопровождается отеком, воспалительной клеточной инфильтрацией интерстиция и дистрофией канальцев при отсутствии интерстициального склероза, а также атрофии канальцев и изменений со стороны сосудов.
КРИТЕРИИ ДИАГHОСТИКИ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОГО ОИН I. КЛИНИЧЕСКИЕ: • 1. Спорадический и кратковременный контакт с медикаментозным аллергеном (антибиотики, НПВП, сульфаниламиды и др. ). • 2. Отсутствие дозозависимости. • 3. Короткий продромальный период (12 -48 часов). • 4. Внезапное появление общих симптомов аллергии: лихорадка, эритематозная сыпь, артралгии, ринит, вакулиты. • 5. Транзиторная олигурия (18 -48 часов), сменяющаяся полиурией. • 6. Мочевой осадок: микрогематурия, эозинофилурия. • 7. Умеренная селективная протеинурия (до 2, 0 г/24 ч). • 8. Увеличение экскреции с мочой 2 -микроглобулина (> 0, 3 мкг/л). • 9. Резкое снижение экскреции с мочой титруемых кислот и аммиака. • 10. Транзиторная азотемия (Cr сыворотки < 0, 6 ммоль/л). • 11. Эозинофилия. • 12. Отсутствие специфических изменений почек по данным УЗИ. экскреторной функции почек по данным в/в урографии и изотопной ренографии. • 13. Нормализация клинико-лабораторных показателей через 1 -2 недели и функциональных показателей почек через 4 -6 недель, при условиях ранней диагностики и отмены аллергизирующего препарата.
КРИТЕРИИ ДИАГHОСТИКИ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОГО ОИН (2) II. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ: • 1. Повышение уровня Ig E сыворотки (> 500 Ке/л). • 2. Резко положительная реакция Т-активного розеткообразования лимфоцитов (в разведениях лекарственного препарата > 1: 8000). • 3. Поливалентность аллергии (2 препарата и более). III. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ: • 1. Отсутствие гломерулярных повреждений, свойственных конкретным формам гломерулонефрита. • 2. Дистрофия эпителия канальцев. • 3. Субатрофия эпителия канальцев, без поражения апикальной поверхности клеток (сохранная щеточная кайма). • 4. Отсутствие обтурации канальцев и тубулорексиса. • 5. Диффузный отек интерстиция. • 6. Макрофагальная и лимфоцитарная клеточная инфильтрация; эозинофилы, плазматические и тучные клетки в инфильтратах. • 7. Отсутствие склероза коркового и мозгового слоев интерстиция. • 8. Отсутствие типичных изменений, свойственных первичной артериальной гипертензии. • 9. Ликвидация морфологических признаков через 4 - 6 недель.
Главное !!! • В классическую триаду входят лихорадка, эозинофилия в периферической крови и сыпь. Классическая триада при тубулоинтерстициальном нефрите встречается лишь у малой части (около 10%) пациентов с аллергическим тубулоинтерстициальным нефритом, однако, по крайней мере, один из перечисленных симптомов наблюдается в большинстве случаев заболевания.
В моче!!! • Окраска по Гимзе препарата осадка мочи при остром тубулоинтерстициальном нефрите позволяет обнаружить лимфоциты, плазмоциты и эозинофилы. Наличие эозинофилов может натолкнуть на мысль о данном заболевании, но как позитивная, так и негативная прогностическая ценность такой находки невелика. А вот цилиндры из лимфоцитов или эритроцитов указывают на наличие острого тубулоинтерстициального нефрита
ОИН Выявляется отек и лимфоцитарная инфильтрация интерстиция
ОИН Эозинофильный инфильтрат
ОИН Помимо отека выявляется интерстициальный фиброз средней степени выраженности
Лечение острого тубулоинтерстициального нефрита • Обязательна госпитализация пациента в стационар. • Во-первых, необходимо отменить препарат, вызвавший заболевание (анальгетики, антибиотики и др. ), или же прекратить контакт с токсинами. Важно употребление жидкости в достаточном количестве. Далее проводится коррекция нарушений, вызванных нарушением функции почек: коррекция ацидоза (раствор соды внутривенно в условиях стационара), коррекция анемии (препараты железа, эритропоэтина), нормализация артериального давления (пероральныеантигипертензивные препараты), коррекция водно -электролитных нарушений (гипокалиемии, гиперкалиемии). Лечение собственно острой почечной недостаточности: диуретики внутривенно (лазикс); препараты, улучшающие почечный кровоток (пентоксифиллин, трентал, эуфиллин), антигистаминные препараты (супрастин, тавегил).
Лечение ОТИН • При отсутствии эффекта от проводимого лечения в течение 7 дней или же при нарастании почечной недостаточности рассматривается вариант начала терапии глюкокортикостероидами – преднизолон 30 -40 мг/сут до 60 мг/сут на 2 -3 недели, в тяжелых вариантах – пульс –терапия 1000 мг в/в 3 дня, со снижением дозировки и дальнейшей отменой. • При неэффективности лечения и нарастании почечной недостаточности: продолжается олигурия, симптомы уремии нарастают 5 -7 суток, повышение уровня калия свыше 6, 5 ммоль/л, метаболический ацидоз, не поддающийся коррекции, уровень креатинина превышает 0, 7 ммоль/л, нарастает гипергидратация с клиническими и рентгенологическими проявлениями отека легких – пациент переводится в отделение реанимации и проводятся сеансы гемодиализа. В дальнейшем лечение проводится в обычном режиме.
Возможные осложнения острого тубулоинтерстициального нефрита • Без своевременного адекватного лечения возможен отёк лёгких; возможен переход заболевания в хроническую форму. При квалифицированном лечении, хорошем ответе пациента на терапию и отмене провоцирующих препаратов функция почек восстанавливается в полном объёме. • После выписки пациенту необходимо диспансерное наблюдение в течение 5 лет: • Осмотр нефрологом 2 раза в год (в поликлинике или городском нефрологическом центре). Контроль анализов крови (клинический, биохимический), мочи. Мед. отвод от прививок на 1 -2 года. Санация хронических очагов инфекции (лечение кариеса, тонзиллэктомия, лечение хронического пиелонефрита и аднексита и др. ) • Трудоспособность пациентов после выздоровления полностью восстановлена. В случае развития хронической почечной недостаточности частота обследований больного увеличивается до 4 -6 раз в год.
Профилактика острого тубулоинтерстициального нефрита 1) Избегать неизвестных препаратов, не прошедших сертификацию на российском рынке, например, всевозможные биологические добавки, китайские травы и чаи для похудения, «волшебные капсулы» , излечивающие от всего. 2) Не злоупотреблять препаратами, даже самыми «безобидными» . Не стоит при любой боли принимать мощное нестероидное противовоспалительное средство, тем более ежедневно. 3) Не принимать самостоятельно мочегонные, думая, что таким образом избавляетесь от отёков и выглядите стройнее. 4) При появлении какой-то реакции на препарат в виде сыпи, отёков, повышения температуры необходимо немедленно обратиться к врачу. 5) Вести здоровый образ жизни, придерживаться правильного питания, таблетками не злоупотреблять, но если препарат назначен врачом по показаниям, принимать его как рекомендовано, для сохранения своего здоровья.
ХРОНИЧЕСКИЙ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ является многофакторным первичным поражением интерстиция и канальцев почек, чаще всего лекарственной природы, характеризующийся развитием диффузной мононуклеарной инфильтрации, склероза стромы, дистрофии и атрофии канальцев. Клиническими проявлениями болезни выступают признаки медленного прогрессирования нарушений парциальных функций почек с исходом в ХПН, на фоне постоянного воздействия этиологического фактора.
СОСТОЯНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К РАЗВИТИЮ ХИН Иммунные болезни СКВ, криоглобулинемия, синдром Шегрена, синдром Гудпасчура, Ig A- нефропатия, Лекарства Анальгетики, НПВП, циклоспорины, отторжение трансплантата препараты лития, нитромочевина. Инфекции Бактериальные, вирусные, грибковые, микоплазменные. Обструктивные уропатии пузурно-мочеточниковые рефлюксы, Гемопоэтические болезни плазмоклеточные дискразии, Соли тяжелых металлов кадмий, свинец механическое препятствие. лимфопролиферативные заболевания.
СОСТОЯНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К РАЗВИТИЮ ХИН Метаболические расстройства Ураты, оксалаты, цистеноз, гиперкальциемия, гипокалиемия. Гранулематозные заболевания Саркоидоз, тубуркулез, кандидоз, гранулематоз Вегенера. Сосудистые заболевания Воспалительные, склерозирующие, эмболические Врожденные заболевания Врожденные нефрит, поликистоз почек, спонгиозная почка. Эндемические болезни Эпидемическая нефропатия, Балканская нефропатия Идиопатические
КРИТЕРИИ ДИАГHОСТИКИ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ХИН: I. КЛИНИЧЕСКИЕ: • 1. Длительный и часто постоянный контакт с медикаментозным аллергеном (антибиотики, анальгетики, НПВП, сульфаниламиды и др. ). • 2. Дозозависимость четко прослеживаться. • 3. Продромальный период отсутствует. Длительное отсутствие клинических проявлений. • 3. Отсутствие общих симптомов аллергии. • 4. Отсутствие олигурии, возможна никтурия, полиурия. • 5. Мочевой осадок: микрогематурия, эозинофилурия (в редких случаях). • 6. Умеренная селективная протеинурия (до 2, 0 г/24 ч). • 7. Увеличение экскреции с мочой 2 -микроглобулина (> 0, 2 мкг/л). • 8. Позднее проявление канальцевых дисфункций: незначительное снижение экскреции с мочой титруемых кислот и аммиака. • 9. Эпизоды транзиторной азотемии как предвестники ХПН. • 10. Эозинофилия. • 11. Отсутствие специфических изменений почек по данным УЗИ. экскреторной функции почек по данным в/в урографии и радиоизотопной ренографии. • 12. Сохранение нарушенных клинических и лабораторных показателей, а также показателей функции почек после устранения патологического агента
КРИТЕРИИ ДИАГHОСТИКИ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ХИН: II. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ: • 1. Умеренное повышение уровня Ig E сыворотки (> 100 Ке/л). • 2. Положительная реакция сенсибилизации Т-лимфоцитов (в разведениях лекарственного препарата не более 1: 4000). • 3. Моновалентность аллергии. III. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ: • 1. Отсутствие гломерулярных повреждений, свойственных конкретным формам гломерулонефрита. • 2. Дистрофия эпителия канальцев. • 3. Атрофия эпителия канальцев. • 4. Отсутствие обтурации канальцев и тубулорексиса. • 5. Умеренный отек интерстиция. • 6. Макрофагальная, лимфоцитарная и плазмоклеточная инфильтрация. • 7. Наличие склероза коркового и мозгового слоев интерстиция. • 8. Отсутствие типичных изменений, свойственных первичной артериальной гипертензии. • 9. Сохранение и прогрессирование морфологических признаков склероза стромы и атрофии канальцев при повторных биопсиях.
Что необходимо для установления правильного диагноза? • Клинический анализ крови – как правило, заболевание сопровождается эозинофилией, анемией. Также могут присутствовать такие признаки воспаления как лейкоцитоз и повышение СОЭ. • Биохимический анализ крови – указывает на повреждение ткани почек и определяет тяжесть поражения. Признаки: повышение уровня мочевины и креатинина, часто – повышение трансаминаз крови, изменение электролитного состава крови, метаболический ацидоз. • Общий анализ мочи – низкая плотность мочи, протеинурия, гематурия, цилиндрурия. • УЗИ почек – почки обычных или увеличенных размеров. • При необходимости – выполнение нефробиопсии. Морфологически: интерстициальное воспаление с эозинофилами, лимфоцитарная инфильтрация канальцев, некроз канальцевого эпителия.
Анальгетическая нефропатия Этиология: прием фенацетина (1 г/сут в т-е 1 -3 лет 2 кг) + аспирин, парацетамол или кофеин • Характерен некроз почечных сосочков, воспалительные изменения канальцев и интерстиция Патогенез: повреждение прямых артериол ишемия глубоких слоев мозгового слоя воспаление некроз фиброз обызвествление сосочков Клиника-гематурия и даже почечная колика при отторжении некротизированных сосочков с последующей обструкцией, постоянная стерильная лейкоцитурия, протеинурия не всегда, концентрационная способность почек, выраженная анемия, Rtg-кольцевидная тень в почечной чашечке, сосочек окружен скоплением Rrg-контрастного вещества; УЗИ- обызвествленный сосочек в виде венца вокруг почечной пазухи. Позднее осложнение- переходноклеточный рак лоханки и мочеточника.
Принципы терапии • Прекращение действия повреждающего фактора - Лекарственный нефрит требует отмены лекарств – причин болезни, обильное питье, щадящая диета. профилактические мероприятия: - профилактика вирусных, грибковых инфекций - профилактика нарушений электролитного баланса - профилактика обострений дальнейшее ведение: контроль фильтрационной, концентрационной функций почек, анализов мочи, артериального давления, УЗИ почек, нефросцинтиграфия почек. - В дальнейшем возможно сочетание тубулоинтерстициальных изменений с гломерулярными (появление отеков, гипертонии).
Скачать презентацию ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ 2014 СЗГМУ им И И Менчикова
ТИН.ppt