Туберкулёз и ВИЧ – инфекция. Выполнили: Топоркова О. В. Мишина К. А. 0 П 507
Клинические проявления. • • • Клиническая картина и течение туберкулеза у больных ВИЧ инфекци ей зависят от стадии ВИЧ инфекции и определяются глубиной Т клеточного иммунодефицита. На ранних стадиях ВИЧ(стадии 2. 3 А А) при отсутствии выраженного иммунодефицита туберкулез протекает без особенностей и эффективность его лечения существенно не отличается от таковой у не инфицированных ВИЧ граждан. В стадии первичных проявлений, протекающей в форме острой ин фекции (2 Б, 2 В), у лиц уже больных туберкулезом, может происходить его обострение, но диагностика и лечение туберкулеза в этот период не вызыва ют особых сложностей по сравнению с таковым у неинфицированных ВИЧ, В случае выраженного иммунодефицита , у лиц уже больных туберкулезом может происходить диссеминация процесса, что нередко приводит к генера лизации туберкулеза и смертельному исходу. На поздних стадиях ВИЧ инфекции (4 Б, 4 В, 4 Б) в структуре форм туберкулеза преобладали диссеминированные процессы и туберкулез ВГЛУ. У 36% больных имеет место генерализация процесса , при этом чаще поражаются 6 органов: легкие, селезенка, печень, почки, лимфоузлы, мозговая оболочка и мозг, вещество. Снижение эксудативно пролиферативных процессов приводит к тому, что полость распада рентгенологически определяется в 25% случаях. Бактериовыделение соответственно в 18 36%. Туберкулиновые пробы положительны только в 6, 7% случаев. В клинике преобладают симптомы выраженной интоксикации, мучительный кашель не приносящий облегчения, скудная вязкая мокрота. У большинства больных в это время имеют место вторичные заболевания : кандидозный стоматит, кандидоз висцеральный, герпес рецидивирующий, манифестная цитомегаловирусная инфекция, саркома Калоши, токсоплазмоз, что так же затрудняет своевременную диагностику туберкулеза.
• Клинические характеристики пациента с туберкулезом, инфицированного ВИЧ. • Во время ранней стадии ВИЧ инфекции частыми являются типичные проявления туберкулеза. Обычно поражение легких с вовлечением верхней доли и наличием кавернозных полостей. Туберкулиновый кожный тест положителен в более чем 50% случаев. Хороший ответ на терапию. Далеко зашедшая ВИЧ инфекция: Может быть поражен любой орган. Частым является внелегочный туберкулез (костей или суставов, лимфатических желез, туберкулезный менингит, поражение плевры, печени, почек, селезенки, спинного мозга, кожи и милиарный туберкулез) с проявлениями, аналогичными тем, что наблюдаются у пациентов без ВИЧ инфекции. Необычные рентгенологические признаки (диффузная инфильтрация, инфильтраты в средней доле легких и нижних долях легких, внутригрудная аденопатия, плевральный выпот или нормальные рентгенологические данные)Результаты кожного туберкулинового теста положительны менее чем в 40% случаев. Хороший ответ на терапию, но смертность на ранних стадиях после постановки
Диагностика скрытого туберкулеза. • Кожный тест с PPD • Недавно в клинических исследованиях были испытаны два новых метода диагностики скрытого туберкулеза. Один метод базируется на продукции гамма интерферона Т лимфоцитами, которые стимулируют Mycobacterium tuberculosis. • Второй метод базируется на выделении гамма интерферона в ответ на ESAT 6 и CFР 10 –двух высокоиммуногенных секретируемых антигенов.
Диагностика активного туберкулеза. • Образцы из любого органа или ткани, которые, как подозревается, инфицированы туберкулезом, должны быть обследованы микроскопически на выявление Mycobacterium tuberculosis и должен быть сделан посев этого материала. • Если клиническое подозрение на туберкулез высока, и прямая микроскопия мокроты, а также тест с амплификацией нуклеиновых кислот является отрицательным, следует продолжить оценку пациента, включая инвазивные диагностические процедуры, которые позволят получить образцы для гистопатологических и микробиологических исследований, или начать превентивную терапию. Посев на Mycobacterium tuberculosis рассматривается как золотой стандарт для диагностики туберкулеза
• Рентгенологическое исследование грудной клетки во время ранних стадий ВИЧ инфекции может продемонстрировать поражение верхней доли легкого и образование кавернозных полостей. На поздних стадиях не так уже и редко обнаруживается поражение средней и нижней долей легких, лимфаденопания и плевральный выпот , а также диффузные инфильтраты , в некоторых случаях рентгенологическое исследование грудной клетки дает нормальные результаты, несмотря на то, что при анализе мокроты выявляются кислотоустойчивые бактерии. • На поздних стадиях ВИЧ инфекции (4 Б, 4 В и 5) для своевременного установления туберкулеза и других вторичных заболе ваний, помимо традиционных методов диагностики, целесообразно приме нение метода полимеразной цепной реакции, с помощью которого можно обнаружить генетический материал возбудителя в ликворе, плевральной жид кости, лаваже, биопсийном материале.
• Боковой рентгеновский снимок грудной клетки, демонстрирующий выраженное затемнение в средней и нижних долях легких и аденопатию у мужчины со СПИДом.
Переднезадняя рентгенограмма легких, на которой виден инфильтрат в нижней части правого легкого в сочетании с плевральным выпотом.
Переднезадняя рентгенограмма легких, показывающая билатеральный диффузный инфильтрат у молодой женщины с далеко зашедшей ВИЧ инфекцией.
Лечение латентного туберкулеза. • Лечение должно быть предложено тем, у кого кожный тест имеет индурацию более 5 мм и тех, кто не получил лечения латентного туберкулеза. Кроме того, оно должно быть предложено пациентам, инфицированным ВИЧ, которые находились в контакте с пациентами с туберкулезом, вне зависимости от результатов кожного теста и предшествующего лечения туберкулеза.
• Лечение латентного туберкулеза является аналогичным тому, что используется у пациентов без ВИЧ инфекции. Лечение должно начинаться после того, как будет исключено наличие активного туберкулеза на основании данных анамнеза, физикального обследования и рентгенологического исследования грудной клетки. Лечение изониазидом на протяжении шести месяцев уменьшает на 60% (диапазон 35% 76%) вероятность того, что у пациента с ВИЧ и положительным кожным тестом разовьется туберкулез. Лечение путем ежедневного приема или приема два раза в неделю дозы изониазида на протяжении девяти месяцев дает меньшее количество побочных эффектов и отрицательного взаимодействия с другими лекарственными средствами, однако пациенты меньше привержены этому лечению в виду его продолжительности. Лечение ежедневной дозой рифампина на протяжении четырех месяцев имеет более высокую вероятность возникновения побочных действий с другими лекарственными средствами, и поэтому должно использоваться очень аккуратно. Лечение рифампином и пиразинамидом не должно использоваться у пациентов, инфицированных ВИЧ, в виду высокого риска развития поражения печени, оно может использоваться только в том случае, когда потенциальная польза от этого лечения перевешивает риски (высокая вероятность развития туберкулеза и низкая вероятность выполнения рекомендаций при назначении изониазида).
Лечение активного туберкулеза. • терапия включает лечение на протяжении двух месяцев (начальная фаза) рифамицином, изониазидом, пиразинамидом, этамбутолом, за которыми следует вторая четырехмесячная фаза лечения рифамицином и изониазидом. Поскольку у ВИЧ инфицированных пациентов часто наблюдаются периферические нейропатии, всем пациентам, получающим изониазид, следует назначать пиридоксин (25 мг в день). Рекомендованной формой рифамицина является рифабутин, который имеет аналогичную эффективность, но по сравнению с рифампином имеет меньшее количество побочных эффектов при взаимодействии с другими лекарственными средствами, в частности с антиретровирусными препаратами. Рифампин может использоваться в тех условиях, когда отсутствует рифабутин, с соответствующей корректировкой антиретровирусной терапии.
• • Вторая фаза должна включать в себя три или более доз в неделю, если количество СD 4 + Т лимфоцитов менее 100 клеток/мкл или два или более раз в неделю, если количество СD 4 + Т лимфоцитов более 100 клеток/мкл. Пациентам с легочным туберкулезом каждый месяц необходимо проводить исследование мазка мокроты и посев до тех пор, пока два последовательных образца не окажутся отрицательными при посеве. Чрезвычайно важно мониторировать вирусную нагрузку для того, чтобы оценить эффективность антиретровирусной терапии и эволюцию ВИЧ инфекции. В целом рекомендуется шесть месяцев адекватной терапии, включающей рифамицин, включая случаи с легочным туберкулезом и отрицательным мазком мокроты. После завершения двух месяцев терапии, пациенты с положительным посевом и полностью чувствительной Mycobacterium tuberculosis должны перейти на вторую фазу (изониазид и рифамицин) и находится на ней на протяжении 3 4 месяцев после того, как посев стал отрицательным. Если пациент выполняет медицинские назначения и имеет легочный туберкулез, вызванный чувствительным к антибиотику микроорганизмам, лечение необходимо продолжать до того момента, как мокрота станет стерильной, тогда в этом случае провалы в терапии и рецидивы возникают менее чем в 5% случаев. Риск смерти во время лечения выше у пациентов с ВИЧ инфекцией, но уменьшается в случае использования рифамицина. Лечение внелегочного туберкулеза аналогично лечению, рекомендованному у пациентов без ВИЧ инфекции.
Лекарственный препарат: Дозы: Интенсивная фаза Комментарии. Изониази д (300 мг/в день)Рифампин (450 мг/в день, если вес менее 50 кг, или 600 мг/в день, если вес более 50 кг), или рифабутин (300 мг/в день)Пиразинамид (25 мг/ кг в день) Этамбутол (25 мг/кг в день)Пиридоксин (25 мг/ в день)* Лекарственный препарат: Дозы: Фаза поддержания. Изониазид (300 мг/в день) Рифампин (450 мг/в день, если вес менее 50 кг, или 600 мг/в день, если вес более 50 кг), или Рифабутин 300 мг/в день (3 раза в неделю, если СD 4 менее 100 клеток/мкл или 2 раза в неделю, если СD 4 более 100 клеток/мкл) Изониазид (300 мг/в день) Рифампин (450 мг/в день, если вес менее 50 кг, или 600 мг/в день, если вес более 50 кг), или Рифабутин (300 мг/в день) Пиразинамид (25 мг/ кг в день) Пиридоксин (25 мг/ в день)* Изониазид (300 мг/в день) Рифампин (450 мг/в день, если вес менее 50 кг, или 600 мг/в день, если вес более 50 кг), или Рифабутин 300 мг/в день (3 раза в неделю, если СD 4 менее 100 клеток/мкл или 2 раза в неделю, если СD 4 более 100 клеток/мкл) Комментарии Если после завершения 2 х месяцев лечения, из мокроты продолжает высеваться Mycobacterium tuberculosis, необходимо проверить чувствительность микобактерии, если микобактерия чувствительна, то необходимо продолжить вторую фазу на протяжении 3 месяцев или 4 месяцев после того, как был получен последний положительный результат Если частота первичной резистентности к лекарственным препаратам для изониазида менее 4%, в другом случае следует использовать в интенсивной фазе этамбутол
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Туберкулёз и ВИЧ инфекция Выполнили Топоркова О
туберкулёз и вич.ppt