Туберкулезный плеврит Эпидемиология Классификация Клиника

Туберкулезный плеврит • • • Эпидемиология Классификация Клиника Диагностика Дифференциальная диагностика

Туберкулезный плеврит (Википедия)

Туберкулезный плеврит (социальные сети)

Туберкулезный плеврит (результаты наблюдений) • Patiala (1954, Финляндия) – период наблюдения 1939 -1945 гг. – длительность наблюдения 7 лет – 2816 военнослужащих армии Финляндии с плевральным выпотом – у 43% в отдаленном периоде был диагностирован ТБ • Roper, Waring (1955, США) – – – период наблюдения 1940 -1944 гг. 141 военнослужащий с плевральным выпотом Проба Манту(+) у большинства выпот рассосался через 2 -4 мес. У 92 больных (65%) в дальнейшем развился ТБ

Туберкулезный плеврит

Туберкулезный плеврит (социальные сети)

Туберкулезный плеврит Клиническая форма туберкулеза (первичного или вторичного), характеризующаяся специфическим воспалением листков плевры, приводящим, как правило, к образованию экссудата в плевральной полости Удельный вес среди плевральных экссудатов в молодом возрасте – более 80% Частота гиподиагностики туберкулезного плеврита – 30 -40% !!!

Клиническая структура больных с впервые выявленным туберкулезом Российский НИИ фтизиопульмонологии МЗ РФ, 1997 (Гавриленко В. С. , Хрулева Т. С. )

Плевральный выпот (этиология(%), США) В. А. Соколов, Плевриты (1998)

Экссудативный плеврит (этиология(%)) С. П. Слугин Пробл. тубер. , 1990, № 3, с. 48 -51

Плевральный выпот (механизмы) • увеличение сосудистой проницаемости листка плевры • увеличение давления в легочных капиллярах • снижение отрицательного внутриплеврального давления • снижение онкотического давления крови • затруднения лимфатического оттока

Причины транссудата • Частые – лево-желудочковая недостаточность – цирроз печени – гипоальбуминемия • Менее частые – – гипотиреоз (микседема) нефротический синдром митральный стеноз ТЭЛА • Редкие – констриктивный перикардит – юриноторакс – сдавление v. cava superior – гиперстимуляция яичников – синдром Мейгса (доброкач. о. яичника)

Причины экссудата Частые Менее частые • • • парапневмонический плеврит • Редкие • • • синдром «желтых ногтей» • (лимфостаз) • • лекарственный • опухолевой природы • грибковая инфекция инфарктное легкое ревматоидный полиартрит аутоиммунные заболевания асбестоз панкреатит синдром Дресслера (пост. ИМ) Синдром Мейгса (доброкач. опухоль яичников, фибромиома)

Синдром Дресслера (постинфарктный синдром) • 3 -4% всех больных ИМ, до 30% всех больных после АКШ и др. операций на сердце • ППП = Плеврит + Перикардит +Пневмонит • Сроки через 2 -3 нед. после острой фазы ИМ • Клиника: боли в гр. клетке, лихорадка, ППП • Инфильтраты в легких у 30% больных с синдромом Дресслера • В 2/3 случаев – выпот двусторонний • Выпот: экссудат, нейтрофильный (у 30% кровянистый) • Лечение: НПВС (аспирин 600 мг/сут. ), ГК (30 -40 мг/сут. , 1 мес. ) Р. У. Лайт. Болезни плевры, 1986

Туберкулезный плеврит (клиника) • Начало заболевания – острое – подострое (сухой фибринозный, гипертермия с началом экссудации) • Симптомы, присущие плевриту – кашель (70 -94%) – лихорадка (70 -100%) – боль в грудной клетке (78 -82%) – одышка Присущие ТВ вообще – ночная потливость – слабость – потеря веса • - инкубационный период в среднем 60 дней

Туберкулезный плеврит (клиника) • Характер боли – локальная (определяет локализацию плеврита) – усиливается при пальпации – усиливается при кашле – меняется при изменении положения тела – уменьшается в положении лежа на больной стороне – симптом Мюсси (вовлечение n. phrenicus) – симптом Воробьева –Поттенджера (плексит, болезненность и напряжение мышц плечевого пояса)

Туберкулезный плеврит (классификация) • Патогенетическая – Аллергический (60%) – Перифокальный (30%) – Туберкулез плевры

Туберкулезный плеврит (перифокальный) Диагноз: ТВГУ, осложненный перифокальным плевритом

Туберкулезный плеврит (перифокальный) Диагноз: инфильтративный туб. С 6 пр. л. , осложненный перифокальным плевритом (осумкованный)

Туберкулезный плеврит (классификация) • Характер экссудата – сухой (фибринозный), выпотной (экссудативный) – фибринозный, серозный, гнойный (эмпиема), геморрагический (чаще опухолевый) • Локализация – костальный, диафрагмальный, междолевой, верхушечный, медиастинальный • Характер осумкования – осумкованный, свободный

Туберкулезный плеврит (диагностика) • • Физикальное исследование Ro-диагностика (латерограмма), РКТ УЗИ (до 200 мл) Исследование экссудата (торакоцентез) – цитологическое – биохимическое – микробиологическое • • • Биопсия плевры (игла Абрамса) Видео-торакоскопия с биопсией (Золотой стандарт) Исследование крови Проба Манту ФВД

Туберкулезный плеврит (обследование) • Физикальное обследование – шум трения плевры (ранняя диагностика плеврита) – ослабление дыхания (полное отсутствие дыхательных шумов) – болезненность при пальпации – усиление голосового дрожания – притупление перкуторного звука (объем более 1 л. ) – уменьшение экскурсии легкого – при объеме экссудата >4 л – смещение средостения

Туберкулезный плеврит (фазы накопления экссудата) Фаза Локализация Объем экссудата Диафрагмальная Задний синус до 200 мл (косвенные признаки, латерограмма, УЗИ) Костодиафрагмальная Наружный синус До 2 -го м/р 0. 2 – 4, 0 л. Тотальная Вся плевральная полость Выше 2 -го м/р более 4 л. Рентгенол. проявления

Туберкулезный плеврит (обследование) • Рентгенография – 90 -95% - односторонний выпот – объем экссудата до 200 мл (диафрагмальная фаза выпота, задний синус) • в ортопозиции не выявляется (над куполом диафрагмы, задний синус) • латерограмма – горизонтальный уровень жидкости • косвенные признаки – уплощение, высокое стояние и/или деформация купола диафрагмы Косто-диафрагм. плеврит Базальный (диафрагм. )

Туберкулезный плеврит (обследование) • Рентгенография – объем экссудата более 500 -700 мл • ограниченное (до 4 л), относительно гомогенное затемнение в проекции косто-диафрагмального синуса (наружный синус, до уровня 2 -го м/р) • косо-восходящий уровень с нечеткими контурами • тотальное затемнение (4 -7 л. ) затемнение (выше 2 м/р) • смещение средостения в здоровую сторону (массивный плеврит) Субтотальный плеврит (симптом окна) Косто-диафрагм. до 2 м/е Массивный плеврит

Туберкулезный плеврит (диагностика) • Исследование экссудата – соломенно-желтый, прозрачный – плотность >1018 (транссудат <1015) – Лимфоциты • 100 -5000 клеток/мл • >90% у 2/3 больных (в первые дни м. б. нейтрофильным, далее – лимфоцитарным) – Мезотелиальные клетки – менее 5% – Белок >50 г/л (более 50% от концентрации в сыворотке) (транссудат < 20 г/л) – – – Глюкоза более 60 mg/dl (немного ниже, чем в сыворотке) ЛДГ более 200 Ед / дл Микроскопия – 0 -1% МБТ(+) Посев экссудата – 20% МБТ(+) PCR чувствительность (20 -80%), специфичность (80 -100%) АДА (аденозин-дезаминаза) более 30 -50 Ед/л чувствительность (80 -100%), специфичность (80 -100%)

Туберкулезный плеврит (диагностика) • Биопсия плевры (закрытая чрезкожная) (информативна в 1 й-2 й мес. при наличии ТБ бугорков) – 4 образца: • 3 образца – гистология • 1 образец – посев на МБТ – туберкулезная гранулема – чувствительность – 70 -80% (при 3 -х кратной биопсии) – специфичность – 100% игла типа Абрамс

Туберкулезный плеврит (диагностическая ценность)

Туберкулезный плеврит (лечение) • Химиотерапия (2 HRZE+4 HR) • Торакоцентез • Системные ГК (20 -40 мг 1 мес. ) – резорбция выпота в течение 1 -2 нед.

Б-я Н. , 1977 г/р. Туберкулезный плеврит 8 августа (2 мес. назад) ночью возник приступ одышки и резкая боль в спине. Вызвали скорую помощью. После инъекции одышка прошла. Боль в грудной клетке держалась 1 нед. , несколько дней держалась t=37, 4°С. В течение 1 -1, 5 мес. до приступа боли отмечалась слабость, утомляемость. Обратилась к врачу, сделали УЗИ органов брюшной полости – выявлена киста яичника. Через 2 нед. – поднялась t=39, 5°С, тошнота, рвота. По скорой помощи госпитализирована в Г. б. № 6 с диагнозом острый аппендицит – острый гастродуоденит. С t=37, 7°С выписалась на работу. Через 1 нед. вновь поднялась температура. Госпитализирована в Г. Б. № 18. На Ro нашли жидкость, которую откачали. Жидкость – желто-зеленого цвета (300 мл). Диагноз – плеврит неясной этиологии. Лечение антибиотиками в/в 1 раз в день 7 дней. Несмотря на лечение жидкость продолжала накапливаться. Направлена в РПТД.

31. 08 2 -я госпит. в больницу 10. 09. 08 09. 10. 08 До АНТИБ 1 мес. ХТ в РПТД 16. 09. 08 До ХТ

6. 10. 2008 9: 38: 30 Фамилия : Имя Отчество : Год рождения : Диагноз : 1/1 Н. Г. И 14. 12. 1977 Туб. плеврит Рост : 168 cm Вес : 57 kg Пол : male 2 мес Долж До %долж ------------------------R tot. . . [k. Pa*s/l]. 300. 237 79. 0 R eff. . . [k. Pa*s/l]. 300. 227 75. 6 R IN. . . [k. Pa*s/l]. 220 R EX. . . [k. Pa*s/l]. 225 SR tot. . . [k. Pa*s]. 933. 777 83. 2 ITGV. . . . [l] 3. 11 2. 94 94. 6 ОО. . . . . [l] 1. 63 1. 87 114 ОЕЛ. . . . . [l] 6. 34 4. 78 75. 3 ОО % ОЕЛ. . . [%] 25. 7 39. 1 152 ------------------------ЖЕЛmax. . . . [l] 4. 76 2. 91 61. 1 FVC. . . . . [l] 4. 56 2. 91 63. 8 ОФВ 1. . . . [l] 3. 86 2. 56 66. 3 ОФВ 1 % ЖЕЛmax. . . . [%] 81. 8 88. 0 108 ПОС. . . . [l/s] 9. 18 7. 32 79. 7 МОС 25. . . [l/s] 7. 83 7. 20 91. 9 МОС 50. . . [l/s] 5. 09 3. 85 75. 7 МОС 75. . . [l/s] 2. 26 1. 74 76. 7 СОС 75/25. . [l/s] 4. 67 3. 64 78. 0 ------------------------

31. 10. 2008 РКПД Фамилия Имя Отчество Год рождения Диагноз г. Казань, ул. П. Лумумбы, 20 Функциональная диагностика : Н. Рост : 168 cm : Г. И. Вес : 57 kg : 14. 12. 1977 Пол : male : Туб. плеврит Анамнез : 2 Мес Долж До %долж После %долж D%2/1 ----------------------------------R tot. . . [k. Pa*s/l]. 300. 237 79. 0. 279 93. 0 17. 7 R eff. . . [k. Pa*s/l]. 300. 227 75. 6. 263 87. 6 16. 0 R IN. . . [k. Pa*s/l]. 220. 258 17. 2 R EX. . . [k. Pa*s/l]. 225. 276 22. 4 SR tot. . . [k. Pa*s]. 933. 777 83. 2. 838 89. 8 7. 91 ITGV. . . . [l] 3. 11 2. 94 94. 6 2. 49 80. 0 -15 ОО. . . . . [l] 1. 63 1. 87 114 1. 83 112 -2. 1 ОЕЛ. . . . . [l] 6. 34 4. 78 75. 3 5. 55 87. 4 16. 1 ОО % ОЕЛ. . . [%] 25. 7 39. 1 152 33. 0 128 -16 ----------------------------------ЖЕЛmax. . . . [l] 4. 76 2. 91 61. 1 3. 72 78. 1 27. 8 FVC. . . . . [l] 4. 56 2. 91 63. 8 3. 66 80. 3 25. 7 ОФВ 1. . . . [l] 3. 86 2. 56 66. 3 3. 24 83. 9 26. 6 ОФВ 1 % ЖЕЛmax. . . . [%] 81. 8 88. 0 108 87. 1 107 -. 98 ПОС. . . . [l/s] 9. 18 7. 32 79. 7 8. 22 89. 6 12. 4 МОС 25. . . [l/s] 7. 83 7. 20 91. 9 8. 20 105 13. 9 МОС 50. . . [l/s] 5. 09 3. 85 75. 7 4. 38 86. 1 13. 8 МОС 75. . . [l/s] 2. 26 1. 74 76. 7 1. 71 75. 6 -1. 5 СОС 75/25. . [l/s] 4. 67 3. 64 78. 0 3. 92 83. 9 7. 65 ----------------------------------До и после 1 мес. Химиотерапии Time 9: 22 12: 05 Date 6. 10 31. 10

Внешний вид экссудата • • • Гнилостный запах (анаэробная эмпиема) Частицы пищи (разрыв пищевода) В виде желчи (свищ билиарной системы) В виде молока (хилоторакс) Соус из анчоусов (абсцесс амебной природы)

Причины транссудата и экссудата (механизмы)

Д/д транссудата и экссудата (критерии Лайта) Если содержание белка в выпота в пределах 25, 0 -35, 0 г/л, то для д/д транссудата и экссудата используют критерии Лайта

Плевральный выпот http: //radiopaedia. org

Эмпиема плевры http: //radiopaedia. org

Плевральные сращения (Pleural plaques) http: //radiopaedia. org