ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГИТ преимущественно вторичное туберкулезное поражение оболочек (мягкой, паутинной и твердой), возникающее у больных с различными, чаще активными и распространенными формами туберкулеза. 1893 г - ЛИХТГЕЙМ
УСЛОВИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ • • • туберкулезного менингита Я. Л. Раппопорт 1936 г • Наличие общей сенсибилизации организма неспецифического характера; • Наличие местной сенсибилизации; • Наличие туберкулезной бациллемии.
Факторы риска развития заболевания • Возраст (ранний детский и старше 60 лет); • Сезонность (весной и осенью возникает смена фаз аллергического процесса и реактивности организма); • • Интеркурентные и ранее перенесенные инфекции (корь, коклюш, ветряная оспа, скарлатина, грипп); • Интоксикация (алкогольная и профессиональная); • Черепно-мозговая травма (снижение реактивности мозговой ткани);
Формы туберкулезного менингита • Базилярный туберкулезный менингит – доброкачественная форма; воспаление в оболочках основания мозга; выражен менингиальный синдром, поражаются черепно-мозговые нервы; Цереброспинальная жидкость – белок до 0, 5 -0, 6 г/л; плеоцитоз 100 -150 клеток в 1 мкл лимфоцитарного характера; глюкоза и хлориды несколько снижены, либо в норме. Течение болезни гладкое, исход чаще благоприятный. Лечение 10— 12 месяцев. • Туберкулезный менингоэнцефалит – наиболее тяжелая форма; Воспаление в оболочках основания мозга, распространяется на его вещество и сосуды. Цереброспинальная жидкость: белок – 1, 5 -2 г/л >, плеоцитоз 500 -700 клеток в 1 мкл и более лимфоцитарно-нейтрофильного характера, содержание глюкозы и хлоридов значительно снижено; МБТ (+) в 25 -30%. Лечение 12 -14 месяцев; Летальность 30 -35%. • Цереброспинальный лептопахименингит – редко, лишь у 5 -10%. Воспаление продуктивного характера на оболочках основания мозга и на оболочках продолговатого и спинного мозга, корешковые отрезки чувствительных спинномозговых нервов. Содержание белка 3 -330 г/л; плеоцитоз 1000 -15000 клеток в 1 мкл и более. Ксантохромная окраска ЦЖ Лечение 12 -15 мес. •
Классификация ТМ • По характеру течения: • Острый, подострый, хронический и рецидивирующий; • По развитию заболевания выделяют три периода: • • • Продромальный, Период раздражения, Период параличей и парезов
Симптомы Брудзинского • Верхний –сгибание ног в коленных суставах в ответ на попытку привести голову к груди; • Нижний –при попытке разогнуть ногу в коленном суставе, вторая нога сгибается в колене и приводится к животу; • Щечный – при надавливании на щеку у больного поднимаются плечи и сгибаются предплечья; • Скуловой –При постукивании по скуловой кости – сгибание ног в коленных суставах; • Лобковый – сгибание ног в коленных суставах при надавливании на лонное сочленение;
• Симптом Кернига – невозможность разогнуть ногу в коленном суставе, предварительно согнутую под прямым углом в тазобедренном суставе; • СИМПТОМ Лессажа (для раннего возраста) – поднятый за подмышки ребенок подтягивает ноги к животу и сохраняет такое положение; • Симптом «ТРЕНОЖНИКА» - своеобразная поза, при которой ребенок сидит, опираясь на руки сзади ягодиц;
Повреждения черепно-мозговых нервов 3 и 6 пары – глазодвигательный и отводящий нервы ( птоз, сужение или расширение зрачков, расходящееся косоглазие; Изменения глазного дна в виде застойных сосков, далее –невритов зрительных нервов, вплоть до полной слепоты) 7 пара – лицевой нерв – (лицо больного ассиметрично, на стороне поражения сглаживается носогубная складка, опускается угол рта и расширяется глазная щель; 8 пара – (ощущение шума, а чаще в снижении слуха; редко, но наступает полная глухота); При поражении МОЗЖЕЧКА и ПРОДОЛГОВАТОГО МОЗГА: 9, 10, 12 пары – языкоглоточный, блуждающий и подьязычный (затруднение глотания или поперхивание при еде, афоничная или дизартричная речь, икота, расстройство ритма дыхания и пульса).
Методы диагностики • • Исследование спинно-мозговой жидкости (выраженный цитоз, увеличение содержания белка, снижение уровня глюкозы, хлоридов); Обнаружение в СМЖ микобактерий туберкулеза; ДНК МБТ (ПЦР); микобактериальных антигенов (ИФА); противотуберкулезных антител; • МСКТ ангиография – состояние вещества мозга, его оболочек, субарахноидального пространства, локализацию, величину и плотность очаговых изменений, выраженность и локализацию отека мозга и субарахноидального пространства; • Магнитно-резонанстная томография головного мозга (показания те же)
Характеристика церебро-спинальной жидкости • Ликворное давление повышено (300 -400 мм в. ст. ); • Лимфоцитарный характер (100 -150 клеток в 1 мкл); • Белок от 1, 0 до 5, 0 г/л при норме 0, 2 -0, 4 г/л; • Глюкоза – 1, 5 -2, 0 ммоль/л при норме 2, 8 -3, 9 ммоль/л • Хлориды 80 – 100 ммоль/л при норме 120 -130 ммоль/л
Обоснование диагноза • Анамнез. Сведения о контакте с больным туберкулезом; резистограмма. • Динамика туберкулиновых проб, сроки вакцинации, ревакцинации БЦЖ, эффективность прививки. • Клиническая характеристика заболевания; • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки; • Исследование глазного дна; • Люмбальная пункция и характер изменения ликвора; • Бактериологическое исследование цереброспинальной жидкости;
Дифференциальная диагностика туберкулезного менингита • Менингизм – при различных острых заболеваниях (пневмония, грипп, дизентерия, б-нь Боткина и т. д. ). Отек мозговых оболочек без воспаления. ЦЖ под давлением, но состав ее не меняется. • Серозный менингит – серозное воспаление мягких мозговых оболочек головного мозга. Вирусное происхождение (острый серозный лимфоцитарный м -т, энтеровирусы, аденовирусы, эпидемический паротит, клещевой энцефалит, полиомиелит и т. д. ) • • Острое начало и течение; Повышение температуры до высоких цифр с первых дней; Выраженность менингиального синдрома с первых дней; Нарушение состояния в острый период и быстрое восстановление; В Ц. Ж. - Лимфоцитарный цитоз, умеренное повышение белка, сахар и хлориды в норме. Пленка выпадает редко. Очаговая симптоматика быстро регрессирует. Обострений и рецидивов не бывает. Учитывается эпиданамнез.
продолжение • Гнойный менингит – Гнойное воспаление мозговых оболочек вызывается менингококками, пневмококками, стрептококками, смешанной флорой. • Путь проникновения – гематогенный, контактный. • Поражаются – паутинная, мягкая мозговые оболочки и вещество мозга. • • • При дифференциальной диагностике : острое, иногда молниеносное начало; отсутствие поражения черепно-мозговых нервов; наличие герпетических высыпаний на слизистых оболочках; гнойный характер ЦЖ – высокий нейтрофильный плеоцитоз, увеличенное содержание белка до 0, 6 -4, 0 -6, 0; сахар в норме.
Лечение туберкулезного менингита Ликвидация воспаления мозговых оболочек, как осложнения, угрожающего жизни больного и излечение основного туберкулезного процесса без остаточных изменений; Лечение должно быть: Длительным (не менее года); Комплексным (противотуберкулезная терапия, патогенетическая, общеукрепляющая, симптоматическая терапия и санаторно-диетические мероприятия) Непрерывным (специализированный стационар, санаторий, диспансер)
Режим 1 Интенсивная фаза • изониазид ( 15 -20 мг/кг в 2 приема) в/венно капельно или в/мыш. • Фтивазид (метазид) 30 -40 мг/кг в сутки взрослым и 50 -60 мг/кг детям; • Стрептомицин 15 -20 мг/кг в сутки детям и по 1 г в сутки взрослым (при отсутствии противопоказаний –плохая переносимость, высокая устойчивость МБТ к препарату, снижение слуха, нарушение выделительной функции почек, стенокардия); возможна замена на канамицин в той же дозе. • Этамбутол - 20 -25 мг/кг (противопоказания –неврит зрительного нерва, снижение остроты зрения, воспалительные заболевания глаз); • Рифампицин - 8 -10 мг/кг не более 0, 45 в сутки и по 600 мг у взрослых в один прием; возможно в/венное введение либо в свечах; (противопоказания –гепатит, нарушение функции почек) • При плохой переносимости – ПАСК, этионамид, протионамид.
продолжение • Кортикостероидные гормоны – преднизолон 0, 5 мг/кг в сутки детям и 25 -30 мг в сутки взрослым в два приема в течение 4 -х – 8 недель с постепенным снижением суточной дозы. • Борьба с гидроцефалией: • Маннитол, лазикс, фуросемид, диакарб, гипотиазид; • Разгрузочные люмбальные пункции; • Витаминотерапия (В 1, В 6, С, глутаминовая к-та) • • • При легком течении – 10 месяцев; При среднетяжелом – 12 месяцев; При тяжелом – 14 – 16 месяцев и более.
ОСЛОЖНЕНИЯ • Рецидивирующий характер течения (при активном внутригрудном туберкулезе); • Гидроцефалия ( головная боль, нарушение интеллекта); • Внутричерепная гипертензия (изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде глухости тонов, расширения границ сердца, систолический шум); • Эпилепсия; • Эндокринно-вегетативные нарушения (ожирения, раннее половое созревание, гипертрихоз); • Спинальный арахноидит (через 4 -8 лет появление болей в поясничной области, ограничение подвижности позвоночника в поясничном отделе)
Скачать презентацию ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГИТ преимущественно вторичное туберкулезное поражение оболочек мягкой
TUBERKULEZNYJ_MENINGIT.ppt