ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЕРИКАРДИТ. Выполнил: студент 5 курса 1 Б группы Майер М. В.
Туберкулезный перикардит - воспаление оболочек сердца, вызванное туберкулезной инфекцией.
С января 1997 по август 2001 г. в НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова были обследованы 3224 пациента, из них с туберкулезом органов дыхания - 1896 человек (58, 8%). Патология перикарда при комплексном обследовании выявлена у 240 (7, 4% общего количества больных), из них у 108 был диагностирован туберкулезный перикардит (45%). С 1997 г. у больных туберкулезом легких отмечена тенденция увеличения количества перикардитов: 1997 г. - 4, 9%, 1998 г. - 6, 4; 1999 г. - 7, 2000 г. - 8, 2%. Перикардит туберкулезной этиологии наблюдался при первичном туберкулезе в 20 (18, 5%) и при вторичных его формах - в 88 (81, 5%) случаях. При первичном туберкулезе течение перикардита имело острый характер: в 85% (15 случаев) - сухой и в 15% (5 случаев) - экссудативный перикардит. При вторичных формах туберкулеза клиническое течение перикардита имело хронический характер: в 90, 9% (80 случаев) - экссудативный и 9, 1% (8 случаях) - констриктивный перикардит.
Патогенез туберкулезного перикардита Поражение перикарда развивается путем ретроградного распространения M. tuberculosis, лимфогенным путем из перитрахеальных, перибронхиальных или медиастинальных лимфатических узлов или гематогенным путем из первичного туберкулезного очага. Выделяют четыре патогенетические стадии развития туберкулезного перикардита: I - фибринозную экссудацию с начальным полиморфноядерным лейкоцитозом, относительно большим количеством микобактерий и начальным формированием гранулем еще с недостаточной организацией макрофагов и Т-клеток; II - серозно-геморрагический выпот с преобладанием в нем лимфоцитов, моноцитов и пенистых клеток; III – абсорбцию выпота с образованием гранулематозного некроза и утолщение перикарда за счет фибрина, коллагена и в конечном итоге фиброза; IV - констрикцию перикардиальной полости за счет фиброзирования висцерального и париетального перикарда. На этой стадии происходит нарушение диастолического наполнения и возникают классические симптомы констриктивного перикардита.
Туберкулез может вызывать любую известную форму перикардита. Клиническая симптоматология зависит от течения перикардита (острое, хроническое), количества и характера жидкости в перикардиальной сорочке, осложнений перикардита и главным образом от характера основного туберкулезного процесса. Перикардит может быть первым клиническим проявлением туберкулеза и протекать на фоне туберкулезного поражения других органов. В первом случае перикардит характеризуется определенным комплексом симптомов, во втором маскируется основным туберкулезным заболеванием.
Туберкулезный перикардит клинически представлен в виде: - экссудативного перикардита; - констриктивного перикардита; - экссудативно-констриктивного перикардита.
Сухой перикардит - самая распространённая форма. Сухой перикардит может быть ограниченным или распространённым. Симптомы туберкулезного перикардита этой формы следующие: тупые, давящие боли в области сердца; как правило, без иррадиации. Расстройства кровообращения наблюдают редко. Возможно снижение артериального давления.
Экссудативный перикардит наиболее часто наблюдают при первичном туберкулёзе наряду с другими параспецифическими реакциями. Болевые ощущения возникают преимущественно в начальных стадиях заболевания и с накоплением жидкости исчезают. Когда же количество жидкости становится значительным (более 500 мл), боли возникают вновь, носят тупой и давящий характер. Иррадиацию болей отмечают редко, однако иногда они могут иррадиировать в межлопаточную область или в угол левой лопатки. Второй по частоте жалобой является одышка, сначала возникающая исподволь, только при физической нагрузке, а затем и в покое.
Хронический туберкулёзный перикардит чаще наблюдают у лиц 30 -50 лет и старше. Обычно ему предшествует экссудативно-фибринозный (экссудативноадгезивный) перикардит. В первые дни от начала воспалительного процесса на обоих листках перикарда откладывается фибрин в виде нитей, плавающих в экссудате ( «волосатое сердце» ). С увеличением концентрации фибрина экссудат становится желеобразным, что в свою очередь затрудняет диастолическое расслабление миокарда и уменьшает объём выброса (минутный объём и т. д. ). Вместе с тем отложения фибрина затрудняют резорбцию экссудата, процесс может затянуться на многие месяцы. При хроническом течении туберкулёзного перикардита практически никогда не возникает тампонады сердца. Симптомы туберкулезного перикардита этой формы менее выражены и проявляются в основном умеренными болевыми ощущениями за грудиной, чаще не связанными с физической нагрузкой. Одышку наблюдают редко и отмечают её появление только при физической нагрузке. У этой группы больных часто выслушивают шум трения перикарда(!) .
Диагностика При объективном осмотре больного может отмечаться цианоз, набухание шейных вен, отёки нижних конечностей, увеличение размеров печени, асцит. Также тахикардия, отсутствие или смещение верхушечного толчка и перкуторное расширение границ сердца. Аускультативно может наблюдаться приглушение тонов сердца, или шум трения перикарда, при сухом перикардите. Скрининговый метод ЭКГ позволяет выявить подъем сегмента ST. Основным диагностическим методом является эхокардиография миокарда с доплерографией сосудов. Данный метод позволяет оценить объем жидкости в полости перикарда и выраженность угнетения сократительной способности сердца.
Лечение туберкулезного перикардита Профилактика осложнений туберкулёзного перикардита включает в первую очередь раннюю диагностику этой патологии при туберкулёзе внутригрудных лимфатических узлов. Самым информативным методом выявления считают эхокардиографическое исследование. Для профилактики формирования сращений, констриктивного синдрома и «панцирного сердца» на ранних этапах лечение туберкулезного перикардита требует применения не только глюкокортикоидов, но и ингибиторов протеаз [апротинин (контрикал) и его аналоги], а также препаратов, сдерживающих синтез коллагена (пеницилламин (купренил)].
Удаление экссудата производят при угрозе тампонады сердца или при значительном сдавлении полых вен с развитием вторичных осложнений. !!!!
Скачать презентацию ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЕРИКАРДИТ Выполнил студент 5 курса 1 Б
тб перикардит.pptx