Туберкулёзный плеврит Выполнила студентка лечебного факультета 508

Туберкулёзный плеврит Выполнила студентка лечебного факультета 508 группы Меденцева О. В.

Туберкулезный плеврит — это воспаление плевры в результате воздействия на нее токсических веществ, продуктов тканевого распада либо специфическое ее поражение с формированием бугорка, казеозных очагов при распространении процесса из легкого или из внутригрудных лимфатических узлов лимфогенным или гематогенным путем. • Может возникнуть как самостоятельно, так и как осложнение любой формы туберкулеза. • Может протекать остро, подостро, хронически или принимать рецидивирующее течение. • Диагностируют у 3— 6 % впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания , чаще у детей, подростков, лиц молодого возраста. • Считается, что 50% всех экссудативных плевритов имеет туберкулезную этиологию.

Классификация По наличию выпота: • сухой (фибринозный) • экссудативный (выпотной) По локализации: • верхушечный • костальный • медиастинальный • диафрагмальный • междолевой • панплеврит

Классификация По патогенезу: • аллергический • перифокальный • туберкулез плевры По цитологической картине: • эозинофильный • эозинофильно-лимфоцитарно-нейтрофильный • нейтрофильно-серозный • гнойный (эмпиема) • мононуклеарно-мезотелиальный

Этиология и патогенез является возбудители туберкулёза микобактерии - кислотоустойчивые бактерии рода Mycobacterium. • Аллергический плеврит • Перифокальный плеврит • Туберкулез плевры

Аллергический плеврит • Развивается как гиперергическая экссудативная реакция плевры на туберкулезную инфекцию. • Чаще развивается как осложнение первичного туберкулеза в результате гиперсенсибилизации организма. • Экссудат чаще серозный или серозно-фибринозный, могут формироваться плевральные наложения. • Экссудат лимфоцитарного или эозинофильного характера. • Специфические изменения на плевре не выявляются

Аллергический плеврит. Клиника • Начало острое • выраженный интоксикационным и плевритический синдромамы • Боль в груди, одышка, повышение температуры тела • В анализе крови – эозинофилия, увеличение СОЭ • МБТ в плевральной жидкости не обнаруживаются • Противотуберкулезные препараты и десенсибилизирующая терапия дприводят к улучшению состояния и выздоровлению без грубых остаточных изменений в плевральной полости

Перифокальный плеврит • Осложняет легочные формы туберкулеза. • Возникает в результате контактного проникновения микобактерий из субплевральных участков туберкулезного воспаления: - очаговый - инфильтративный - диссеминированный - кавернозный - первичный туберкулезный комплекс • Вначале носит локальный характер (фибринозное воспаление), затем присоединяется экссудативный компонент (серозный или серозно-фибринозный).

Перифокальный плеврит. Клиника • Начало постепенное. • Боль в груди, усиливающаяся при кашле и наклоне в противоположную сторону. Иногда иррадиирует в плечо, спину, живот. Сухой кашель, слабость, непостоянный субфебрилитет. • Обычно имеет место провоцирующий фактор. • Ограничение экскурсии легкого на пораженной стороне и шум трения плевры, исчезающий через несколько дней. • Экссудат лимфоцитарного характера. • На рентгенограммах определяются поражения легких, утолщение и сращение плевральных листков. • Течение длительное, рецидивирующее.

Туберкулез плевры • Может развиваться самостоятельно. • При лимфо-гематогенном пути проникновения инфекции на плевре образуются множественные бугорковые высыпания, в плеврвльной полости – серозно-фибринозный, а при изъязвлении бугорков- геморрагический экссудат. В исходе – частичная или полная облитерация полости плевры. • При контактном пути – либо местная воспалительная реакция с бугорковыми высыпаниями и небольшим выпотом, либо, при прорыве субплевральной каверны, казеозные массы попадают в плевральную полость и формируется эмпиема плевры. Может формироваться бронхоплевральный свищ. При излечении – массивные наложения (шварты), облитерация плевральной полости, плевро-пневмоцирроз.

Туберкулез плевры. Клиника • Разная степень тяжести. • Интоксикационный синдром с фебрильной лихорадкой. • Нарастает одышка, возникает постоянная давящая боль в боку. • В ранних стадиях – шум трения плевры, сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы • При накоплении жидкости - отставание при дыхании половины грудной клетки, сглаживаются межреберные промежутки. Тупой легочный перкуторный звук, ослабление голосового дрожания и дыхательных шумов. • При рассасывании экссудата – вновь появляется шум трения плевры. • Осложняется прорывом гнойного экссудата в бронх или через межреберный промежуток.

Общая клиника Жалобы: • Боли в груди (уменьшаются при положении на пораженном боку) – особенно характерно для сухого плеврита • Одышка (особенно при значительном количестве выпота) • Может быть сухой кашель • Интоксикационный синдром (повышение температуры, общая слабость, потливость, головная боль) Осмотр: отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки, грудная клетка может быть увеличена в объеме на стороне поражения, не принимает участие в акте дыхания, межреберные промежутки сглажены или выбухают. цианоз Перкуссия: притупление перкуторного звука над зоной выпота, характерно смещение средостения в здоровую сторону. Аускультация: везикулярное дыхание ослаблено, шум трения плевры

Диагностика • Лучевая диагностика (рентгеноскопия, рентгенография, УЗИ, компьютерная томография – КТ) • Биохимические исследования ü соотношение общего белка плеврального выпота к общему числу белка сыворотки крови составляет более 0, 5; ü содержание белка более 30 г/л; ü удельный вес жидкости≥ 1, 015, ü Низкий уровень глюкозы (менее 3. 33 ммоль/л), при эмпиеме – отсутствует; ü соотношение ЛДГ плеврального выпота к ЛДГ сыворотки крови более 0, 6; ü Серозный характер экссудата с преобладанием лимфоцитов, эозинофилов (до 10%), мезотелия.

Рентгенологическая картина • Типично – интенсивное, однородное затемнение нижних отделов легочного поля с косой верхней границей, идущей сверху снаружи-вниз и внутрь. • При наличии воздуха в плевральной полости – горизонтальный уровень жидкости. • Смещение органов средостения в противоположную сторону. • При рентгеноскопии во время движения больного можно видеть колебания уровня жидкости. • При латерографии уровень жидкости смещается. • При плевральных сращениях формируются осумкованные плевриты – форма тени при смене положения тела не меняется.

Рентгенограмма

• Рентгенография легких при фибринозном плеврите.

Компьютерная томография

Верификация • Обнаружение МБТ в мокроте при туберкулезе легких или в плевральном выпоте (только 5 -15%) • Туберкулинодиагностика, ИФА ( титр антител в экссудате) • Определение в экссудате ДНК микобактерий методом ПЦР • Биопсия плевры (пункционная игловая биопсия, торакоскопическая биопсия, открытая торакотомическая биопсия) • Гистологическое и бактериологическое исследование биоптата • Видеоторакоскопическая биопсия плевры (МБТ, туберкулезные гранулемы), открытая биопсия плевры и легкого.

Плевральная пункция • Проводится с диагностической целью, с лечебной целью (удаление жидкости из плевральной полости и введения в нее лекарственных веществ) • Пункцию проводят по задней подмышечной линии VII-VIII межреберье по верхнему краю ребра. • С диагностической целью берут 50— 150 мл жидкости • С лечебной целью при скоплении большого количества жидкости в плевральной полости первоначально берут 800— 1200 мл жидкости. Удаление из плевральной полости большего количества жидкости приводит к быстрому смещению органов средостения в больную сторону и может сопровождаться коллапсом. • Для извлечения жидкости пользуются специальным шприцем объемом 50 мл.

Дифференциальная диагностика • Туберкулёзный плеврит следует дифференцировать с заболеваниями при которых наблюдается в общих чертах рентгенологическая и клиническая картина. Это, прежде всего, плевриты другой этиологии (парапневмонические, опухолевые); • заболевания, приводящие к выпоту жидкости в плевральную полость (сердечная недостаточность), а также процессы, при которых возникают патологические изменения в самом легком (крупозная пневмония, ателектаз, инфаркт и цирроз легких). • при микозах, системных заболеваниях соединительной ткани, панкреатите, поддиафрагмальном абсцессе, эхинококкозе. • с ателектазом, циррозом легкого. • Важно уметь отличать экссудат от транссудата, т. е. плеврит от невоспалительного гидроторакса при сердечной недостаточности, инфаркте миокарда (синдром Дресслера).

Симптомы Туберкулезный Опухолевый Певмонический плеврит Боли в боли вначале довольно быстро резкое появление грудной бывают в виде нарастают, они боли в грудной клетке покалывания, постоянны и клетке, довольно затем несколько достигают большой интенсивной, но усиливаются, но не интенсивности. непостоянной. достигают большой (связь с актом интенсивности. дыхания) (связь с актом дыхания) Симптомы могут длительно (2 - нарастают быстрее и выраженные, быстро интоксикации 4 недели) становятся более проявляющиеся ощущаться выраженными симптомы больными при интоксикации туберкулезном плеврите Кашель покашливание Не характерен (кроме более характерен центрального рака легкого с метастазами в плевру)

Симптомы Туберкулезный Опухолевый Певмонический плеврит Одышка, могут появиться, а затем усиливаются при накоплении сердцебиение экссудата, который сдавливает лёгкое, смещает средостение. Аускультативные более выражен прослушивается и перкуторные данные Рентгеноло- очень сходна и в дифференциальной диагностике особого гическая картина значения не имеет.

Особенности лечения 1. Антибактериальная терапия туберкулезных плевритов - основной метод лечения. 2. В острый период заболевания показаны постельный режим, полноценное питание с ограничением углеводов, соли и жидкости, пища должна быть богата белками, жирами и витаминами (особенно витамином С). 3. Эффективность лечения повышается применении кортикостероидных гормонов в начальной фазе заболевания в течение 3 -4 нед. 4. В период рассасывания плеврита назначаются лечение электрофорезом с препаратами кальция и дыхательная гимнастика. 5. При гнойном плеврите необходимы систематические и частые эвакуации гноя с промыванием плевральной полости и введением антибиотиков в полость плевры.

Спасибо за внимание!