ТУБЕРКУЛЁЗ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. Взгляд педиатра. ММА им. И. М. Сеченова Кафедра детских болезней Голованова Н. Ю.
Туберкулёз (tuberculosis) – инфекционное воспалительное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis) и характеризующееся образованием специфических гранулём в различных органах и тканях.
Значимость проблемы туберкулёза § Занимает одно из первых мест среди всех инфекций § Значительный ущерб экономике страны - за счет временной и стойкой утраты трудоспособности и смертности
Ежегодно в России заболевает туберкулёзом около 100 тыс. человек (2005 г. – 117, 8 тыс. человек), умирает около 30 тыс. человек. Среди всех причин смерти туберкулёз составляет 1, 3% Среди умерших от инфекционных и паразитарных заболеваний умершие от туберкулёза составляют 88, 4%
Уровень заболеваемости туберкулёзом в странах с различным социально -экономическим развитием: • Россия – 83, 8 на 100 тыс. населения • Страны Центральной Африки 300 на 100 тыс. населения • Австралия и Япония 10 на 100 тыс. населения 1/3 населения Земли инфицирована микобактериями туберкулёза; ежегодно на Земном шаре туберкулёзом заболевает 8 – 10 млн. и умирает 3 млн. человек;
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ДЕТЕЙ (на 100 тыс. детского населения)
Причины развития и течения туберкулёза у детей ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ !!! ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ АНАТОМИЧЕСКИЕ, ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТСКОГО ОРГАНИЗМА
Поздняя диагностика !! ФАКТОРЫ ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ недостаточная эффективность вакцинации BCG ! рост числа иммунодефицитов изменчивость изменчивос МБТ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ экологические социальные
ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ТУБЕРКУЛЁЗОМ § СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОТРЯСЕНИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ РАСПАДА СССР – обнищание, массовая безработица, военные § § § § конфликты Поток беженцев из «горячих точек» из бывших республик Закавказья и Средней Азии Неблагополучие по ТБЦ в местах заключения Низкий уровень санитарной культуры Уклонение части хронических больных от систематического лечения Появление лекарственной устойчивости Распространение ВИЧ-инфекции Недостаточное финансирование системы здравоохранения § Сохранение резервуара источников инфекции
Резервуар туберкулёзной инфекции поддерживают: - больные туберкулёзом люди; - больной туберкулёзом скот; - больная туберкулёзом птица.
ЭТИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА § Mycobacterium tuberculosis – возбудитель туберкулёза, открыт Р. Кохом (1882 г. ) § Род микобактерий относится к семейству лучистых грибков (актиномицетам) ( § К патогенным видам относятся возбудители туберкулёза – человеческий, бычий и близкий к нему африканум, возбудитель проказы
ПУТИ ЗАРАЖЕНИЯ: § Аэрозольный – реализуется воздушнокапельным и воздушно-пылевым путями § Алиментарный – через инфицированные МБТ продукты § Контактный – через повреждённую кожу и слизистые
Туберкулёз как заболевание есть реакция тканей человека на присутствие и размножение Mycobacteria tuberculosis Создающиеся в результате присутствия возбудителя ситуации предусматривают анализ взаимоотношений между способностью макроорганизма сдерживать и элиминировать микроорганизмы (резистентность) способностью микроорганизмов размножаться (патогенность, вирулентность) Социальные условия среды
Способности макроорганизма: § Организм человека обладает высокой резистентностью к туберкулёзу § В заражённом организме туб. процесс имеет длительное скрытое течение § Анатомо-физиологические особенности организма ребенка Способности микроорганизма складываются из: патогенности, которая – является видовым признаком и связана со способностью возбудителя вызывать специфическое поражение вирулентности – индивидуальной характеристики каждого штамма изменчивости – в связи с изменением среды паразитирования
ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕТСКОЙ ФТИЗИАТРИИ В РОССИИ Ш ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ Ш РАБОТА С ГРУППАМИ РИСКА Ш ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА
Профилактика туберкулёза в масштабах страны • Сохранение мира • Улучшение экологии • Борьба с бедностью • Рост культуры граждан Конкретная профилактика туберкулёза • Адекватные санитарные меры • Вакцинация • Химиопрофилктика • Своевременное выявление и лечение
ЦЕЛЬ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА Ø Защита детей раннего и младшего возраста и подростков от заболевания осложненными и распространенными формами туберкулеза Ø Ликвидация смертельных исходов среди детей и подростков
КАЛЕНДАРЬ БЦЖ - ИММУНИЗАЦИИ ØВакцинация на 3 -7 сутки после рождения (БЦЖ или БЦЖ-М) в условиях родильного дома или другого специализированного учреждения
ПРАВИЛА ВАКЦИНАЦИИ БЦЖ § Детей, не привитых в периоде новорожденности, прививают после выздоровления только БЦЖ-М § Детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту и вакцинируют только туберкулинотрицательных § Другие профилактические прививки могут быть проведены до и после вакцинации БЦЖ с интервалом не менее 1 месяца (за исключением вакцинации против вирусного гепатита В)
ВОЗРАСТНАЯ СМЕРТНОСТЬ ДЕТЕЙ ОТ ТУБЕРКУЛЁЗА На 100 000 детского населения соответствующего возраста
КАЛЕНДАРЬ БЦЖ - ИММУНИЗАЦИИ Ревакцинация в 7 и 14 (? ) лет (только БЦЖ) На территориях с удовлетворительной эпид. ситуацией возможна однократная ревакцинация в 14 лет
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВАКЦИНАЦИИ Ø Острые заболевания Ø внутриутробная инфекция Ø гнойно-септические заболевания Ø гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, Ø тяжелые поражения нервной системы Ø генерализованные кожные поражения Ø Первичное иммунодефицитное состояние, злокачественные новообразования Ø Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье Ø ВИЧ-инфекция у матери (? ) Ø Недоношенность
ОСЛОЖНЕНИЯ ВАКЦИНАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ БЦЖ-М 14% БЦЖ-86%
ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕТСКОЙ ФТИЗИАТРИИ В РОССИИ Ш ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ Ш РАБОТА С ГРУППАМИ РИСКА Ш ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА
Группы риска детей по заболеваемости туберкулёзом • Бывшие в контакте с больным ТБЦ • Имеющие родственника с ТБЦ • С (+) реакцией Манту • Дети из асоциальной среды Особенности сбора ТБЦ анамнеза. Был ли контакт ребёнка с людьми: • длительно кашляющими • с пожилыми кашляющими • из неблагополучных районов • асоциальными. • Смерть родственника от лёгочного заболевания.
Группы риска детей по заболеваемости туберкулёзом • Дети с хроническими заболеваниями • Больные с затянувшимися лёгочными заболеваниями • ЧБД • Дети с субфебрилитетом • С периферической лимфоаденопатией • С сахарным диабетом, язвенной болезнью • Получающие ГК терапию • Больные соматических стационаров с неясным диагнозом При правильно организованном обследовании в соматическом стационаре выявляется около 1% больных ТБЦ.
Туберкулёз чаще встречается у детей • из сельской местности • из восточных районов России • коренных национальностей Крайнего Севера • высоко-, низкорослых • с 4 группой крови • имеющих HLA B 14, DR 2
ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕТСКОЙ ФТИЗИАТРИИ В РОССИИ Ш ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ Ш РАБОТА С ГРУППАМИ РИСКА Ш ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА
Общая лечебная сеть Противотуберкулезная служба туберкулинодиагностика флюорография Обследование детей из контакта Пути выявления туберкулеза у детей Обследование при обращении с симптомами заболевания
ПУТИ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ
ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА: Диагностический тест, направленный на определение специфической сенсибилизации организма к МБТ
Выявление туберкулёза методом туберкулинодиагностики отражает хорошо организованную работу по раннему выявлению заболевания у детей § ЕЖЕГОДНАЯ ПОСТАНОВКА пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, независимо от результатов предыдущих проб
Оценка реакции Манту (через 72 часа) § Отрицательная – уколочная реакция в месте введения § Сомнительная – папула 4 мм и менее § Положительная - нормэргическая папула 5 -16 мм - гиперэргическая – папула 17 мм и более
Наиболее часто встречающиеся ошибки проведении туберкулинодиагностики Низкое качество проведения туберкулинодиагностики Недооценка динамики туберкулиновых проб Туберкулинодиагностика в общей сети редко используется как диагностический тест
Отличие поствакцинальной аллергии (ПВА) от туб. инфицирования Признаки ПВА Туб. инфиц. Вакцинация 1 год назад Размер папулы далее Хроническая интоксикаци я Была Отсутствовал а Не более 10 мм Обязательн о становится меньше Может быть более 10 мм Такой же или увеличиваетс я Нет Может быть
Показания для обследования на туберкулёз • Вираж реакции Манту • Увеличение размера папулы по годам • Гиперэргическая реакция Манту • Контакт с больным туберкулёзом • Наличие клинических симптомов
Факторы риска при (+) реакции Манту • Частые ОРВИ и заболевания дых. путей • Наличие хронического заболевания • Контакт по туберкулёзу • Отягощённый наследственный анамнез • Неблагоприятные социальные условия • Отсутствие или некачественная БЦЖ • Гиперэргия • Наличие осложнений реакции Манту при нормэргии • Возрастно-половые особенности
МКБ Х А 15 Туберкулёз органов дыхания, подтверждённый бактериологически и гистологически А 16 Туберкулёз органов дыхания, не подтверждённый бактериологически и гистологически А 17+ Туберкулёз нервной системы А 18 Туберкулёз других органов А 18 Милиарный туберкулёз Включено: туберкулёз генерализованный, диссеминированный туберкулёзный полисерозит
Клиническая классификация туберкулёза • Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков • Туберкулёз органов дыхания -Туберкулёз внутригрудных лу -Первичный туберкулёзный комплекс -Диссеминированный туберкулёз лёгких -Очаговый туберкулёз лёгких -Инфильтративный туберкулёз лёгких -Туберкулёма лёгких -Кавернозный туберкулёз лёгких -Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких -Цирротический туберкулёз лёгких -Туберкулёзный плеврит -Туберкулёз верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов Туберкулёз других органов и систем Характеристика процесса: локализация, протяжённость, фаза, выделение БК, осложнения.
Туберкулёз у детей характеризуется: § Выраженным полиморфизмом клинических проявлений § Отсутствием специфических симптомов § Преимущественно малосимптомным, постепенным началом
«Клиника человека не знает другого заболевания, которое по разнообразию форм, течения и исходов могло бы конкурировать с туберкулёзом» А. Д. Сперанский
Признаки хронической интоксикации • Субфебрилитет • Снижение аппетита • Изменение поведения • Нарушение сна • Снижение массы тела • Сухость кожи • Снижение тургора тканей • «Тени» под глазами Параспецифические изменения • Кератоконъюнктивит • Блефарит • Узловатая эритема • Покашливание • Артралгии
Дифф. диагностика хронической туберкулёзной интоксикации (ХТИ) Симптомы Общая активность ХТИ Хр. Паразит. тонзиллит инвазия М. б. Снижена Чаще повышен норма а Самочувствие Норма Страдает Увеличение периф. лузлов Тонзилля рн. Все группы Диспептическ Редко ие явления Переносимост Хорошая ь лихорадки Специальные Реакция Плохая ЛОР- Норма - Часто Кал на
Диагностика туберкулёзной интоксикации • Наличие туберкулёзной инфекции • Длительность заболевания • Периферическая полилимфоаденопатия • Отсутствие признаков локального туберкулёза • Исключение неспецифических этиологических факторов, обуславливающих интоксикацию
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА 1992 2004
Общие черты наиболее частых лёгочных форм туберкулёза (первичный туб. комплекс, бронхоаденит) • Хроническая интоксикация • Периферическая лимфоаденопатия • Скудная лёгочная симптоматика или её отсутствие • Доброкачественное течение • Положительная реакция Манту Первичный туб. комплекс • Первичный аффект в лёгочной ткани • Специфическое поражение внутригрудных лимфоузлов • Лимфоангаит
Проявления со стороны органов дыхания: § § § Затрудненное хриплое дыхание Кашель Выделение мокроты Кровохарканье Одышка Боли в грудной клетке
Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов всех групп справа, осложненный бронхолёгочным поражением верхней доли правого лёгкого, фаза инфильтрации, МБТ (-).
Инфицирование МБТ более года, без нарастания и гиперэргической чувствительности к туберкулину.
ТУБЕРКУЛЁЗ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ВСЕХ ГРУПП СПРАВА, ФАЗА ИНФИЛЬТРАЦИИ, ОСЛОЖНЁННЫЙ БРОНХОЛЁГОЧНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ S 4, 5, 8, ФАЗА ИНФИЛЬТРАЦИИ И РАСПАДА, МБТ (+).
О милиарном туберкулёзе следует думать в ситуациях, если ребёнок: – «беспричинно» лихорадит – неспецифическая антибактериальная терапия неэффективна – в возрасте первого полугодия жизни не вакцинирован или некачественно вакцинирован БЦЖ - имел контакт по ТБ
Что должно вызывать подозрение о диссеминированном туберкулёзе у ребёнка: • Выраженная острая интоксикация • Высокая лихорадка • Тахипноэ, одышка, цианоз, бледность • Тахикардия • «Печать страдания на лице» • Отсутствие клинических признаков лёгочного заболевания • Незначительные воспалительные изменения в общем анализе крови • Отрицательная реакция Манту!!!
ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ: МИЛИАРНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ ЛЕГКИХ. ТУБЕРКУЛЁЗ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ВСЕХ ГРУПП СПРАВА, ОСЛОЖНЕННЫЙ БРОНХОЛЁГОЧНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ВЕРХНЕЙ ДОЛИ ПРАВОГО ЛЁГКОГО, ФАЗА ИНФИЛЬТРАЦИИ, МБТ (+)
О ТУБЕРКУЛЁЗЕ МОЗГОВЫХ ОБОЛОЧЕК СЛЕДУЕТ ДУМАТЬ, ЕСЛИ: – ребёнок первого года жизни; – нет поствакцинного кожного знака БЦЖ; – антибиотики широкого спектра влияния эффекта не оказали в течение 3 суток их применения; – в органах грудной клетки обнаружены характерные для ТБ изменения; – в лёгких выявлена милиарная диссеминация; – имеется указание на контакт по ТБ; – в ликворе цитоз смешанного характера до сотен клеток, повышено содержание белка в 3 -5 раз, грубодисперсные белки, снижено содержание глюкозы и хлоридов.
Особенности туберкулёзного менингита (дети раннего возраста) 3 период 1 период (продромальный) • Парезы • Постепенное начало • Судороги • Сонливость, апатия • Потеря сознания • Анорексия • Рвота без связи с приёмом пищи • Выбухание большого родничка В ликворе • Субфебрильная лихорадка –цитоз смешанного характера (сотни клеток) –повышено содержание белка в 3 -5 раз –грубодисперсные белки, снижено содержание глюкозы, хлоридов. 2 период • Усиление симптоматики • Головная боль • Фебрильная лихорадка • Возбудимость, гиперестезия • Возможно поражение чм нервов • + менингеальные знаки Р. Манту отрицательная!!!
Патогномоничными критериями туберкулёзного процесса являются: § выявление возбудителя туберкулёза – МБТ § выявление элементов туберкулёзной гранулёмы § положительные результаты противотуберкулёзной терапии
Методы диагностики туберкулеза у детей § ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА § КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА § РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА § ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Лечение туберкулёза • Изониазид • Пиразинамид • Этамбутол • Рифампицин • Стрептомицин • Фторхинолоны • Иммуномодуляторы • Хирургическое лечение • Коллапсотерапия
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА § Клинические признаки туберкулеза у детей не имеют строго специфической принадлежности § Зависят от локализации процесса и наличия осложнений Важен: § анамнез жизни и заболевания
Скачать презентацию ТУБЕРКУЛЁЗ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Взгляд педиатра ММА
LEKTsIYa_tbs_2008.ppt