Tuberkulose: die vergessene Erkrankung? Stefan Winkler Klinik für Innere Medizin I Abteilung für Infektionen Medizinische Universität Wien
Tuberkulose-weltweit • 1/3 der Weltbevölkerung latent infiziert • 8 -9 Millionen Erkrankungen/jährlich • 2 Millionen Todesfälle/jährlich WHO: Tuberkulose, HIV, Malaria. . . Armut assoziiert
Tuberkulose, 2004 Notified TB cases (new and relapse) per 100 000 population 0 - 24 25 - 49 50 - 99 100 or more No report >100/100. 000 Quelle: WHO
Tuberkulose-Trends Afrika Fallzahlen (tausend/Jahr) frühere UDSSR WHO Report 2003
TB-Inzidenz/100. 000
Dangerous liaison: HIV - Tuberkulose
HIV - TB TB-Risiko • Progrediente Erkrankung bei primärer Infektion • Reaktivierung einer latenten Infektion • Neuerliche TB nach Reinfektion
HIV - TB Bidirektional und synergistisch • Beschleunigtes Fortschreiten der HIVInfektion bei TB (Replikationsrate und genetische Variabilität der Viren am Ort der TB-Erkrankung erhöht) • Beeinträchtigung der zellulären MTBspezifischen Immunantwort durch HIV
HIV-TB-Koinfektion • In Entwicklungsländern sind 25 -65% aller HIV/AIDS-Patienten auch TB-krank (wichtigste opportunistische Infektion) • 12 Millionen sind HIV-TB-koinfiziert, davon 70% in Afrika, 20% SO-Asien, 4% Karibik u. Lateinamerika • TB ist für 13% aller HIV-assoziierten Todesfälle verantwortlich
TB Inzidenz/100, 000 Europa, 2004 Rate per 100, 000 No data 0 -10 11 -20 21 -50 51+ Andorra Malta Monaco San Marino 51 Euro. TB
Durchschnittliche jährliche Zu/Abnahme der TB-Fälle von 2000 -2004 Norway Greece United Kingdom Ireland Sweden Belgium Netherlands Switzerland Italy Lithuania Portugal Poland Israel France Latvia Estonia Austria Czech Republic Spain Germany Slovenia Hungary Denmark Slovakia Finland -12% -10% -8% -6% -4% -2% 0% 2% 4% 6% 8% 10% % change Euro. TB
TB in Österreich 1069 981 18 13 AGES, Jahresbericht 2005
MDR: multi-drug resistant-TB • • MTB resistent gegen Rifampicin und Isoniazid Wirts-spezifische genetische Faktoren (div. HLA-Assoziationen)? Keim-spezifische Faktoren: W-Beijing. Genotyp assoziiert mit multi-drug resistance HIV per se kein prädisponierender Faktor Inkomplette oder inadequate Behandlung (keine Kombinationstherapie, fehlende Kontrolle der Einnahme, nicht-indizierte INHPräventivgabe, . . . )
MDR: multi-drug resistant-TB • 4 -10 x schlechteres Ansprechen verglichen mit empfindlicher TB • Mindestens 3 wirksame Substanzen unter Observans über ~21 Monate, evtl. Chirurgie, Spezialabteilung! • > 30 Jahre nach Einführung von Rifampicin keine Neu-Entwicklung eines Tuberkulostatikums
ng Ki Sw la nd Po itz er. ( la ex nd cl. S co tla Bo n sn Be d) ia lg & iu H m er z. (F ed C. ) ro at ia Sl ov ak N ia et he rla nd s D en m ar k Fi nl an d Sl ov en ia d te ni U en ay an y m G er ed Sw w or N ria an ia om R el ra Au st Is ia ia ua n th Li La tv a ni to 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Es an st kh za Ka Multi-drug resistance (MDR), neue Fälle, 2004 % MDR Euro. TB
d te ni U & ia ia en ov Sl ay ak ov Sl w or N nd nd s rla he et nl a Fi ar k m en at ia ro C Au ) st ria nd ot la nd er la en ed el ra Is Sw D Sc N l. an ia an y (F ed Be. ) lg iu m itz Sw a ia la nd Po er z. H . ( ex c ng Ki ia sn Bo om R m G er La tv ni to Es ia an 60 ua n th Li st kh za Ka Multi-drug resistance (MDR), Vorbehandlung, 2004 % MDR 50 40 30 20 10 0 Euro. TB
MTB-Resistenzlage in Österreich Jahr INH RMP PZA EMB SM poly- MDR resist 2002 13 (1, 9%) 2 (0, 3%) 6 (0, 9%) 0 9 (1, 3%) 3 (0, 4%) 2 (0, 3%) 2003 17 (2, 8%) 3 (0, 5%) 7 (1, 2%) 1 (0, 2%) 12 (2%) 8 (1, 3%) 12 (2%) 2004 22 (3, 4%) 0 5 (0, 8%) 1 (0, 2%) 15 (2, 3%) 12 (1, 9%) 18 (2, 8%) 2005 26 (4, 1%) 2 (0, 3%) 7 (1, 1%) 0 11 (1, 7%) 19 (3, 1%) 13 (2%) AGES, Jahresbericht 2005
20. September 2006 Südafrika: Hochgefährliche Tuberkulose Variante breitet sich weiter aus!
XDR: MDR: multi drug resistant extensively. MTB drug-resistant MTB!
XDR: extensively drug-resistant MTB • Resistent gegenüber mindestens 3 Klassen von „second line“ Tuberkulostatika • Praktisch unbehandelbar • 52 von 53 XDR-Erkrankten verstarben im Durchschnitt innerhalb von 25 Tagen bei einem Ausbruch in Südafrika (alle HIV-positiv) MMWR 2006; 55: 301 -305
XDR: extensively drug-resistant MTB • 4% der MDR-Isolate in den USA, 19% in Litauen, und 15% in Süd Korea sind XDR • Resistenzzunahme auch gegenüber Quinolonen durch deren weitverbreiteten Gebrauch bei Atemwegsinfektionen MMWR 2006; 55: 301 -305
kavernöse TB mit Anschluß an das Bronchialsystem Übertragung Lunge Kaverne M. tuberculosis TB-Läsion 90 -95% aller Infizierten Hämatogene Verbreitung: Nachweis mit in situ PCR 5 -10% aller Infizierten Reaktivierung der TB: z. B. durch Immunsuppression, HIV, anti-TNF- , . . Progression zur kavernösen TB
Inzidenz granulomatöser Entzündungen bei TNF-Blockade • Infliximab (Remicade®): ~ 239/100. 000 • Etanercept (Enbrel®): ~ 74/100. 000 • Adalimumab (Humira®): noch keine Daten (Wallis RS, et al. Clin Infect Dis 2004; 38: 1261 -1265)
Infliximab (Remicade) • 5 -10 fach höheres TB-Risiko (USA-Daten) • TB meist innerhalb von 3 Monaten nach Therapiebeginn, atypische Präsentation (> 50% extrapulmonal)
TNF-Neutralisation
Immundiagnose der (latenten) Tuberkulose • Mendel-Mantoux (DTH-Reaktion) • Vollblutstimulation mit PPD und/oder M. tuberculosisspezifischen Antigenen wie early secretion antigenic target (ESAT)-6, culture filtrate protein (CFP)-10 mit anschließender Bestimmung von Interferon- mit ELISA (Quantiferon®-TB Gold) • Quantifizierung von Interferon- produzierenden T Zellen mit ELISPOT (T-Spot-TB®) od. Zytometrie
Danke für Ihre Aufmerksamkeit!
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